Гипотрофия

gipotrofiya

Гипотрофия представляет собой хроническое расстройство питания с отставанием массы тела по отношению к длине. Заболевание характеризуется задержкой физического и нервно-психического развития, снижением иммунитета.

Этиология. Различают гипотрофию врожденную и приобретенную. Врожденная гипотрофия связана с воздействием на плод неблагоприятных факторов. Приобретенная гипотрофия возникает после рождения под влиянием разнообразных экзо- и эндогенных причин.

Экзогенные причины включают: 1) алиментарные нарушении (несбалансированное питание, пища, не соответствующая возрасту ребенка, недокорм и др.); 2) инфекционные прикорм (острые и хронические заболевания, в первую очередь органов пищеварения); 3) дефекты ухода и окружающей внешней среды (недостаточное внимание и отрицательное эмоциональное воздействие на ребенка, нарушение режима дня и гигиенических правил ухода, гиподинамия); 4) воздействие ряда токсических веществ (лекарственные отравления, гипервитаминозы).

Эндогенными причинами развития заболевания являются врожденные пороки развития (расщелина тубы и твердого неба, атрезня пищевода, пилоростепоз, стеноз кишечника, пороки сердца), некоторые наследственные, эндокринные, иммунодефицитные заболевания, поражения ЦНС.

Патогенез. Под влиянием различных этиологических факторов происходит нарушение ферментативной деятельности пищеварительных желез, подавляется секреция желудочно-кишечного тракта. Нарушаются процессы ферментативного расщепления и всасывания пищевых веществ в кишечнике. Развивается дисбактериоз, снижается синтез витаминов. Нарушается возбудимость коры головного мозга и подкорковых центров, в частности, их регуляторные механизмы, что приводит к угнетению и истощению внутренних органов. Для поддержания процессов жизнедеятельности организм использует запасы жира и гликогена из депо (подкожной клетчатки, мышц, внутренних органов), затем начинается распад клеток паренхиматозных органов. В процессе распада образуются промежуточные токсические вещества, которые еще больше ухудшают обменные процессы. Разрушается система иммунологической защиты. На этом фоне легко присоединяется инфекция и активизируются ее эндогенные очаги с развитием септического и токсического состояния.

Клиническая картина. Различают 3 степени гипотрофии. Гипотрофия I степени выявляется только при внимательном осмотре. Общее состояние ребенка удовлетворительное. Аппетит снижен умеренно. Дети беспокойны, отличаются повышенной возбудимостью, неустойчивым эмоциональным тонусом. Кожные покровы бледные. Тургор тканей снижен. Подкожный жировой слой истончен на животе, но сохранен на лице и конечностях. Дефицит массы тела составляет 10 20% но сравнению с нормой. Рост соответствует возрасту.

Гипотрофия II степени сопровождается снижением эмоционального тонуса. Ребенок теряет жизнерадостность, становится вялым и апатичным, плохо спит, задерживается развитие психомоторных функций и речи, отчетливо нарушается аппетит При насильственном кормлении возникает рвота. Кожные покровы бледные, сухие. Эластичность кожи и тургор тканей снижены, кожа легко собирается в складки, выражена мышечная гипотония. Подкожно-жировой слой сохранен на лице, отчетливо истончен на животе, туловище и конечностях. Дефицит массы тела составляет 21- 30%. Рост уменьшен на 2- 4 см. Колебания температуры тела могут достигать 1°С и более. Снижается иммунитет, что приводит к возникновению инфекционных и гнойных заболеваний (отит, пневмония, пиелонефрит), протекающих вяло и торпидно.

Происходит изменение характера стула. Он становится неустойчивым. При количественном недоедании стул скудный, сухой, обесцвеченный, имеет неприятный гнилостный запах (голодный стул). В результате избыточного вскармливания коровьим и козьим молоком кал приобретает мыльно-известковый вид и бурый цвет, становится сухим в виде шариков, мелко крошится и рассыпается, имеет гнилостный характер (“овечий” стул). При преобладании в пищевом рационе манной каши киселя печенья наблюдается пенистый, кашицеобразный или жидкий стул, содержащий слизь и непереваренные зерна крахмала.

Гипотрофия III степени (атрофия) характеризуется значительными нарушениями общего состояния. Ребенок безучастен к окружающему, плаксив, раздражителен. Отмечается резкая задержка развития, утрата приобретенных навыков и умений, анорексия Кожа сухая, бледно-серого цвета, свисает складками па ягодицах и бедрах. Подкожная жировая клетчатка отсутствует на лице, туловище и конечностях. Из-за резкого истощения лицо принимает старческий морщинистый вид. По внешнему виду ребенок напоминает скелет, обтянутый кожей. Ткани полностью утрачивают тургор. Развивается атрофия мышц и гипертонус сгибателей. Дефицит массы тела составляет более 30%. Длина тела отстает от возрастной нормы на 5- 6 см и более. Выражены признаки полигиповитаминоза и обезвоживания (западает большой родничек, высыхают слизистые оболочки полости рта, конъюнктива и роговица, уменьшается количество мочи и кала, наступает сгущение крови). Температура тела снижена дети склонны к переохлаждению. Стул неустойчивый. Иммунитет резко снижен, воспалительные заболевания протекают латентно, без повышения температуры и часто дают осложнении.

При врожденной гипотрофии отмечаются различные нарушения функции ЦНС. Ребенок рождается с низкими показателями физического развития. Отставание массы тела от роста у новорожденных определяется по оценочным таблицам с учетом гестационного возраста или по весоростовому показателю, который рассчитывается по формуле: масса тела (г): длину тела (см) х 100%. У пормотрофика весоростовой показатель составляет 60-80%, при гипотрофии I степени 60—56%, II степени 55 —50%, III степени ниже 50%.

Лечение. Дети с гипотрофией I степени лечатся в домашних условиях; больные с гипотрофией II и III степени подлежат госпитализации.

Лечение включает выявление и устранение причинных факторов, вызвавших гипотрофию, организацию оптимальных условий жизни ребенка, диетотерапию и назначение медикаментов.

Первостепенное значение имеет диетотерапия. Диета должна учитывать низкую переносимость больными пищевых веществ, недостаточную секрецию и замедленную моторику пищеварительного тракта. В ее построении выделяют 2 этапа: 1-й этап изучение толерантности к пище, 2-й этап — усиленное питание. Период выяснения толерантности к пище — один из самых важных моментов в лечении гипотрофии. Большая пищевая нагрузка, введенная преждевременно, вызывает срыв и приводит к острому расстройству пищеварения. Увеличение объема и изменение состава пищи проводится при удовлетворительном аппетите и отсутствии диспептических явлений: рвоты, срыгивания, диареи. Адекватность диетотерапии контролируется нарастанием массы тела, данными копрограммы и сахарной кривой.

При гипотрофии I степени для ликвидации дефицита массы часто бывает достаточным устранить дефект вскармливании ребенка, наладить полноценное питание, организовать правильный режим и уход. Детям с гипотрофией II степени и особенно III в первые дни лечения суточный объем пищи в зависимости от состояния снижают до 3/4 2/3 или 1/2 от полагающейся нормы. Недостающий объем питания восполняется жидкостью (чай, настой шиповника, фруктовые соки, овощные и фруктовые отвары). При улучшении состояния ребенка количество пищи постепенно доводят до физиологической нормы.

Расчеты и коррекция питания при гипотрофии I степени проводятся на 1 кг должной массы тела (масса тела при рождении и общая прибавка массы за прожитый период жизни).

При гипотрофии II степени количество белков и углеводов и суточном рационе рассчитывается на 1 кг должной массы юла, количество жиров на 1 кг фактической массы, так как толерантность к жиру у этих детей резко снижена.

При гипотрофии III степени количество белков и углеводов рассчитывается на 1 кг приблизительно должной массы тела (фактическая масса +20% от фактической массы), количество жиров — на фактическую массу.

По мере нормализации состояния ребенка и стоиком нарастании массы тела питание постепенно начинают рассчитывать на должную массу.

При установлении толерантности к пище в первую очередь корригируется белковый и углеводный состав рациона, затем жировой. В случае усиленного питания количество углеводов может быть выше физиологической нормы. Это объясняется тем, что в связи с ограничением жиров углеводы представляют основной источник энергии.

Коррекцию белкового компонента целесообразно проводить, за счет натуральных продуктов (творог, желток, мясное пюре), специализированных мясных консервов для детского питания и сухих диетических продуктов эипитов (Эипит белковый”, “Эипит обезжиренный”). Эипиты могут пользоваться в виде напитков, белковых добавок для приготовления молочных смесей, овощных пюре, каш и других блюд.

Коррекцию углеводного компонента осуществляют с помощью сахарного сиропа, фруктовых соков и пюре.

Жировой состав рациона рекомендуют расширять за счет сливочного и растительного масла, а также диетической смеси “Эипит жировой”.

Идеальной пищей для ребенка является грудное молоко, при его отсутствии адаптированные молочные смеси, сладкие и кисломолочные. Кисломолочные продукты стимулируют выработку пищеварительных соков, уменьшают явление дисбактериоза, легче перевариваются и усваиваются. Для улучшения микрофлоры кишечника рекомендуется использовать биологически активные добавки (БАД-1Б, БАД-2, БАД-1 Л).

Прикорм при гипотрофии назначают с большой осторожностью. Обязательным условием для его введения являются нарастание массы тела п отсутствие острых заболеваний. В качестве первого прикорма вводят молочную кашу из различных круп, затем через 1- 1,5 недели назначают второй прикорм н виде овощного пюре. Прикорм дают постепенно, начиная с малых доз, и в течении 7- 10 дней доводят до необходимого объема.

На первом этапе лечения необходимо проводить заместительную терапию с использованием ферментов и поливитаминов, па тором добавляется стимулирующая терапия (апилак, женьшень, дибазол, пентоксин, пантокрин).

При гипотрофии II- III степени применяют анаболические стероиды, действие которых направлено на увеличение синтеза белков. Проводится гипофузионная терапия.

При лечении врожденной гипотрофии используют седативные средства, гормоны (тиреоидин), препараты, улучшающие регенеративные процессы в ЦНС (глутаминовая кислота, церебролизин).

Особое значение в лечении гипотрофии придается санации очагов хронической инфекции, предупреждению и устранению сопутствующих заболеваний, борьбе с гиподинамией.

Уход. Ребенка следует оградить от излишних раздражителей (свет, звук, манипуляции) и перекрестной инфекции. Оптимальным вариантом является содержание больного в условиях бокса. Ребенок должен находиться в светлом, просторном, регулярно проветриваемом помещении, с температурой воздуха в палате +24 -27 °С и влажностью 60 70%. Прогулки разрешаются при температуре воздуха не ниже 5 °С. Во время прогулок ребенок должен находиться на руках, в холодное время года целесообразно к ногам прикладывать грелку.

Повышение эмоционального тонуса необходимо добиваться ласковым обращением с больным. С большой осторожностью проводят массаж и гимнастику. Положительное действие на течение гипотрофии оказывают теплые гигиенические ванны с температурой воды +38 °С. Их проводят ежедневно, чередуя с лечебными хвойными ваннами и УФО.

Профилактика. Важным звеном профилактики гипотрофии являются мероприятия, направленные на антенатальную охрану плода.

Профилактика приобретенной гипотрофии состоит в рациональном питании, в соблюдении режима дня, систематическом проведении мероприятий по воспитанию н закаливанию ребенка. Развитие гипотрофии предупреждают профилактика и лечение острых и хронических заболевании. Своевременно устранить причину гипотрофии позволяет периодический контроль за нарастанием массы тела.

Источник: Педиатрия.Учебное пособие., Н.В.Ежова, Е.М.Русакова, Г.И.Кащеева., Москва «Высшая школа» 1998г.

Список использованной литературы:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..