Гнойные заболевания легких

legkie3

Бронхоэктатическая болезнь

Бронхоэктатическая болезнь — хроническое заболевание легких, характеризующееся патологическим ограниченным расширением бронхов их нижних отделов и проявляется эндобронхиальным нагноением.

Бронхоэктазы могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные бронхоэктазы проявляются в детском или юношеском возрасте, при этом не устанавливается связь с другими заболеваниями легких. Приобретенные бронхоэктазы, как правило, является следствием хронического бронхита, бронхиальной астмы, абсцесса легких, туберкулеза.

Достоверных сведений о распространении бронхоэктатических заболеваний нет, потому что не всегда есть подтверждение бронхографических исследований. При вскрытии бронхоэктазы выявляют у 5-8 %. Болеют преимущественно мужчины.

ФАКТОРЫ:

  • генетически обусловленная неполноценность стенки бронхов
  • бронхолегочная инфекция
  • нарушение проходимости бронхов с развитием обтурационных ателектазов.

предрасполагающие факторы:

  • нозофарингиальная инфекция
  • снижение защитных механизмов органов дыхания
  • врожденные дефекты развития легких.

КЛИНИКА

Различают бессимптомные формы (часто неопознанные) и явно выражены с кашлем, сопровождающееся выделением мокроты. Некоторые клинические признаки позволяют заподозрить заболевание еще до проведения специальных обследований. Характерны частые респираторные заболевания с раннего детства, склонность к простудам с кратковременным недомоганием 3-7 дней и последующим длительным субфебрилитетом. Явные проявления заболевания могут проявляться в возрасте от 5 до 25 лет.

Типично жалоба периодическое недомогание с появлением или увеличением кашля с выделением мокроты количество которой постепенно увеличивается. Больше всего его выделяется утром, в определенных положениях тела (дренажные положения на здоровом боку, при наклоне вперед, в положении Квинке ).

Суточное количество мокроты может быть от 30-50 до 500 мл. Мокрота может выделяться «полным ртом», имеет неприятный запах и при отстаивании разделяется на 3 слоя: верхний пенистый, средний и нижний гнойный.

Кровохарканье частый, иногда единственный признак, со временем может перейти в легочное кровотечение.

Частым признаком является лихорадка неправильного типа, исчезает при отхождении мокроты в большом количестве. У некоторых больных обнаруживается длительное повышение температуры до субфебрильных цифр.

Признаки интоксикации: снижение работоспособности, быстрая утомляемость, подавленное настроение проявляются в периоде обострения заболевания, больные теряют вес.

При осмотре — кожа землянисто-серого цвета, изменяются ногтевые фаланги пальцев рук, приобретая вид «барабанных палочек».

При исследовании периферической крови в период обострения выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. Решающее значение в диагностике заболевания имеет рентгенологическое обследование. Только у части больных выявляют сотовый легочный рисунок в нижних сегментах легких.

Более информативной является томография легких, выполнена на различной глубине. Диагноз подтверждают бронхографически. Проводят поэтапное контрастирование обоих легких после тщательной санации бронхиального дерева и максимального снятия обострения. С диагностической целью проводят бронхоскопию, при которой обнаруживают морфологические изменения стенок бронхов. Исследование мокроты важно для определения антибиотикограммы микрофлоры.

ТЕЧЕНИЕ

Выделяют три периода:

  • бессимптомный, с провлениями нерезко выраженного бронхита
  • периодические рецидивы с клиническими проявлениями
  • хроническое нагноение и хроническая интоксикация.

Для заболевания характерны сезонные (осенне — весенние) обострение. Процесс длительно остается ограниченным.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Возникают при прогрессировании заболевания. К внутрилегочным осложнениям относят: пневмонию, абсцесс, гангрену легких, эмфизему легких, легочное кровотечение. К внелегочным осложнений относят: амилоидоз, абсцесс мозга, артропатию.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

Проводят на основе клинических проявлений, данных лабораторных и бронхологических исследований. Частыми проблемами больного является появление интоксикации, выделения значительного количества мокроты.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Единственным радикальным методом лечения является резекция пораженного участка легких. Хирургический метод используют при ограниченном процессе и при отсутствии противопоказаний. При двустороннем диффузном поражении легких, развития амилоидоза и других внелегочных осложнений проводят консервативное лечение.

Важным этапом является санация бронхиального дерева и антимикробная терапия, которую назначают, исследовав чувствительность микрофлоры к антибактериальным средствам. Лечебные бронхоскопии позволяют вводить антибиотики местно, что значительно повышает эффективность лечения. Важным является назначение средств, способствующих отхождению мокроты: постуральный дренаж, массаж грудной клетки, муколитики. Санацию верхних дыхательных путей проводят в период ремиссии.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМ

Уход за больным в случае, если клиника напоминает острый бронхит или пневмонию такой же, как во время этих заболеваний. Постепенно кашель с выделением гнойной мокроты становится основным симптомом заболевания, имеет приступообразный характер и возникает преимущественно после сна. Утром при кашле выделяется до 2/3 суточного количества мокроты (за сутки может выделяться до 500-700 мл ). Периодически мокроты приобретает неприятный запах.

Периодически 3-4 раза в сутки медицинская сестра помогает больному принять дренажное положение. Всем больным дают карманные плевательницы с плотной крышкой, чтобы предотвратить инфицирование воздуха и иметь возможность оценить суточное количество мокроты. Все мокроты, выделяемой больной должен сплевывать в плевательницу. Перед плевательницу дезинфицируют кипячением в 2% растворе натрия гидрокарбоната не менее 30 мин, а для обеззараживания мокроты на 1/4 заполняют ее 2 % раствором хлорамина.

Не реже одного раза в день плевательницы обеззараживают 3% раствором хлорамина в течение 6 ч или хлорной известью (2 г хлорной извести на 10 мл мокроты) в течение 1 час. После опорожнения плевательницу дезинфицируют кипячением в 2% растворе натрия гидрокарбоната 30 мин.

Во время обострения ухудшается общее состояние больного, может быть лихорадка, температура тела иногда достигает 38 °С с выраженной интоксикацией.

В этот период больному назначают постельный режим; ухаживают так же, как за больным при лихорадке.

Большое значение имеет питание больного. Пищевой рацион должен состоять из достаточного количества белка (мясные, рыбные блюда), поскольку при выделении большого количества мокроты в сутки теряется значительное количество белка. Кроме того, должно быть в достаточном количестве витаминов группы В, D, большие дозы аскорбиновой кислоты.

Благоприятный эффект дает дыхательная гимнастика, физиотерапевтические процедуры. Очень вредно для больного курения. Медсестра должна суметь доказать это больному. В период ремиссии проводят диспансерное наблюдение, применяют санаторно-курортное лечение в санаториях с сухим теплым климатом (Южный берег Крыма).

ПРОФИЛАКТИКА

Своевременное и эффективное лечение воспалительных заболеваний бронхо-легочной системы и верхних дыхательных путей.

Абсцесс легких

Абсцесс легкого — гнойное заболевание легочной ткани с образованием одной или нескольких ограниченных полостей, часто окруженных воспалительным инфильтратом.

Мужчины болеют в 4 раза чаще. Гнойники могут быть одиночными и множественными.

ФАКТОРЫ:

  • пневмонии (чаще гриппозные)
  • аспирация (в том числе при опухоли легких, попадании инородного тела)
  • врожденные бронхоэктазы
  • септическая эмболия

КЛИНИКА

Клиническая картина острого абсцесса легких разнообразна и зависит от стадии его развития. В клинике легочного абсцесса выделяют два основных периода: до и после вскрытия абсцесса. Клиника первого периода определяется инфильтрацией легочной ткани и формированием гнойника. Диагностика в этот период очень тяжелая, потому объективные данные бедны. Особое значение имеет анализ анамнестических и объективных данных. Общее состояние характеризуется выраженной слабостью, лихорадкой. Ведущий симптом — повышение температуры тела, сопровождающееся потливостью. Кашель может быть разнообразным с незначительным количеством серозно-гнойной мокроты.

При осмотре выявляют отставание грудной клетки в дыхании на пораженной стороне, одышку, притупление легочного звука, аускультативно-ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы. При нажатии на ребра соответственно локализации абсцесса или под время перкуссии может проявляться болезненность. Если такая клиника развивается на фоне пневмонии и продолжается до 10-15 суток, следует заподозрить возможность абсцедирования. Важным диагностическим показателем является картина крови: лейкоцитоз (до 20 ⋅ 109/л), нейтрофилез, повышение СОЭ. Рентгенологически выявляют участки затемнения с нечеткими контурами, иногда — различают небольшое просветление, как симптом некроза.

Клиника второго периода легочного абсцесса определяется прорывом гнойника в бронх. Ему предшествует переходная фаза, во время которой усиливаются основные клинические симптомы, которые наблюдались в первый период (высокая температура тела, озноб, болевые ощущения). Эта фаза заканчивается внезапным прорывом абсцесса в бронх с выделением большого количества мокроты гнойного характера — первый и основной клинический симптом в диагностике легочного абсцесса. Мокрота выделяется не отдельными порциями, а одновременно — в большом количестве, чаще утром. Оно имеет гнилостный запах, нередко содержит прожилки крови. Суточное количество может быть различной — от 200 мл до 1-2 л. Мокрота делится на 2-3 слоя : нижний слой густой, зеленый от гноя, верхний — пенистый, мутный, между ними водяной слой. При микроскопии обнаруживают эластичные волокна ( симптом деструкции ткани), а также эритроциты, лейкоциты, кристаллы Тейхманна. < / p >

Микрофлора разнообразна: стрептококки, стафилококки, диплококки и др..

Дальнейший ход зависит от ряда факторов, в частности, состояния абсцесса и дренажа полости гнойника. Скорость очистки полости абсцесса от гнойного содержимого зависит от его локализации и положения больного. Если абсцесс локализуется в верхней части легких, создаются благоприятные условия для дренирования бронха, полость хорошо опорожняется. В случае формирования абсцесса в средних или нижних отделах легких содержание отходит значительно медленнее. Ежедневное определение количества мокроты дает возможность установить связь между количеством мокроты, общим состоянием больного и температурой тела. Уменьшение количества выделяемого мокроты сказывается на общем состоянии больного — снова могут появиться лихорадка и потливость и, что характерно, опять повышаться температура тела.

После прорыва абсцесса в бронх кожа больного бледная, наблюдаются вынужденное положение, одутловатость лица, одышка, отставание грудной клетки в акте дыхания. Обнаружить абсцесс тяжело при центральной его локализации. Если абсцесс сформировался ближе к периферии,выявляют притупление легочного звука с тимпаническим оттенком.

При наличии плеврального выпота притупление перкуторного звука может приобретать степени бедренной тупости. В области притуплен легочного звука может выслушиваться дыхание с бронхиальным оттенком, а после очистки полости от гнойного содержимого выслушивается амфорическое дыхания. Вместе с тем, выслушиваются влажные хрипы. Пальпаторно определяется усиление голосового дрожания.

После вскрытия полости абсцесса и выделения гнойного содержимого наряду с уменьшением количества мокроты наблюдается уменьшение количества лейкоцитов в крови. Если после прорыва абсцесса лейкоцитоз остается высоким, это может указывать на наличие осложнения.

После прорыва абсцесса в бронх и выделения густой гнойной мокроты рентгенологически на фоне пневмонического инфильтрата определяется полость, чаще круглой или овальной формы, с горизонтальным уровнем жидкости в ней и наличием над жидкостью полукруга просветления, обусловленного наличием газа в полости.

Со стороны сердечно-сосудистой системы, особенно в период обострения легочного абсцесса, наблюдается значительная тахикардия. При длительной интенсивной интоксикации могут быть дистрофические изменения с наличием приглушенных тонов сердца. При электрокардиографическом исследовании обнаруживают уменьшение вольтажа зубцов. Нарушение функции системы внешнего дыхания проявляется гипоксической гипоксемией.

Со стороны органов пищеварения наблюдаются симптомы, связанные с общей интоксикацией и заглатыванием мокроты. Часто наблюдается снижение или потеря аппетита, гастрит или гастроэнтерит. Интоксикация нередко вызывает гепатит. В 19 % случаев в острую фазу легочного абсцесса обнаруживают альбуминурию. < / P >

Общее состояние значительно ухудшается при возникновении новых абсцессов, которые могут развиваться в перифокальной зоне.

Для клиники хронического абсцесса характерны тяжелое общее состояние, выраженная интоксикация, высокая температура тела, значительный лейкоцитоз, нарастающая гипохромная анемия. При кашле выделяется большое количество гнойной мокроты с гнилостным запахом, иногда с примесью крови. Повреждение сосуда сопровождается массивным кровотечением, которая может быть смертельной. Для хронического абсцесса характерны периоды улучшения и обострения.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Ведущая роль в лечении гнойных процессов в легких принадлежит антибиотикам. В случае введения их внутрь и внутримышечно, не создается достаточная концентрация в пораженных тканях. Значительно повышается эффективность лечения в случае введения антибиотиков в очаг поражения. Антибиотики назначают в следующих дозах, в которых они способны проявлять бактерицидное или бактериостатическое действие в отношении устойчивых к ним штамов микробов. С этой целью вводят препараты группы пенициллина, морфоциклин гидрохлорида сигмамицину, метициллин натриевой соли и др..

При гнойных процессах, локализованных в периферических отделах легких, при наличии вокруг абсцесса массивной зоны перифокального воспаления, и абсцессах легких, осложненных гнойным плевритом, показано внутренне легочное введение антибиотиков. При этом из полости абсцесса отсасывают гной, промывают ее антисептическими препаратами и вводят бензилпеницилиновую натриевую соль, стрептомицина сульфат, протеолитические ферменты.

Санацию трахеобронхиального дерева у больных с гнойными заболеваниями легких проводят различными методами: через катетер, введенный через нос, гортанным шприцем путем прокалывания трахеи и с помощью ингаляций.

Гнойные процессы центральной и периферической локализации с недостаточной дренажной функцией или выделением большого количества мокроты является показанием к микротрахеостомии. При этом в дренируемый бронх вводят протеолитические ферменты, антибиотики. Для быстрой эвакуации гнойного содержимого из полости абсцесса используют метод торакоцентеза. Для интраторакального введения лекарств предложен метод сегментарной катетеризации путем катетеризации сопроводительного бронха.

Эффективным методом лечения нагноения легких, который позволяет длительно поддерживать высокие концентрации антибиотиков в патологически измененных тканях, является метод инфузии в легочную артерию.

Патогенетическое и симптоматическое лечение предусматривает активный режим, калорийное питание для пополнения белка, который теряется в случае отхождения большого количества гнойной мокроты и интоксикации. Рацион должен содержать достаточное количество витаминов А, С и группы В. С целью улучшения проходимости бронхов назначают бронхолитические и антигистаминные средства.

Если есть симптом легочно-сердечной недостаточности, лечение проводят по принципам терапии декомпенсированного «легочного сердца». Показания к оперативному лечению : 1) острый абсцесс, осложненный легочным кровотечением, 2) острый абсцесс опухолевого происхождения, 3) хронический абсцесс.

Уход за больными

Уход за больным абсцессом легких должен соответствовать развитию клинических симптомов и синдромов.

В первый период — формирования абсцесса — состояние больного тяжелое. Уход за больным в этот период такой же, как и при заболевании пневмонией.

Во второй период, который начинается с прорыва гнойника в бронх, сопровождается внезапным значительным (полным ртом) выделением гнойной, иногда вонючей мокроты. В то время, когда отходит большое количество мокроты, необходимо дать больному стеклянную банку (или плевательницу) для сбора мокроты, чтобы измерять его количество за сутки. Посуда для мокроты должен быть чистым и своевременно заменяться новый. Мокроту и посуду нужно обязательно обеззараживать. Плевательница должна быть с дезинфицирующим раствором (хлорамин) и с герметичной крышкой.

Очень важно обеспечить достаточный доступ свежего воздуха. При необходимости проводят оксигенотерапию. Постоянно следят за гигиеной больного (уход за кожей, бельем и т.д.). У больных в период улучшения общего состояния появляется аппетит. Существенное значение приобретает питание больного. Пищевой рацион должен иметь достаточно белка, поскольку с мокротой теряется большое его количество. Должны быть мясные и рыбные блюда, достаточно витаминов группы В, D, большие дозы аскорбиновой кислоты.

Медицинская сестра обеспечивает выполнение назначений врача, поощряет больных к приему лекарственных средств. Наблюдение также за возможными побочными эффектами лечения ( диспепсические расстройства, аллергические реакции).

Медицинская сестра должна знать, что больные абсцессом легких требуют особо внимательного ухода. Таких больных необходимо изолировать в отдельную палату, так как их мокроты и само дыхание имеют неприятный гнилостный запах, что отрицательно влияет на других больных. Больные должны часто и тщательно полоскать ротовую полость слабым раствором калия перманганата (одно зернышко на 0,5 л теплой кипяченой воды) или 2 % раствором натрия гидрокарбоната. Палату необходимо хорошо проветривать несколько раз в день.

У постели больного всегда должна быть плевательница с дезодорирующим раствором ( креозота, хлорамина ) и герметичной крышкой. Иногда, если гнойный процесс протекает долго с явлениями хронической интоксикации, может возникнуть такое осложнение, как амилоидоз почек. Как следствие, изменяется цвет и вид мочи, об этом нужно обязательно сообщить врачу.

ОСЛОЖНЕНИЯ

К тяжелым осложнениям легочного абсцесса принадлежит кровотечение, которое может быть разным по интенсивности — от легкого до массивного, смертельного.

ПРОГНОЗ

Большинство абсцессов поддаются терапевтическому консервативному лечению. Через 4-5 недель больные полностью выздоравливают. Если после двух месяцев не происходит рубцевание абсцесса, то он считается хроническим. В таком случае возможно хирургическое лечение.

ПРОФИЛАКТИКА

В профилактике острого легочного нагноения особую роль играет эффективное лечение острой пневмонии, особенно в период эпидемии гриппа.

Большое значение имеет ликвидация очага инфекции.

Диспансерное наблюдение

После выписки из стационара больного берут на диспансерный учет.

Проводят обязательное рентгенологическое исследование, термометрию, анализы мочи и крови. Рекомендуют длительное пребывание на воздухе в сухую погоду, отказаться от курения, избегать переохлаждения, проводить общие мероприятия по закалки организма. Благоприятно действует санаторно — курортное лечение на побережье Южного берега Крыма.

Источник: медсестринство В ТЕРАПИИ. Под общей редакцией проф. М.И. Шведа и проф. Н.В. Пасечко. Тернополь. «Укрмедкнига» 2004.

Список использованной литературы:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..