Сальмонеллез

salmonella

Сальмонеллез (salmonellosis) острая зоонозная кишечная инфекционная болезнь, вызываемая бактериями из рода Salmonella и проявляется преимущественно явлениями гастроэнтерита, интоксикации и обезвоживания.

Причины возникновения заболевания.

Возбудителями сальмонеллеза являются кишечные бактерии семейства Enterobacteriaceae, рода Salmonella. Сальмонеллы имеют вид мелких палочек с закругленными концами. Они грамотрицательные, спор и капсул не образуют. Известно более 2200 сероваров сальмонелл, отличающиеся по О-и Н-антигенам. Сальмонеллы имеют самые названия: это названия болезни, они вызывают, названия животных, от которых их выделили, названия стран или городов, где их выделили т.п.. Количество открытых возбудителей ежегодно увеличивается, однако в 70% заболеваний вызывают 10-12 доминирующих штаммов. В Украине это S. enteritidis, S. typhimurium, S. Cholera suis, S. newport, S. haifa.

Сальмонеллы довольно устойчивы к действию физических и химических факторов окружающей среды. Они могут сохранять жизнеспособность в воде до 3 мес., В кормах до 1,5 года, в мясе и яйцах до 7 мес., В замороженных продуктах до 2 лет.

Условия возникновения и распространения заболевания.

Источником возбудителя зачастую являются крупный рогатый скот, свиньи, домашняя водоплавающая птица, куры, в кишках которых могут быть различные серовара сальмонелл. Нередко ими загрязняются яйца птиц. Животные могут выделять возбудителя с мочой, калом, молоком, слюной, носовой слизью. Бактерионосительство время продолжается много месяцев и даже лет. Реже источником возбудителя являются больные сальмонеллезом люди или здоровые носители. Наибольшую опасность представляют больные с легкими и стертыми формами болезни.

Механизм передачи возбудителя фекально-оральный. Заражение происходит алиментарным, водным и бытовым путями. Механически переносить сальмонеллы могут мухи, тараканы. В 96-98% случаев инфицирования связано с потреблением загрязненной пищи.

В пищевых продуктах, особенно в полуфабрикатах, сальмонеллы не только сохраняются, но и быстро размножаются. Контактнопобутове заражения отмечается преимущественно среди детей раннего возраста, пожилых и старческого возраста и очень ослабленных, часто ведет к внутрибольничных вспышек болезни.

У детей восприимчивость к инфекции значительно больше, чем у взрослых. Эпидемиологическими особенностями сальмонеллеза являются внезапность, массовость заболеваний и летняя сезонность. Однако чаще регистрируются спорадические случаи.

Механизм развития заболевания.

Для развития болезни необходимо, чтобы в организм проникли живые сальмонеллы и их токсины. Основные клинические проявления связаны с действием эндотоксинов, высвобождающиеся при разрушении бактерий в пищеварительном канале. Часть токсинов всасывается в кровь, вызывая интоксикацию организма. Под влиянием токсинов повышается проницаемость слизистой оболочки кишечника, в результате чего в их просвет поступает большое количество жидкости и солей, которые выводятся из организма во время рвоты и поноса.

Нарушаются водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное равновесие, развивается обезвоживание. При тяжелой интоксикации может развиться инфекционно-токсический шок.

Клинические проявления.

Инкубационный период колеблется от 2-6 ч до 2-3 суток, при внутрибольничных вспышках может удлиняться до 4-7 суток.

Различают желудочно-кишечную (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит, энтероколит), тифоподобная и септическая формы сальмонеллеза, а также субклиническую форму (бактерионосительство острое, хроническое).

Желудочно-кишечная форма отмечается чаще в 72-97% больных. Проявляется она интоксикационным синдромом, поражением ЖКТ и развитием обезвоживания, наиболее выраженное при гастроэнтерите. Начало заболевания острое, признаки интоксикации возникают раньше, чем диспепсические явления. После короткого периода дискомфорта (чувство разбитости, вздутие и урчание в животе) появляются озноб с быстрым повышением температуры тела, головная боль и головокружение, общая слабость, боль в мышцах, суставах и пояснице, возможны судороги.

В последующие часы или в конце дня присоединяются тошнота, рвота, боль в животе. Иногда болезнь начинается с катара верхних дыхательных путей.

Высота и продолжительность лихорадки основном соответствуют тяжести болезни. Она сопровождается сильными повторными ознобами и потением. Рвота преимущественно многократное, в начале остатками пищи, а дальше рвота становится водянистым, зеленоватого цвета. Боль в животе острая, постоянная или переймистий, локализуется преимущественно в эпигастральной и илеоцекальной участках, около пупка (так называемый сальмонеллезной треугольник), усиливается перед рвотой и дефекацией. Далее присоединяется понос.

Стул обильные, зловонные, достаточно быстро становятся водянистыми, с примесью слизи и зеленоватым оттенком, часто напоминают тины или болото.

Повторное обильное рвота и частые жидкой консистенции стула обусловливают развитие обезвоживания. Чаще оно I-II степени, однако возможно и более выраженное III степени и даже IV, как при холере. Больных беспокоят сухость во рту, жажда, нарастающая мышечная слабость, судороги икроножных мышц.
Лицо бледное, изредка красное, с инъекции сосудов склер и конъюнктивы.

Эластичность кожи, тургор мягких тканей снижены. Слизистые оболочки губ и полости рта сухие, на губах герпетическая сыпь.

Пульс частый, артериальное давление снижено. Тоны сердца ослаблены, иногда систолический шум на верхушке. Живот вздут, при пальпации болезненный, урчит. У трети больных увеличена печень, в 20-25% селезенка.

Изменения в общем анализе крови: нейтрофильный лейкоцитозиз палочкоядерным сдвигом формулы, у копрограмме: наличие непереваренных остатков пищи, мышечных волокон, зерен крахмала, слизи, лейкоцитов, изредка эритроцитов.

Сальмонеллезный гастрит встречается редко в 2-10% больных. Характеризуется умеренной общей интоксикацией, неприятными ощущениями и болью в эпигастрии. Тошнота и рвота кратковременные, поноса нет.

Гастроэнтероколит начинается как гастроэнтерит, но позже присоединяется синдром колита. Боль из верхних отделов живота перемещается в левую подвздошную область, возникает чаще перед дефекацией, отмечаются чувство неполного опорожнения после дефекации, возможны ложные позывы на низ, тенезмы. Стул, сначала обильные, пенистые, впоследствии становятся скудными, содержат примесь слизи и крови, в тяжелых случаях безкалови. Сигмовидная кишка уплотнена, резко спазмирована и болезненна.
Энтероколит возникает редко в 4-10% случаев. У больных наряду с общетоксическими явлениями отмечаются симптомы колита, но нет боли в эпигастрии, стул содержат патологические примеси, обезвоживание практически отсутствует.

тифоподобная и септическая формы встречаются редко в 0,5-2% больных сальмонеллезом. Начинаются с озноба, повышения температуры тела и симптомов гастроэнтерита. Через 1-2 дня последние затихают, а лихорадка и явления интоксикации нарастают.

Дальнейший ход напоминает брюшной тиф или сепсис.

Бактерионосительство может быть острым, когда выделение сальмонелл после клинического выздоровления длится до 3 мес., и хроническим более 3 мес.

Осложнения.

Развиваются преимущественно у детей первого года жизни, пожилых, а также при тяжелой фоновой патологии.

Одними из самых грозных осложнений является септический и гиповолемический (очень редко) шоки. Порой возникают коллапс, острая почечная недостаточность, пневмония, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, эндо-или миокардит.

Лабораторная диагностика. Диагноз подтверждают следующими методами: бактериологическим конечный результат можно получить на 3-4-й день.

Правила забора и посева материала

Для исследования берут кровь больного, кал (последние более редкие порции 3-5 г), мочу, рвоту и промывные воды желудка (50-100 мл первой порции, когда желудок промывали без применения раствора перманганата калия или соды), остатки пищи. Материал следует забирать до назначения этиотропного лечения. Посевы делают на плотные дифференциальные среды висмут-сульфит агар, среды Эндо, Плоскирева и среды обогащения.

Можно использовать желчный и обычный мясо-пептонный бульон.

При обследовании лиц на носительство сальмонелл забирать материал ректальные тампоны нецелесообразно. Стул необходимо принимать после дефекации, спровоцированной приемом солевого слабительного (25-30 г магния сульфата или 10-15 г глауберовой соли)

серологическим чаще используют РНГА с групповым сальмонеллезным диагностикумом и РА (Видаля) с парными сыворотками крови, которые берут в конце 1-й недели и через 7-10 дней. Вторично кровь забирают, как правило, после стационарного лечения, т.е. в КИЗе. Минимальный диагностический титр 1:160.

убедительных является рост титра антител в динамике болезни.

Частота положительных результатов достигает 75% и более. С целью экспресс-диагностики в последние годы применяют иммунофлуоресцентный метод, реакцию коаглютинации, реакцию В-агрегатгемаглютинации.

Уход и лечение больных.

Больных, в зависимости от клинических и эпидемиологических показаний, лечат дома или в стационаре. Показания для госпитализации больного такие же, как при шигеллезе.

Нужно как можно раньше, еще до госпитализации, промыть желудок кипяченой водой с помощью зонда или проще дать выпить воду больному, а затем спровоцировать рвоту. Это предотвратит дальнейшего всасывания токсинов из желудка, освободит его от возбудителя. Промедление с этой манипуляцией даже на несколько часов будет способствовать ухудшению состояния больного. Промывание проводят до появления чистых промывных вод, используя не менее 5-7 л жидкости. В тяжелых случаях желудок промывают в положении лежа больного.

Предостережение! Если у больного вследствие обезвоживания возник шок, его нужно вывести из этого состояния (введением солевых растворов), и только после этого промывают желудок.

После промывки необходимо ввести внутрь любой энтеросорбент.

Применять можно углеродные сорбенты (карбосферы, СВГС, СКН) по 15-20 г 3 раза в день, полифепан по 1 столовой ложке (в 1 стакане воды), смекту по 1-2 пакетика (в 1 стакане воды) или силлард П по 1 столовой ложке (в 1 стакане воды) три раза в день. Энтеросорбционное терапию продолжают 3-5 дней в зависимости от тяжести течения болезни. Следует помнить, что энтеросорбенты применяют по 1,5 часа до или после приема пищи и медикаментов.

При незначительной дегидратации применяют регидратационных растворы, которые вводят через рот. Больному дают пить разведенный на воде глюкосол, регидрон или Цитроглюкосолан. Кроме них, можно применять еще и теплый некрепкий чай, отвар сушеных яблок, изюма, отвар зверобоя, мяты, мелиссы.

При выраженному обезвоживанию для регидратации больному нужно 2-3 л раствора. Рекомендуют пить растворы по 100-200 мл каждые 10-15 мин, при рвоте их можно вводить через зонд после промывания желудка.

При выраженных интоксикации и обезвоживании, тяжелом состоянии больного дезинтоксикацию проводят путем введения полиионными растворов квартасоль, трисоль, лактасиль, ацесоль.
При отсутствии их допускается введение раствора Рингера-Локка, 0,85% натрия хлорида или 5% глюкозы.

Предостережение! Растворы реополиглюкина, свежезамороженной й плазмы, альбумина можно вводить только при незначительном обезвоживании или после восстановления объема циркулирующей крови солевыми растворами.

В случаях тяжелого течения сальмонеллеза с развитием септического шока назначают глюкокортикоиды (преднизолон 60-90 мг, гидрокортизон 125-250 мг).

Для восстановления нормальной микрофлоры кишечника, которая нарушает ется практически у всех больных, целесообразно назначать бактериальные биологические препараты: Бифиформ по 1-2 капсулы 2 раза в день, бактисубтил по 1-2 капсулы 3 раза в день, биоспорин по 1 дозе 2 раза в день или бифидумбактерин по 5 доз 2-3 раза в день. Курс лечения 1-2 нед.

Больные с тяжелым и среднетяжелым течением сальмонеллеза в острый период должны соблюдать постельный режим. Они требуют тщательного ухода. Тяжелобольным необходимо несколько раз в день подмывать ягодицы, промежность теплой водой с мылом. В случае озноба их надо согревать, обложив теплыми грелками, поить теплым чаем.

Важное значение в лечении имеет рациональное питание. В остром периоде болезни назначают диету № 4, которая заключается в ограничении жиров и углеводов до нижней физиологического предела на фоне обычного количества белка. Запрещаются продукты и блюда, способные химически или физически раздражать слизистую оболочку желудка и кишечника, усиливают в них процессы брожения и гниения. Все блюда варят или готовят на пару, перетирают. Пищу принимают малыми порциями 6 раз в день. При затихании проявлений болезни пациента переводят на диету № 13, а через 1-2 дня на диету № 2. Они более разнообразны и калорийны, однако также не содержат продуктов и блюд, имеют грубую растительную клетчатку, молоко, пряности. За 1-2 дня до выписки из стационара больному назначают физиологически полноценную пищу (диета № 15). Реконвалесцентов не рекомендуют употреблять свежее молоко, жирные и острые блюда, а также любые алкогольные напитки в течение месяца.

Для улучшения пищеварения при расширении диеты больным назначают ферментные препараты (энзистал, фестал, мезим-форте или Сомилаза) по 1-2 драже 3 раза в день перед едой или во время еды в течение 5-10 дней.

Назначать антибактериальные препараты при сальмонеллезе не только нецелесообразно, но и вредно, так как они увеличивают продолжительность поноса, усиливают дисбактериоз кишечника, задерживают освобождение организма от возбудителя. Показаны они только при доминирующих признаках дистального колита, развития осложнений или обострении сопутствующих заболеваний бактериальной этиологии, лицам с ослабленным иммунитетом, а также при тифоподобная и септической формах. Предпочтение следует отдавать левомицетина, ампициллина, гентамицина, цефалоспоринам III поколения, ципрофлоксацина и другим фторхинолонам. Новые препараты следует применять только как антибиотики резерва, чтобы предотвратить распространение устойчивых к ним штаммов.

Текущую дезинфекцию осуществляют так же, как при других кишечных инфекциях.

Выписать из стационара можно после полного клинического выздоровления, не дожидаясь результатов контрольного бактериологического исследования. Посевы кала и мочи делают после окончания этиотропной терапии. Работникам пищевых предприятий и лицам, приравненных к ним, делают двукратное (с перерывом 1-2 дня) исследование испражнений и однократное желчи. Если высеяли сальмонеллы, наблюдения (и при необходимости лечения) осуществляют амбулаторно.

Реконвалесцентов после выздоровления допускают к работе.

Бактерионосителей, работающих на пищевых предприятиях, в работы по специальности не допускают, их лечат.

Профилактические мероприятия.

В Украине осуществляется государственный санитарный надзор за пищевыми предприятиями. Он предусматривает систематический контроль изготовления, хранения, транспортировки и реализации продуктов. Важно достичь максимально й автоматизации и механизации технологических процессов, не допустить соприкосновения сырой и готовой продукции на всех этапах производства, обеспечить качественную термическую обработку, использование холодильных камер для хранения продуктов, которые быстро портятся.

Категорически запрещено поступления утиных и гусиных яиц в торговую сеть и использования на предприятиях общественного питания. Ветеринарная служба должна обеспечить строгий санитарный контроль убоя скота и птицы.

В эпидемическом очаге обнаруживают и обезвреживают источник возбудителя, бактериологически исследуют пищевые продукты, обследуют лиц, их приготовили или потребили. После госпитализации больного производят заключительную дезинфекцию, если же он остался дома текущую. По центром наблюдают в течение 1 нед.

Источник: медсестринство ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ. М.А. Андрейчин. А.Л. Ивахив. Тернополь, «Укрмедкнига», 2002 г.

Список использованной литературы:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..