Почечнокаменная болезнь

pochkakam

Почечнокаменная болезнь — заболевание почек и мочевыводящих путей, при котором образуются почечные камни (конкременты).

В индустриально развитых странах наблюдается рост заболеваемости нефролитиаз до 1-2%. Во многих странах выделяют эндемичные очаги нефролитиаза: в Средней Азии, на Северном Кавказе и в Закавказье, в бассейнах Волги, Донце Камы и Приморском крае.

Заболевание возникает в наиболее трудоспособном возрасте: мужчины болеют вдвое чаще женщин, имеет склонность к хроническому течению с развитием осложнений, ведущих к инвалидности.

В основе заболевания — образование камней в почечных лоханках.

Камни имеют различный химический состав: 70-75% конкрементов содержащие кальций (соли щавелевой, фосфорной, угольной кислот), в 10-15% выявляют смешанные камни — фосфаты магния, аммония, кальция, в 10-12% — ураты, в 2-5% цистиновые камни. Выделяют: кальциевый (карбонатный), оксалатный, уратный, цистиновый и смешанный нефролитиаз.

Этиология окончательно не установлена. Рост заболеваемости в экономически развитых странах связывают с чрезмерным употреблением животных белков, рафинированного сахара, нарастанием гиподинамии, увеличением продолжительности жизни, полипрагмазией.

Определенное значение имеет наследственный конституционный фактор, употребление питьевой воды с повышенным содержанием солей и микроэлементов, травмы поясничной области.

БЛАГОПРИЯТНЫЕ ФАКТОРЫ:

  • инфекция мочевых путей
  • кровоизлияния в почечную ткань
  • застой мочи
  • повторные беременности.

Образование конкрементов происходит вокруг органического «ядра», которым могут быть клетки эпителия почечных лоханок, скопления лейкоцитов, а то и лекарственные средства (сульфаниламиды, тетрациклины, триамтерен). Камни могут быть одиночные или многочисленные, в размере от крупинок в яйца. Располагаясь в лоханке почки, конкременты затрудняют отток мочи, травмируют слизистую оболочку, вызывает ее воспаление, а при полном закупоркой мочеточника вызывают гидро-или пионефроз (скопление жидкости или гноя в почке).

КЛИНИКА

По клиническому течению следует различать: асептические и инфицированные камни.

Асептические камни могут не давать никаких симптомов, проявляясь случайно при рентгенографии соответствующего участка, например, по поводу заболевания кишечника или позвоночника, или проявляются только на аутопсии.

Однако при нефролитиазе бессимптомно встречается нечасто (значительно реже, чем при печеночных камнях). Отхождение конкрементов малого размера возможно почти без болевых ощущений. Таким образом, у многих больных при диатезе происходит периодическое освобождение миски и от больших сростков, причем больные узнают об этом только по звуку камня, падающего с мочой, или кратковременным спинення струи мочи при мочеиспускании. Нефролитиаз может иногда проявляться только в виде длительной боли в пояснице, долгое время считается ревматическим.

Наиболее типично эта болезнь проявляется при приступах почечной колики.

приступ почечной колики редко предшествует продромальный невнятный боль в поясничной области; обычно приступ возникает внезапно без всяких предвестников, которые указывают почечнокаменной болезни, и в течение нескольких минут достигает максимального развития. Жгучий, надрывный боль порой доводит больного до обморочного состояния. Маленькие движения, легкий давление усиливают боль, он локализуется в точно определенной области поясницы (соответственно той или иной почке), с распространением вдоль мочеточника, в пузырь, у мужчин — в яичко соответствующей стороны, которое при осмотре выявляется подтянутым к пахового канала, у женщин — в пах и в большие половые губы. Отмечается ощущение одеревенелости в паховой области и бедре. Мочеиспускание учащенное, затрудненное, часто мучительное. Температура при неосложненной почечной колике остается нормальной. Почечная колика сопровождается многочисленными рефлекторными явлениями.

Часто возникают нудные движения и рвота желчью; вызванное ими напряжение усиливает почечный боль. Всегда в наличии то или иное нарушение кишечной деятельности: запор, метеоризм, прекращение отхождения газов; время есть полная картина кишечной непроходимости. Эти желудочно-кишечные симптомы могут выступать на первый план, а при правосторонней колике локализация мочеточникового точки вблизи аппендикулярного ведет к ошибочному диагнозу острого приступа аппендицита. Во время беременности рефлекторное раздражение матки может привести к выкидышу или преждевременным родам. На сердечно-сосудистой системе приступ почечной колики отражается меньше, но у лиц с заболеванием сердца может возникнуть рефлекторная стенокардия.
Продолжительность приступа измеряется часами: очень редко приступ длится в течение суток. С отхождением камня в мочевой пузырь боль вдруг прерывается, и больной сразу чувствует облегчение. Обычно при одном из ближайших мочеиспусканий выделяется камень — наиболее доказательная признак почечнокаменной болезни. Мочекислые камни желтого или светло-коричневого цвета, гладкие, реже зернистые, очень жесткие. Оксалатные камни также твердые, они шоколадного или черного цвета, часто покрыты бугорками и остями и вызывают при прохождении резкие кровотечения и боль. Фосфатные камни белые или серовато-желтовато-белые, с гладкой поверхностью, они мягкие, легко крошатся, растворяются в уксусной кислоте. В моче при нападении есть кровь; вне приступов при нефролитиазе в осадке мочи также находят, наряду с кристаллами солей, то или иное количество красных кровяных телец. Гематурия усиливается после движений, после тряся езды и уменьшается в покое.

Объективное исследование больного позволяет определить болезненные зоны и точки. Бимануальная пальпация невозможна из-за резкой боли; пальпация, которая проводится сразу после нападения, может вызвать повторение колики или гематурия. Цистоскопия может выявить нарушение выделения мочи из одного мочеточника (при закупорки его камнем) катетер, введенный в мочеточник, встречает препятствие. Рентгенография позволяет выяснить наличие и особенности размещения камня.

На рентгенограмме внимательно рассматривают участок, ограниченный сверху верхним краем тела XII грудного позвонка, — это нормальная верхняя граница почки на хорошо выполненных снимках заметен контур почек. Тень Коралловидных формы в поясничной патогномоничный для почечного камня, круглувати тени требуют дополнительных исследований, то можно принять за почечный камень известковые отложения в других органах или дефект пленки. Для диагноза всегда нужен снимок обеих почек и мочеточников: нередко камни бывают с двух сторон или в момент исследования содержатся не в миске, а в мочеточнике. При наличии сомнительных теней вводят контрастный катетер, который сливается с тенью лоханочной или мочеточникового камня, или наполняют миску контрастным раствором и выявляются ее размеры и форма.

Типовая почечную колику вызывают чаще камни средних размеров (величиной с горошину или боб), очень крупные камни (описаны весом до 1 кг), неподвижно фиксированы в чашечках и в ткани почек, не препятствуют оттока мочи, пока она еще образуется в почке ; песок и гравий вымываются из миски без болезненных ощущений, однако оксалатных конкрементов даже небольших размеров вследствие их остистой поверхности легко защемляются и могут быть причиной резкой боли.

Патогенез почечной колики следует объяснять рефлекторным спазмом мочеточника вследствие раздражения стенки его камнем или растяжением почечной лоханки мочой, которая скапливается в миске. В отдельных случаях при приступа боли удавалось провести мочеточниковый катетер мимо застрявшего камня, с выделением задержанной мочи сейчас же прекращался приступ боли.

Уже наполнения здоровой миски любой жидкостью под давлением вызывает приступ резкой боли.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ:

  • болевой
  • диспепсический.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

Проводят на основе клинических и лабораторных данных. Формулируют имеющиеся и потенциальные проблемы и разрабатывают план сестринского ухода в зависимости от преобладания клинических синдромов. Анализируют план лекарственных назначений и выполняют необходимые вмешательства.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Почечные камни могут вызвать многочисленные осложнения. Частичное или перемежающаяся закупорка мочеточника приводит к развитию гидронефроза и, чаще пионефроза с прогрессирующей атрофией почечной паренхимы. При полном закупоркой прекращается выделение мочи соответствующей почкой.

Полная анурия зависит чаще двустороннего нефролитиаза, который привел к атрофии одной почки, а затем к закупорки второй, или от резкого снижение АД в результате болевого шока при одностороннем нефролитиазе. Угнетение функции здоровой почки может происходить также в результате «рено-ренального рефлекса».

К числу дальнейших осложнений гидро-или пионефроза при нефролитиазе можно отнести недостаточность почек с полной картиной уремии при атрофии почечной специфической ткани, замещается жиром и фиброзной тканью, дальше общий сепсис и, реже, укрывания язвами и прорыв миски или мочеточника (при пионефрозе).
При наличии соответствующего диатеза или продолжающегося воздействия других вредных факторов хирургическое удаление камней не включает рецидивов камнеобразования.

Нефролитиазы разделяют на острые и хронические.

Острый обструктивный пиелонефрит — одно из наиболее частых и опасных осложнений. Распознают его при появлении на высоте почечной колики высокой лихорадки с ознобом. ОПН более редкое осложнение, связанное с двусторонней окклюзией мочеточников или нефролитиазом единственной почки. Проявляется анурией.

Хронические осложнения нефролитиаза: гидронефроз, пионефроз, хронический пиелонефрит, некротический папиллит, артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность.

Лабораторные методы важны в диагностике нефролитиаза. При неосложненной мочекаменной болезни общий анализ крови неизменен.

Биохимическое исследование крови является важным для установления этиологии нефролитиаза и определение функциональной способности почек. Определяют уровень кальция, неорганических фосфатов, мочевой кислоты, паратгормона в сыворотке крови, а также содержание креатинина мочевины, калия.

Общий анализ мочи обязателен в диагностике нефролитиаза. Микрогематурию обнаруживают у 70-90% больных. Макрогематурию обнаруживают реже (20-40% больных). Важным является выявление кристаллурии. Последнюю обнаруживают только в свижовипущений мочи. Каждому виду конкрементов соответствует определенный тип мочевых кристаллов.

Лейкоцитурию, что проявляется в 50% расценивают как признак осложнения — калькулезного пиелонефрита, пионефроза. Для выявления цистинурии используют цианид — нитропрусидний тест. Инструментальные методы позволяют надежно выявить асимметричное поражение почек, свойственное нефролитиаза, радионуклидные и ультразвуковые методы широко используются на поликлиническом этапе обследования. При динамической нефросцинтиграфии выявляется асимметрия экскреторной функции почек, расстройства уродинамики. При двухмерной эхографии надежно идентифицируются конкременты в чашечно-лоханочной системе, но не в мочеточнике, диагностируется гидронефроз, нефрокальциноз. Используя эндоскопические методы (цистоскопия, хромоцистоскопия) выявляются симптомы одностороннего поражения (отставание экскреторной функции, кровотечение, гноетечение из ячейки мочеиспускательного канала), а иногда-выявить конкременты.

Рентгенологические методы высокоинформативные при любой локализации и разновидности конкремента за исключением рентгеннегативного уратного литиаза. Иногда малоконтрастными является цистиновые и смешанные (даже коралловые) конкременты.

Рентгенологическое обследование начинают с обзорного рентгеноснимков, на котором (при хорошем очищении кишечника) удается обнаружить тень конкремента в 70-80% больных литиаз. Внутривенная урография позволяет получить прямые и косвенные признаки нефролитиаза, нефрокальциноза, утеролитиазу, вовремя диагностировать обструкцию верхних мочевых путей гидронефротической трансформацию, некротический папиллит.
Компьютерную рентгенотомографию и рентгеноконтрастное ангиографию применяют в сложных случаях для разграничения рентгеноотрицательных конкремента от опухоли или туберкулеза почек.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Выбор метода лечения определяется видом нефролитиаза, размером и локализацией конкремента, наличием осложнений, функциональным состоянием почек.

1. Консервативное лечение направлено на разрушение, растворение (литолиз) конкрементов, на изгнание камней.

При мелких конкрементах почечной лоханки и мочеточника, не нарушающие пассаж мочи, используют препараты группы терпена (цистенал, олиметин) и экстракт марены красильной в сочетании с миотроннимы спазмолитиками (но-шпа, баралгин), с водным и физической нагрузкой. < /p>

Литолиз может быть успешным при уратных нефролитиазе. Лечение проводят цитратными средствами (солимок, уралит, магурлит), дозу которых подбирают индивидуально под контролем рН мочи (оптимальный интервал 6,2 -6,6), часто присоединяют аллопуринол, что усиливает эффект литолиз. При артериальной гипертензии цитратные смеси, содержащие значительное количество натрия, применять длительно.

2. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия — лечение путем разрушения конкрементов миски и мочеиспускательного канала (в том числе самых плотных — оксалатных и кальциевых) сфокусированными ударными волнами. Оптимальный размер конкрементов для ударно-волновой литотрипсии 10-15 мм. Такие камни разрушаются в 96-98% случаев.

Для измельчения крупных камней (в том числе коралловидных) несколько сеансов литотрипсии сочетают с чрескожной нефростомии или эндоскопическими методами удаления полуразрушенных фрагментов. Наличие в современных литотриптором различных систем определения размещения камней (рентгенотелевизионной, ультразвуковой) позволяют разрушать конкременты.

3. Хирургическое лечение заключается в оперативном удалении камня.

Проводят при острой обструкции мочевых путей, осложняется гнойным пиелонефритом или ануричною постренальной ОПН, при угрозе гидронефротической трансформации.

ПРОФИЛАКТИКА

Общий принцип профилактики нефролитиаза — увеличение диуреза до 2,5-3,0 л за счет частого питья.

ПРОГНОЗ

Прогноз определяется частотой рецидивов нефролитиаза, темпами роста конкремента, а также тяжестью присоединенных осложнений, в первую очередь латентного пиелонефрита и хронической почечной недостаточностью. У половины больных в первые 5 лет заболевания рецидив нефролитиаза, а в первые 10 лет — у 60-80% больных. Прогноз лучше при уратных нефролитиазе.

Уход за больными

При почечнокаменной болезни у пациентов может возникать острая задержка мочеиспускания (ишурия).

Медицинской сестре необходимо немедленно принимать меры для ликвидации этого состояния:

  • на область мочевого пузыря, или промежность больного положить грелку
  • у мужчин мочеиспускание можно вызвать, если опустить половой член в теплую воду (налить ее в мочеприемник или баночку)
  • у женщин можно полить теплую воду на область промежности из кувшина (пациентка лежит на судне)
  • можно ввести женщинам в прямую кишку 100 мл теплой воды с помощью резиновой груши
  • если задержка мочи связана с закупоркой уретры камнем, можно применить горячую ванну (40-45 ° С), с целью снятия спазма мочеиспускательного канала вокруг камня. Во время принятия ванны пациента не следует оставлять без присмотра, так как могут возникнуть одышка, сердцебиение, общая слабость, головокружение. Продолжительность пребывания пациента в ванне не должна превышать 15-20 минут
  • по назначению врача при отсутствии эффекта от предыдущих мероприятий применяют лекарственные препараты, повышающие тонус мышцы, выталкивающей мочу (1 мл 0,5% раствора прозерина или 1 мл 1% раствора пилокарпина подкожно)
  • если все эти меры не помогают, прибегают к катетеризации мочевого пузыря.

Помощь пациенту при почечной колике:

  • рекомендуем применение теплой грелки
  • рекомендуем горячую ванну
  • вызываем врача и по его назначению вводим спазмолитики — 1 мл 0,2% раствора платифиллина гидротартрату, или 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, 2 мл но-шпы, 2 мл 2% раствора папаверина, обезболивающие препараты — 2 мл 50% раствора анальгина или 5 мл баралгина, 1 мл 1% раствора промедола;
  • если приступ почечной колики не прекращается, пациента госпитализируют в урологическое или хирургическое отделение
  • для освобождения организма от конкрементов всем пациентам рекомендуют употреблять много жидкости (на менее 2 л в сутки — минеральные воды, соки, чай, молоко, отвары шиповника, петрушки, есть арбузы)
  • пациентам запрещается употреблять алкогольные напитки, пряности, маринады, пища должна содержать много витаминов, особенно витамина А
  • при отсутствии эффекта показана катетеризация мочеточника, катетер введенный через мочевой пузырь в мочеточник, отодвигая камень или проходя мимо него, ликвидирует застой мочи и прекращает колику.

Источник: медсестринство В ТЕРАПИИ. Под общей редакцией проф. М.И. Шведа и проф. Н.В. Пасечко. Тернополь. «Укрмедкнига» 2004.

Список использованной литературы:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..