Ишемическая болезнь сердца

ishem

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — острая или хроническая дисфункция сердечной мышцы, обусловленная нарушением равновесия между энергетически кислородной потребностью миокарда и коронарным кровообращением. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является первоочередной медикосоциальной проблемой в большинстве развитых стран, развивающихся стран и постсоциалистических. Среди всех причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на долю ИБС приходится треть (33%). В возрасте 50-59 лет ИБС встречается в 20% мужчин (у каждого пятого). Ежегодная летальность от ИБС колеблется от 5 до 11%. На Украине 5% пациентов умирают как сердечно-сосудистые больные. Смертность от инфаркта миокарда на Украине — 17%, вместе с тем, у нас самые низкие показатели распространенности, что является признаком недостаточной, а следовательно, и несвоевременной диагностики.

ИБС — термин, предложенный в 1957 группой специалистов ВОЗ.

Комитет сердечно-сосудистых заболеваний и гипертензий ВОЗ принял термин «коронарная болезнь», который используется в зарубежной литературе.

В результате эпидемиологических исследований, проведенных в США, И.Ленгери (1972 г.) выдвинул концепцию «факторов риска» сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются «главными обвиняемыми» в возникновении и развитии ИБС, что нашло свое подтверждение в большой популяции населения.

ФАКТОРЫ

Совпадают с факторами развития атеросклероза.

Гиперхолестеринемия четко коррелирует с распространением ИБС. Оптимальный уровень, учитывая диапазон возрастных, этнических колебаний — это 5,2 ммоль / л.

Параллельно растет уровень триглицеридов (0,59-1,77 ммоль / л), увеличивается содержание липопротеидов низкой и очень низкой плотности, имеющие атерогенным действие.

Артериальная гипертензия — ускоряет ИБС в 2-3 раза.

Курение — влияние никотина и повышения карбоксигемоглобина ускоряет развитие атеросклероза, а при его наличии способствует клиническим проявлениям. Курение способствует ангиоспастическом реакции коронарных артерий. Учитывается длительность и интенсивность курения. Не обнаружено «менее» или «более опасных» сигарет, в зависимости от содержания никотина.

Гипокинезия, способствующей ожирению и нарушением липидного обмена.

Алкоголь считают роковым фактором в плане внезапной коронарной смерти.

Пероральные контрацептивы — в странах, где они получили распространение (повышается уровень АД, увеличивается масса, уровень триглицеридов и повышается свертываемость крови).

Выявление нескольких факторов риска у одного пациента — показания для всестороннего обследования на предмет диагностики ИБС (велоэргометрия, сцинтиграфия).

Сочетание трех факторов риска выявляется у мужчин возрастной группы 55-59 лет (они не доживают до этого возраста).

Такие факторы, как повышенный уровень холестерина (повышение ХС ЛПНП и снижение ХС ЛПВП), курение, артериальная гипертензия, а также ожирение, сахарный диабет полностью или частично поддаются коррекции и им надо уделять первоочередное внимание при профилактике. Относительно пола и возраста, то определено, что у женщин атеросклеротические проявления манифестируют на 10 лет позже, чем у мужчин, связывают с защитным действием эстрогенных гормонов.

Факторы, определяющие расстройства коронарного кровообращения:

  • атеросклероз коронарных артерий (95%)
  • преходящий тромбоз коронарных артерий
  • спазм коронарных артерий
  • преходящие тромбоцитарные агрегаты.

Отправной точкой развития атеросклеротического повреждения являются поражения любого вида эндотелиального раздельного слоя между током крови и стенкой сосуда. Это поражение эндотелия может вызвать только функциональные нарушения (без видимой деформации клеток). Причинами таких функциональных повреждений является повышение уровня липопротеидов в плазме, компоненты сигаретного дыма и повышенное АД. Эндотелий сосудов, общая масса которого 2,5 кг (почти вес печени), рассматривается как орган, играющий важную роль в гомеостазе. Слабыми местами сосудистой стенки является бифуркация мест разветвлений и изгиба сосудов, подвергающихся гемодинамическом удару.

В этих участках нарушается барьерная функция эндотелия и повышается его проницаемость, проходит агрегация и адгезия тромбоцитов, выделяющих факторы роста и способствуют пролиферации гладкомышечных клеток. Этот процесс сопровождается местным накоплением и инфильтрацией липидами сосудистой стенки на отдельных участках (образование липидной полоски), локальным образованием коллагена и эластина, которые приводят к образованию атеросклеротической бляшки.

Стадии морфогенеза атеросклеротической бляшки / АБ /

А) Ранние атеросклеротические повреждения / липоидоз / могут возникать уже в детском и подростковом возрасте. Макроскопически — пронизаны холестерином макрофаги — «пенистые» клетки и гладкомышечные клетки, проникающие из средней мышечной оболочки сосуда в интиму.

Б) На следующей стадии — липосклероза — в местах отложения липидов наблюдается реактивное разрастание соединительной ткани, которое образует фиброзную покрышку, восстанавливающий прочность сосудистой стенки. Под этим крышкой образуется некротическая зона с остатками клеток и распадом, кристаллами холестерина и кальцинозом.

Психоэмоциональный или физический стресс сопровождается возбуждением симпатоадреналовой системы, повышением уровня катехоламинов в крови и в сердечной мышце. Активируется обмен веществ в миокарде, возрастают потребности в кислороде. При атеросклерозе коронарных сосудов последние не могут адекватно расширяться, увеличивать объем кровоснабжения, что ведет к дисбалансу потребностей в кислороде и его поставке. Определенное значение имеет частичное перекрытие просвета коронарных артерий при образовании бляшки ведет к коронаротромбоз, пусковым механизмом которого являются изменения функциональной активности тромбоцитов, адгезия и агрегация их. Тромбоциты выделяют тромбоксан, что способствует адгезии и слипание их, и серотонин, который способствует вазоконстрикции.

Если имеет место пристеночный тромбоз, то возникает стенокардия, если полное перекрытие просвета венечных артерий — инфаркт миокарда / ИМ /. Если хорошо развитые коллатерали, то и при полном тромбозе может быть только стенокардия. У молодых людей нет коллатералей, поэтому ИМ у них чаще распространен, трансмуральный. Имеют место изменения свертывания крови — гиперкоагуляция. Прокоагулянты растут, снижается свободный гепарин, уменьшается фибринолиз. Изменения реологических свойств крови, повышение агрегаций и адгезивных свойств тромбоцитов ведет к освобождению биологически активных веществ (АТФ, лейкотриены).
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИБС (утверждено на VI Национальном Конгрессе кардиологов Украины, 2000г.).

1. Внезапная коронарная смерть / первичная остановка сердца.

Это внезапное событие, наступившая мгновенно или в течение 6 ч в здорового человека, возможно, связана с электрической нестабильностью миокарда, если нет признаков, что давало бы основания установить другой диагноз. Например, смерть в ранней стадии инфаркта миокарда не включается в этот класс, а рассматривается как смерть от ИМ.

Если реанимационные меры не проводились или оказались безрезультатными, то первичная остановка сердца классифицируется как внезапная коронарная смерть.

2. Стенокардия / С /.

2.1. Стенокардия напряжения /СН /.

Характеризуется преходящими приступами загрудинной боли, вызываемые физическими и эмоциональными нагрузками или другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда повышение АД, тахикардия. Как правило, боль внезапно исчезает в покое или при принятии нитроглицерина под язык.

2.1.1. Впервые возникшая СН.

продолжительность до одного месяца с момента появления. Полиморфная за течением и прогнозом, может регрессировать, перейти в стабильную и приобрести прогрессирующего течения.

2.1.2. Стабильная СН.

продолжительностью более одного месяца. В диагнозе необходимо указывать функциональный класс / ФК /, в зависимости от способности выполнять физическую нагрузку.

2.1.3. Прогрессирующая СН.

Внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов С в ответ на значительную активность.

2.2. Спонтанная P (особая) стенокардия (СС).

Приступы возникают без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. Ангинозный синдром более длительный и интенсивный, чем при СН, хуже поддается действия нитроглицерина.

Наиболее частой причиной является спазм крупных коронарных артерий. СС может быть как синдром, проявляется только в покое, но чаще сочетается с СН. На ЭКГ — транзиторная депрессия или поднятия сегмента Т или изменение зубца Т, но отсутствуют характерные для ИМ изменения комплекса QР и активность ферментов сыворотки крови.

Часто определяется как вариантная стенокардия.

Некоторые варианты прогрессирующей С, С, возникла впервые и СС объединяют термином нестабильная стенокардия. Желательно указывать конкретную форму.

3. Острый инфаркт миокарда (ИМ).

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, изменений на ЭКГ и активности ферментов сыворотки крови.

3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) ИМ, Q-инфаркт.

При наличии патогномоничных изменений ЭКГ или активности ферментов в сыворотке крови даже при нетипичной клинике.

3.2. Мелкоочаговый ИМ, ИМ без патологического зубца Q.

Синоним «субэндокардиальный», «интрамуральный». Диагноз устанавливается при изменениях положения сегмента Т или зубца Т без патологических изменений комплекса QРS, но при наличии типичных изменений активности ферментов.

В диагнозе указывается дата возникновения, локализация, особенности течения (рецидивирующий, повторный), осложнения.

4. Постинфарктный кардиосклероз.

Через 2 месяца с момента возникновения ИМ.

5. Безболевая форма:

Признаки ишемии выявляют при пробах с нагрузкой, селективной коронароангиографии, холстеривському монитуванни ЭКГ.

Источник: медсестринство В ТЕРАПИИ. Под общей редакцией проф. М.И. Шведа и проф. Н.В. Пасечко. Тернополь. «Укрмедкнига» 2004.

Список использованной литературы:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..