Хронический панкреатит

pancreatitus

Хронический панкреатит — хроническое воспалительно-дистрофическое поражение поджелудочной железы, продолжается более 6 месяцев. Прогрессирование заболевания приводит к развитию фиброза органа и недостаточности его функций.

Частота хронического панкреатита среди заболеваний желудочно-кишечного тракта составляет 6-9% и имеет тенденцию к росту.

В механизме развития хронического панкреатита на первый план выступает поражение протоков поджелудочной железы, в результате сгущения секрета, образование белковых пробок и закупорки ими протоков, отложения солей кальция. Развитие панкреатической гипертензии при препятствии пассаж панкреатического сока или патологическом рефлюксе содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные и панкреатические протоки приводит к преждевременной внутрипротокового активации панкреатических ферментов. Вследствие окислительного стресса повреждаются ацинозные клетки железы, повышается активность лизосомальных ферментов, снижается активность каталаз. Наблюдается автолиз поджелудочной железы.

ФАКТОРЫ:

  • злоупотребление алкоголем
  • нарушение диеты (употребление в большом количестве жирной, жареной, мясной пищи)
  • наличие препятствия в конечном отделе общего желчного протока
  • хронические заболевания двенадцатиперстной кишки
  • хирургические вмешательства на органах брюшной полости
  • острые кишечные инфекции
  • паразитарные поражения
  • влияние некоторых медикаментов.

КЛИНИКА

Наиболее частым вариантом манифестации заболевания является болевой приступ — панкреатическая колика. На ранних стадиях заболевания болевой синдром доминирует среди других клинических проявлений. Болевой синдром связан с приемом пищи, возникает и усиливается после еды. Это обусловлено стимулирующим влиянием пищи на панкреатическую секрецию, усилением кровенаполнения железы и развитием отека. В зависимости от локализации патологического процесса в поджелудочной железе, боль может возникать в правом подреберье, где находится головка поджелудочной железы, левой половине подложечной области и левом подреберье, где расположен хвост поджелудочной железы.

При объективном обследовании выявлено положительный симптом Кача (гиперестезия кожи в зоне иннервации VIII грудного позвонка), локальную болезненность при пальпации живота в «панкреатических точках». Патологический процесс в головке поджелудочной железы сопровождается болью в зоне Шофара-Риве, точке Дежардена, положительным симптомом Захарьина (болезненность в гипогастрии справа). Точка Дежардена расположена на линии, условно проведенной от пупка к правой подмышечной ямки, на 5-7 см вправо от пупка. Зону Шофара-Риве определяют следующим образом: от точки Дежардена проводят перпендикуляр к срединной линии, в результате чего образуется условный треугольник, соответствующий данной зоне. При поражении тела железы возникает болезненность в зоне Губергриц-Скульского, хвоста — точках Губергриц и Мейо-Робсона.

Точка Губергриц и зона Губергриц-Скульского расположены так же, как и точка Дежардена и зона Шофара-Риве, только слева. Точка Мейо-Робсона находится на условной линии, проведенной от пупка до середины левой реберной дуги, примерно на 5-7 см от пупка.

Рвота является типичным признаком тяжелого обострения хронического панкреатита. Характерно отсутствие предшествующей тошноты и отсутствие облегчения состояния больного после рвоты. Эпигастральной дискомфорт характеризуется ощущением тяжести, распирания в эпигастрии, ощущением инородного тела, будто застряло в нижней части пищевода. Метеоризм, вздутие живота достигает значительной выраженности, имеет постоянный характер. Диспепсический синдром проявляется также снижением или отсутствием аппетита, слюнотечением, нарушением стула (преобладают поносы или чередование поносов и запоров).

Характерно также синдром нарушенного всасывания (мальабсорбции) связан с изменением экзокринной функции поджелудочной железы, что приводит к ухудшению процессов внутриполостного гидролиза и всасывания в тонкой кишке. Клинически проявляется частой дефекацией (3-10 раз в сутки) с полифекалией, потерей массы тела. Стул имеют неприятный запах и видимые капли жира после смывания унитаза. При выраженной экзокринной недостаточности поджелудочной железы у больных появляется боль в костях, гипокальциемия, признаки остеопороза (снижение минеральной плотности костей при денситометрический исследовании) вследствие избыточного выведения кальция и дефицита жирорастворимых витаминов Д. Возможно снижение адаптации зрения к темноте (дефицит витамина А). При нарушении отщепление витамина В12 от гастромукопротеина панкреатическими протеазами у больных обнаруживают клинические признаки В12-дефицитной анемии. Дефицит витаминов в организме приводит сухость и шелушение кожи, появление глоссита и стоматита.

Нарушение пищеварения при хроническом панкреатите имеет перемежающийся характер — оно увеличивается во время обострения и снижается в период ремиссии. Непереносимость продуктов достаточно индивидуальна. У больных обнаруживают ситофобия — страх принимать любую пищу, является результатом плохой переносимости больными хроническим панкреатитом большого количества блюд традиционного меню. Похудение типичное для больных хроническим панкреатитом. В тяжелых случаях потеря массы может достигать выраженности кахексии.

Эпизодические гипогликемии у больных хроническим панкреатитом проявляются приступами внезапной слабости с выделением холодного пота, потемнением в глазах, иногда обмороками. Причиной является истощение запасов глюкагона, который у здорового человека стабилизирует уровень глюкозы в крови. Нарушение толерантности к глюкозе проявляется при проведении теста на толерантность к углеводам (стандартные нагрузки 75-100 г глюкозы). Довольно часто присоединяется панкреатический сахарный диабет, который резко ухудшает течение заболевания. Он проявляется прогрессирующим истощением больного, обменными нарушениями. Этот сахарный диабет характеризуется лабильностью течения, резистентностью к пероральных сахароснижающих препаратов и инсулина, прогрессирующим развитием осложнений.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ:

  • болевой
  • диспепсический
  • синдром внешне секреторной недостаточности
  • астеноневротический синдром
  • синдром внутрисекреторной недостаточности
  • синдром нарушенного всасывания (мальабсорбции).

О нарушении экзокринной функции поджелудочной железы свидетельствует уровень в сыворотке крови биологически активных веществ прежде, панкреатических протеаз: трипсина, химотрипсина, эластазы, а также амилазы и липазы.

Активность данных ферментов в сыворотке крови определяют при применении стимуляторов секреции (секретина, панкреозимина, прозерина и др.).. С помощью радиоиммунного метода наряду с содержанием трипсина, определяют содержание в крови его ингибитора, уровень которого снижен. Для определения ферментативной активности поджелудочной железы двухканальным зондом забирают дуоденальное содержимое. При копрологическом исследовании обнаруживают стеаторею (капли нейтрального жира), креаторы (непереваренные мышечные волокна), амилорею (зерна крахмала).

последнее время для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы используют дыхательные тесты с мечеными радиоизотопными субстратами.

Рентгенологические изменения. При проведении релаксационной дуоденографии можно выявить такие признаки хронического панкреатита: атонии двенадцатиперстной кишки, увеличение размеров луковицы двенадцатиперстной кишки, наличие нажатие на внутреннем ее контуре и большой кривизне антрального отдела желудка, развернутость петли двенадцатиперстной кишки.

Компьютерная томография позволяет выявить кальцификаты, оценить размеры железы, структуру, наличие кист, опухолей.

С помощью эндоскопической ретроградной холецистохолангіопанкреатографії можно установить дилатацию или сужение главного панкреатического протока, замедление эвакуации контраста из протоков железы.
С помощью ультразвукового исследования поджелудочной железы получают представление о форме, размерах, особенности эхоструктуры поджелудочной железы, состояние панкреатического протока, наличие кальцификатов, кист или опухолей. К преимуществам ультразвукового исследования относят возможность провести исследование в динамике, оценить влияние лечебных мероприятий.

ТЕЧЕНИЕ

Течение может быть легким, среднетяжелым или тяжелым.

ОСЛОЖНЕНИЯ:

  • псевдокисты (это скопление ткани, жидкости, продуктов распада, ферментов и крови, не имеют эпителиальной выстилки, возникающие при выраженном обострении хронического панкреатита)
  • абсцесс поджелудочной железы (возникает при сочетании инфекции и наличии псевдокисты)
  • механическая желтуха (появляется вследствие обструкции холедоха, сжатие его увеличенной головкой поджелудочной железы)
  • инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, септические состояния, перитонит, которые способствуют активации микробной флоры, прежде всего, условно патогенной)
  • хроническая дуоденальная непроходимость (развивается как за счет воспалительных изменений в области связи Трейца, так и вследствие сжатия двенадцатиперстной кишки деформированной поджелудочной железой)
  • панкреатический асцит (возникает в результате разрыва панкреатических протоков из-за повышения внутрипротокового давления)
  • эрозивный эзофагит (связанный с выраженными рефлюксной нарушениями, наблюдаемые при хроническом панкреатите, появляются при тяжелом течении)
  • желудочно-кишечное кровотечение (возникает при прорыве псевдокист или абсцессов в кишечник, гастродуоденальных язвах)
  • боль ишемический синдром (развивается вследствие сдавления брюшного ствола панкреатическим воспалительным инфильтратом)
  • общее соглашение плеврит (чаще левосторонний, появляется у больных, имеющих кистозный хронический панкреатит)
  • рак поджелудочной железы (прямой зависимости нет; возможно, если человек болеет хроническим панкреатитом более 5 лет и морфологическая картина на пораженных опухолью участках поджелудочной железы характерна Для хронического панкреатита).

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

Проводят на основе клинических и лабораторно инструментальных данных.
Формулируют имеющиеся и потенциальные проблемы и разрабатывают план сестринского ухода в зависимости от преобладания клинических синдромов. Анализируют план лекарственных назначений и выполняют необходимые вмешательства.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ:

1.Найчастише больных лечат в хирургических отделениях.
Диета 5П, которая способствует нормализации функции поджелудочной железы предупреждает механическое и химическое раздражение и включает частое питание небольшими порциями с достаточным количеством калорий, полный отказ от алкоголя.

    Медикаментозное лечение:

  • ликвидация болевого синдрома (М-холинолитики — атропин, платифиллин, гастроцепин, бускопан; миотропные спазмолитики — папаверин, но-шпа; ненаркотические анальгетики — метамизол, трамал, трамалодол; наркотические анальгетики — промедол; новокаин; нейролептаналгезия — фентанил, дроперидол; )
  • угнетение секреции поджелудочной железы (антациды — альмагель, фосфалюгель; Н2-блокаторы — фамотидин, ранитидин, низатидин, роксатидин
  • ингибиторы протонной помпы — омепразол, лансопразол, пантопразол; соматостатин — сталамин; антиферментные препараты — трасилол, контрикал, гордокс, апротин, аминокапроновая кислота синтетический энкефалин — даларгина)
  • дезинтоксикационная, регидратационная терапия (5% раствор глюкозы, раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида, реополиглюкин, диполь, трисоль, полифер)
  • заместительная ферментная терапия (панкреатин, креон, панцитрат, ликреаза; панзинорм, ораза, Нигедаза, солизим, сумилаза, фестал, энзистал, дигестал, мезим-форте)
  • ликвидация дуоденостаза, дискинетичних нарушений желчевыводящих, панкреатических протоков (домперидон — мотилиум; препульсид, цизаприд — координакс; эглонил)
  • стимуляция репаративных процессов (метилурацил, калия оротат, рибоксин, кобамид)
  • антимикробная терапия (фуразолидон, нитроксолин, Интетрикс, нифуроксазид)
  • коррекция (вместе с эндокринологом) эндокринной функции поджелудочной железы.

Физиотерапевтические процедуры в фазу затухания воспалительного процесса (магнитотерапия, Диодинамотерапия, электрофорез противовоспалительных и спазмолитических стимуляторов, лазерное облучение зоны поджелудочной железы чрескожно).

Санаторно-курортное лечение. Во время ремиссии рекомендуют лечение на курортах Закарпатья, Одессы, Моршина, Миргорода, Ессентуков, минеральные воды Поляны Квасовой.

Неэффективность терапевтического лечения (структуры главного панкреатического протока, камень, обтурирует пролив рубцовое поражение большого дуодинального соска, панкреатические кисты, псевдокисты, абсцессы, органический дуоденостаз в сочетании с функциональными нарушениями дуоденальной проходимости) является показанием к хирургическим вмешательствам.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМ

Уход за больным во время хронического панкреатита предполагает голод в течение первых нескольких дней, затем диета № 1а — 7 дней, затем диета № 1б — 7 дней. Рекомендуется холод на надчревную участок, грелку можно прикладывать только к нижним конечностям.

Медицинская сестра должна выполнять все назначения врача. В первые дни больному назначают строгий постельный режим, поэтому медицинская сестра должна следить за чистотой тела больного, своевременно менять белье, особенно после потения. Кожу необходимо протирать дезинфицирующими растворами (одеколоном, водкой, наполовину разведенными водой, уксусом, разведенным на 1 стакан 1 столовую ложку). Каждое утро больному необходимо резиновой трубки длиной 30-50 см и диаметром 3-5 мм (рис. 3.11). Один конец трубки закруглен и имеет отверстие, а противоположный косо срезан. Перед введением газоотводной трубки ставят клизму с глицерином или отваром цветков ромашки. Стерильную смазанную жиром трубку вводят в задний проход. Для облегчения ввода больного укладывают на левый бок или на спину с согнутыми ногами в коленях и разведенными конечностями. Трубку вводят в прямую кишку на 20-30 см, а наружный конец опускают в подкладное судно. Ее можно держать в кишечнике до 2 часов. При необходимости через 1-2 ч процедуру повторяют.

После использования трубку дезинфицируют, моют теплой водой с мылом и стерилизуют кипячением. При раздражении анального отверстия его окружность смазывают вазелином.

ПРОГНОЗ

Прогноз при неосложненном хроническом панкреатите благоприятный.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика предполагает рациональное питание, здоровый образ жизни, ликвидации вредных привычек. Вторичная направлена ​​на достижение длительной ремиссии заболевания, борьбу с осложнениями.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Медицинская сестра приглашает пациента 1-4 раза в год (в зависимости от тяжести заболевания) к терапевту (участкового или семейного врача) и гастроэнтеролога, хирурга и эндокринолога (по показаниям). Она рекомендует больному провести исследование ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови и в моче, копрологическое исследования, определить содержание сахара в крови и моче натощак, провести холецистографии и ультразвуковое обследование. Медицинская сестра рекомендует больному соблюдать диету и режим питания, 2-4 раза в год принимать профилактическое лечение спазмолитиками, желчегонными препаратами и витаминотерапией. Также рекомендует больным санаторно-курортное лечение и дает предложения по условиям труда.

Источник: медсестринство В ТЕРАПИИ. Под общей редакцией проф. М.И. Шведа и проф. Н.В. Пасечко. Тернополь. «Укрмедкнига» 2004.

Список использованной литературы:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..