Цирроз печени

cir

Цирроз печени — диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени, приводящей к образованию структурно аномальных узлов. Важнейшим признаком, отличающим цирроз печени от хронического гепатита, есть узловая трансформация печени. Узлы цирротической печени не имеют частичной дольковый структуры и окружены фиброзной тканью. Они могут содержать аномально расположенные портальные тракты и эфферентные вены и не истинно регенеративными, поскольку восстановление нормальной паренхимы печени не происходит.

Мужчины болеют чаще женщины. Болезнь развивается, как правило, от и после 40 лет.

ФАКТОРЫ:

  • инфекционный (вирусы гепатита — В, С, D)
  • злоупотребление алкоголем
  • генетически обусловленные нарушения обмена веществ (недостаточность альфа-1-антитрипсина, галактоземия, гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, гликогеноз)
  • застойная сердечная недостаточность
  • заболевания желчных путей
  • токсическое воздействие некоторых медикаментов.

Патогенез цирроза печени характеризуется наличием механизма самопрогресування. Начальным моментом патологического процесса является некроз гепатоцитов, который стимулирует регенерацию клеток печени в виде концентрического увеличения хранимой участка паренхимы, что приводит к образованию псевдочасточок. Кроме того, некроз гепатоцитов является одной из основных причин воспалительной реакции, способствует перицеллюлярный фиброза и сжатию соединительной тканью венозных сосудов. Нарушение гемодинамики, в свою очередь, вызывает новые некрозы и процесс приобретает характер цепной реакции, в которой действие первичного этиологического фактора уже не имеет значения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В практической медицине чаще всего используют клинико-морфологическую классификацию (Гавана, 1956).

По морфологии: портальный, постнекротический, смешанный, билиарный.

По этиологии: вирусный гепатит, алкоголь, другие интоксикации, алиментарный дисбаланс, эндокринные и метаболические нарушения, недостаточность кровообращения в печени, обтурация, инфекция в печени.

По клиническому течению: прогрессирующий, стабильный, регрессирующий.

По фазе: активный, неактивный.

За стадией болезни: начальный, сформированного цирроза, дистрофический.

По функции печеночных клеток: компенсированная, декомпенсированная, гепатоцеллюлярная недостаточность.

По состоянию портального кровообращения: внутрипеченочный, смешанный блок.

Гиперспленизм: есть, нет.

Кроме того, существует еще морфологическая классификация циррозов печени (Акапулько, Мексика, 1974), которая разделяет циррозы на крупноузловой (макронодулярный), мелко узловой, (микронодулярный) и смешанный.

КЛИНИКА

Клинические проявления цирроза печени зависят от стадии болезни, ее активности и степени нарушения функции печени.

При циррозе печени чаще встречаются такие проявления: увеличение печени 88%, увеличение селезенки 80%, желтуха 61%, асцит 52%, лихорадка 66%, зуд 26%, сосудистые звездочки 84%, болевой абдоминальный синдром 84%, диспепсия 60%, кровотечение 45%, варикозное расширение вен пищевода 21%, отеки 22%, астеновегетативные жалобы 48%, артралгия 7%.

Диспепсические жалобы (на снижение аппетита, тяжесть в подложечной области, рвота, вздутие живота, расстройства стула) являются достаточно характерными для цирроза печени. Боль в области печени чаще связан с поражением желчевыводящих путей, поджелудочной железы, перигепатит. Астенические проявления (слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности) связаны с гипогликемией, глубоким нарушением биоэнергетики. Желтуха чаще выражена нерезко, характеризуется субиктеричностью кожи. Зуд кожи возникает из-за раздражения рецепторов желчными кислотами. Общее питание больных нарушено в связи с желудочно кишечной недостаточностью, поражением печеночных клеток и нарушением синтеза белка.
Характерный общий вид больных — заостренные черты лица, нездоровый субиктеричний цвет кожи, тонкие конечности, увеличенный живот (асцит), на передней брюшной стенке расширенные вены, ноги отечны.
Для цирроза печени характерны малые признаки, печеночные стигмы: сосудистые звездочки (ангиомы, которые едва поднимаются над поверхностью кожи, от которых радиарно отходят мелкие сосудистые веточки, размером до одного сантиметра, наблюдаются на верхней половине туловища), эритема ладоней, красный язык (отечный набухли , не обложен), пальцы в виде барабанных палочек, гинекомастия (увеличение у мужчин молочных желез), ксанталазмы (внутрикожное отложение холестерина в виде бляшек).

Характерные изменения трофики, припухание околоушных желез, куриная слепота, атрофия мышц, переломы костей. У больных часто возникают носовые кровотечения, кровотечения из десен, матки, геморрагии на коже, на месте инъекций, кровотечения из варикозного расширения вен пищевода и желудка.

Типичны расстройства сна, часто является сонливость в день, а также парестезии в руках и ногах (чувство онемения, «ползания мурашек»), тремор пальцев рук, судороги икроножных мышц. Постепенно нарастают адинамия, вялость, безразличие к окружающим, снижается память, формируются инертность мышления, склонность к детализации. Обостряются характерологические особенности — обидчивость, требования особого внимания к себе, склонность к конфликтам и истерическим реакциям.

При исследовании живота выявляют увеличение печени и селезенки. Печень плотная, чаще безболезненна, с острым краем, могут увеличиваться отдельные ее части. При асците она может не определяться. Характерно увеличение селезенки в 2-3 раза, печень и селезенка остаются болезненными. Достоверной признаком цирроза является расширение вен передней стенки живота, особенно вокруг пупка — «голова медузы». Кожа живота тонкая и гладкая.

Большие размеры живота у больных обусловлены накоплением жидкости в брюшной полости. Перкуторно выявляют притупление перкуторного тона над боковыми поверхностями и в нижней части живота, которые перемещаются при изменении положения тела. Количество асцитической жидкости может достигать до 10 литров.
Для всех клинических форм цирроза печени характерно синдром портальной гипертензии. Он проявляется метеоризмом, болью в эпигастрии, ощущением тяжести в правом подреберье, спленомегалией, асцитом, варикозным расширением вен пищевода, желудка, прямой кишки, расширением вен брюшной стенки («голова медузы»).

Клинически распознают легкий, средний и тяжелый степени печеночно-клеточной недостаточности:

  • легкий (общая слабость, снижение работоспособности, потеря аппетита, тошнота)
  • средний (желтуха, сонливость, снижение интеллектуальных способностей, «печеночные ладони», сосудистые «звездочки» на теле, геморрагический синдром)
  • тяжелый (нарушение сознания вплоть до полной потери, подергивания мышц, их судороги, периодическое возбуждение, угасание рефлексов, снижение артериального давления, увеличение частоты дыхания).

Мелкоузловая (микронодулярный, портальный) цирроз печени — узлы одинакового размера диаметром 1-3 миллиметра. Эта форма цирроза является наиболее частой. Заболевание возникает при злоупотреблении алкоголем, обструкций желчных протоков, нарушении венозного оттока из печени, гемохроматозе (нарушении обмена железа с чрезмерным его отложением в печени). Имеет три стадии: начальная (диспептическая), развернутая (асцетична), выраженная (кахектичных).

Начальная стадия характеризуется диспепсическим и астеновегетативным синдромом, постоянным признаком является умеренное увеличение печени. Вторая стадия сопровождается проявлениями начальной панхиматознои и портальной декомпенсации. К клиническим признакам начальной стадии присоединяются портальная гипертензия, геморрагический синдром, синдром эндокринных расстройств, желтуха, «печеночные признаки», снижение массы тела и атрофия скелетных мышц, возможно повышение температуры. Кахектичных стадия характеризуется желтухой с холестатичним компонентом, геморрагическим синдромом, печеночной энцефалопатией. Выраженные признаки портальной гипертензии: асцит, расширение вен передней брюшной стенки, правосторонний плевральный выпот, пупочная грыжа, кровотечении из геморроидальных вен, из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Возможно прогрессирующее уменьшение размеров печени.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ:

  • диспепсический
  • болевой
  • интоксикационный
  • геморрагический
  • поражения желудочно-кишечного тракта
  • гепатопанкреатичний
  • эндокринных расстройств
  • токсической энцефалопатии
  • сердечнососудистых изменений
  • гепатолиенальный
  • асцитический.

Биохимическое исследование крови выявляет такие лабораторные синдромы: цитолитический, печеночно клеточной недостаточности, холестатический, мезенхимальнозапальний, гиперспленизм. Диагноз устанавливается на основании ультразвукового радионуклеидного и морфологического исследования печени. Высокоинформативным методом в установлении диагноза является компьютерная томография, эндоскопическое выявления варикозного расширения вен пищевода.

ТЕЧЕНИЕ

печени свойственен прогрессирующее течение, однако срок формирования цирроза различной этиологии колеблется от нескольких месяцев до 10-15 лет. Его ход определяется активностью патологического процесса, проявлениями печеночно-клеточной недостаточности, развитием портальной гипертензии.

ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Печеночная кома (гепатоцеребральная недостаточность).

2. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

3. Печеночная энцефалопатия.

4. Трансформация в рак.

5. Тромбоз воротной вены.

6. Гепаторенальный синдром.

Печеночная кома является результатом массового некроза паренхимы печени, обусловленная прекращением функционирования большинства клеток — развивается метаболический хаос. Сначала меняется поведение, снижается активность больного, замедляются психические реакции и речь. Появляются периоды оцепенения с фиксацией взгляда, которые чередуются с эпизодами эйфории и психомоторного возбуждения, агрессивностью, негативизмом. Характерно нарушение сна — сонливость в день и бессонница ночью. Провозвестниками печеночной комы бывают анорексия, тошнота, рвота, тахикардия, прогрессирующая желтуха, могут появиться артларгии, лихорадка. Плохой прогностическим признаком является уменьшение размеров печени.

Вторая стадия характеризуется более выраженными неврологическими и психическими нарушениями. Появляется оглушенность, хлопающий тремор рук, головокружение, обмороки, зевота, икота, ощущение «приближения смерти», «падение в пропасть», ужасы, провалы памяти, галлюцинации, бред.

Почти постоянно наблюдается рвота и тахикардия. У большинства пациентов отмечается уменьшение размеров печени, печеночный запах изо рта, напоминающий запах сырой печени. Характерный геморрагический синдром, часто сопровождается явлениями ДВС. Далее может развиться почечная недостаточность или инфекционные осложнения.

В третьей стадии развивается ступорозного состояние с кратковременными эпизодами возбуждения, недержание мочи. Нарушаются зрачковые рефлексы, появляется скрип зубов, тризм, фибриляцийни подергивания и судороги мышц, нарушение чувствительности, гиперрефлексия или моторная слабость. Наблюдается мышечный гипертонус конечностей с мышечной болью, маскообразное лица с Гипомимия, замедление произвольных движений и их координации, дизартрия. Реакция на сильные раздражители сохраняется. Может развиться отек головного мозга, который проявляется гиперемией и потливостью лица, подергиваниями мышц плечевого пояса, галлюцинациями, икотой, повышением артериального давления.

Четвертая стадия характеризуется развитием глубокой комы. Зрачки умеренно сужены, дыхание типа Куссмауля или Чейна — Стокса, могут появиться признаки менингизма. На конечной стадии глубокой необратимой комы исчезают рефлексы, болевая чувствительность и периоды возбуждения.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

Проводится на основе данных клинических и лабораторно инструментальных методов обследования. Формируют имеющиеся и потенциальные проблемы и разрабатывают план сестринского уход зависимости от преобладания клинических
синдромов.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Режим должен быть щадящим, запрещаются физические и психические перегрузки. Больным с выраженной активностью и декомпенсацией процесса рекомендуется постельный режим. Диета — стол № 5 (по Певзнеру). При развитии энцефалопатии ограничивают употребление белка, при асците — поваренной соли (0,5-2гр / сутки), потребление жидкости до 1,5 литра в сутки.

Этиологическое лечения цирроза печени возможно лишь на ранних стадиях некоторых его форм (алкогольного, «застойного», изредка вирусного) — прекращение употребления алкоголя, лечение сердечной патологии, противовирусная терапия. При циррозе печени, существует длительное время, этиологическое лечение неэффективно.

Медикаментозная терапия:

  • метаболические и коферментные препараты (рибоксин, липоевая кислота, эссенциале, пиридоксальфосфат, кокарбоксилаза, флавинат, кобамит, токоферолуацетат)
  • дезинтоксикационная (5% раствор глюкозы, реополиглюкин, раствор альбумина)
  • глукокортикостероиды (преднизолон)
  • иммунодепрессанты и иммуномодуляторы (делагил, имуран)
  • при отечные асцитической синдроме (верошпирон, фуросемид, урегид)
  • при кровотечениях из ЖКТ: строгий постельный режим, холод на эпигастральную область, устранение гиповолемии (полиглюкин, альбумин, нативная плазма, раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида), снижение портального давления (вазопрессин, глипресин), гемостатическая терапия (антигемофильного плазма, аминокапроновая кислота, контрикал, дицинон, кальция хлорид, анаприлин), хирургические методы остановки кровотечений (баллонная тампонада пищеводным зондом Блэк Мора, лазерная коагуляция варикозно расширенных вен пищевода)
  • лечения печеночной энцефалопатии: резкое ограничение количества белка в рационе, угнетение микрофлоры кишечника (1-2 раза в день — высокие очистительные клизмы, неомицина фосфат перорально в клизмах или через нозальний зонт, метронидазол, лактулоза), устранение аммиачной интоксикации и гиперазотемии (орницитил, глютаминовая кислота, фалькамин), коррекция метаболического алкалоза (4% раствор калия хлорида), энтеросорбция (энтеродез, ентерозгель, энтеросорбент СКН)
  • устранения зуда кожи (холестирамин, билигнин, активированный уголь, зиксорин, урсодезоксихолевая кислота).

УХОД ЗА БОЛЬНЫМ

На ранних стадиях заболевания больной длительное время может сам себя обслуживать. Его необходимо убедить, что он должен полностью отказаться от употребления алкоголя, курения и других интоксикациях. Рекомендуется устранения нервных перенапряжений, негативных эмоций. Нужны рациональное питание, диета № 5, достаточный длительный отдых.

Больному с выраженной активностью и декомпенсацией процесса назначают постельный режим, диету № 5. Резко ограничивают употребление белка до 2040 г, соли до 5 г

Диета больного должна быть высокой энергетической ценности, легкоусвояемой, с уменьшенным количеством белков и жиров и повышенным содержанием углеводов. Исключают из пищевого рациона сильные стимуляторы секреции желудка и поджелудочной железы (жареные блюда, тугоплавкие жиры, продукты, обогащенные холестерином).

Прежде, больному нужно создать условия для психического покоя, оберегать от негативных эмоций, проветривать палату. Необходимо ежедневно беспокоиться о чистоте кожи и слизистых оболочек больного. Поскольку больной находится на постельном режиме, кожу необходимо протирать дезинфицирующими растворами — одеколоном, водкой, уксусом, разбавленным водой (1-2 столовые ложки уксуса на стакан воды). Для профилактики пролежней больного следует возвращать в постели, тщательно обрабатывать кожу камфорным спиртом, особенно места, которые сталкиваются с кроватью (на спине, в области ягодиц). Температура раствора для протирания кожи должна быть 37-38 ° С.

Регулярно осуществлять туалет области промежности и половых органов. В случае покраснения кожи под тело больного подкладывают резиновый круг с отверстием посередине, что предотвращает образование пролежней на участке копчика.

Необходимо следить, чтобы больной соблюдал личной гигиены полости рта. После каждого приема пищи следует полоскать рот. Зубы нужно чистить утром и вечером перед сном.

Медицинская сестра должна владеть методами регулирования функции кишечника. У больного может возникнуть запор, метеоризм. Хорошо дать больному в таких случаях отвар укропа по 1 столовой ложке 5-6 раз в день, отвар ревеня, крушины, больной должен выпить отвар сенны (александрийского листа), стакан свежего кефира или простокваши, компот из ревеня или чернослива. В случае необходимости ставить очистительную клизму.

Тяжелобольных нужно подмывать 1-2 раза в день, особенно после физиологических испражнений.

При развитии асцита медицинская сестра следит за суточным диурезом больного и количеством потребляемой жидкости. Оценивая состояние больного, медицинская сестра должна обращать внимание на его положение в постели, поведение, цвет кожи, а также наличие и выраженность расстройств нервно-психической сферы. Помнить, что у больного может быть печеночная кома, первые признаки которой — вялость, головная боль, снижение аппетита, тошнота, боль в животе. Об этом необходимо немедленно сообщить врачу.

Медицинская сестра должна четко выполнять все назначения врача, своевременно готовить больного к различным манипуляциям, в частности, в абдоминальной пункции.

Подготовка больного и оснащение, а также организация помощи врачу при проведении абдоминальной пункции.

Пункция — прокол полости, органа, ткани. Абдоминальная пункция — прокол брюшной полости с диагностической и лечебной целью. Относится к врачебных процедур. Накануне прокола больному опорожняют кишки, а перед самой пункцией — мочевой пузырь. Готовят троакар для прокола брюшной полости с остроконечным мандреном, шприцы емкостью 5-10 мл, иглы, 0,5% раствор новокаина или хлорэтил, дренажную резиновую трубку, зажим, спиртовой раствор йода, этиловый спирт, стерильные бинты, салфетки, клеол, лейкопластырь, стерильные пробирки и таз или ведро для асцитической жидкости. Врач обрабатывает свои руки и кожу больного, как перед операцией. Больной сидит, опершись лопатками на спинку стула. При тяжелом состоянии пациента абдоминальную пункцию проводят в его положении лежа. Место прокола: по средней линии живота ниже середины расстояния между пупком и лобком или по линии, соединяющей пупок с передне остью подвздошной кости, на 3-5 см выше последней. Кожу в месте прокола обезболивают хлорэтилом или новокаином. Троакар с мандреном принимают всей правой ладонью (как шило), указательный палец размещают вдоль толщины передней брюшной стенки).

Кожу в области прокола растягивают левой рукой и прижимают к брюшной стенке. Резким коротким движением перпендикулярно брюшной стенке втыкают троакар, вынимают мандрен и первые порции жидкости, вытекающей собирают в стерильные пробирки для исследования. На троакар надевают трубку и спускают асцитическую жидкость в ведро. Скорость утечки регулируют, периодически пережимая трубку, чтобы количество ее не превышала 1 л за 5 мин. При замедлении утечки больного, находящегося в положении лежа, слегка поворачивают на бок, у больного, сидящего осторожно прижимают брюшную стенку. В конце процедуры при уменьшении струи жидкости живот сжимают полотенцем или простыней. Извлечение троакара место прокола обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом, накладывают асептическую повязку. Несколько часов больной лежит на правом боку. Если после извлечения мандрену в троакар появляется кровь, а дальше примесь крови в жидкости, которую удаляют, увеличивается, то следует срочно пригласить хирурга.

ПРОФИЛАКТИКА

Это прежде всего на устранение или ограничение действия этиологических факторов, своевременная диагностика и лечение хронических гепатитов и вирусного гепатита.

диспансерном наблюдении

Медицинская сестра приглашает пациента 4 раза в год к терапевту (участкового или семейного врача) и гастроэнтеролога. Рекомендуется больному сдать клинический анализ крови (с подсчетом количества тромбоцитов), биохимическое исследование крови, пройти ультразвуковое обследование органов брюшной полости и эзофагогастродуоденоскопии. Медицинская сестра проводит беседу с больным о вреде табакокурения и употребления алкоголя, о необходимости соблюдения диеты и режима питания, режима труда и отдыха, контроля за массой тела.

Источник: медсестринство В ТЕРАПИИ. Под общей редакцией проф. М.И. Шведа и проф. Н.В. Пасечко. Тернополь. «Укрмедкнига» 2004.

Список использованной литературы:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..