Рак легких

rak

Рак легких — злокачественная опухоль, образованная незрелыми эпителиальными клетками, которые возникают из эпителия слизистой оболочки бронхов.

В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости раком легких среди населения экономически развитых стран и быстрое увеличение его доли среди опухолей других локализаций. Частота рака легких у мужчин в 5-8 раз выше, чем у женщин. Особенно частой является заболеваемость раком легких у мужчин старше 45 лет. У большинства больных заболевание диагностируют на поздних стадиях, когда радикальное лечение невозможно или явно неперспективно. Пятилетняя выживаемость среди больных этим заболеванием не превышает 10%.

ФАКТОРЫ:

  • курение (у курильщиков заболевание возникает в 5-7 раз чаще, чем у тех, кто не курит)
  • особенно опасно курение в возрасте до 19 лет, когда опухоль легких выявляется в 6 раз чаще, по сравнению с теми, кто не курит
  • при начале курения в возрасте после 35 лет — угроза заболевания возрастает не более чем в 1,5 раза.

Имеет значение интенсивность курения: при выкуривании 1-4 сигарет в день частота рака легких возрастает вдвое, а при выкуривании двадцать пятый 7 раз и более. Среди курильщиков в сельской местности заболеваемость в 2 раза ниже, чем среди городского населения. Это обусловлено отягощающим действием курения, загрязнением атмосферного воздуха.

предрасполагающие факторы:

  • факторы профессиональных вредных воздействий в рабочих занятых в производстве асбеста, хромовых соединений, никеля, в газовой промышленности
  • хронические воспалительные заболевания легких (бронхит, бронхоэктазы, туберкулез)
  • генетические факторы риска (опухоли других локализаций в анамнезе).

В 99% рак легких развивается из эпителия главных, дольковых, сегментарных и мелких периферических бронхов. Паренхиматозный рак из эпителия альвеол проявляется в 1% случаев. Чаще локализуется опухоль в
правом легком.

По характеру роста опухоли различают:

  • эндобронхиальный рак (опухоль выступает в просвет бронха)
  • перибронхиальной рак (опухоль инфильтрирует стенку бронха и сужает его просвет)
  • разветвленный рак.

зависимости от локализации опухоли в легкие выделяют:

  • центральный рак (развивается из эпителия сегментарных частичных и главного бронхов)
  • периферический рак (развивается из клеток субсегментарных бронхов и альвеол)
  • атипичные формы (медиастинальные, костная, милиарная).

Для оценки распространения опухолевого процесса различают четыре стадии рака легких:

  • I — диаметр опухоли не превышает 3 см, метастазов не существует;
  • II — опухоль величиной более 3 см или опухоль любых размеров, которая сопровождается ателектазом доли, распространяется на корень легких без плеврального выпота
  • III — опухоль больших размеров с переходом на соседние анатомические структуры (грудная стенка, средостение, диафрагма), метастазы в лимфатические узлы средостения, ателектаз всего легкого с плевральным выпотом
  • IV — опухоль любых размеров с наличием отдаленных метастазов.

КЛИНИКА

Рак легких чаще всего проявляется в возрастной группе 40-60 лет. Смертность среди мужчин в 20-30 раз выше, чем среди женщин.

Симптоматика заболевания определяется:

  • локализацией опухоли в легком
  • распространенности процесса
  • наличием осложнений и заболеваний, которые предшествовали развитию опухоли.

При центральном раке легких ранними признаками могут быть:

  • кашель
  • выделение мокроты
  • кровохарканье.

В период еще незначительного нарушения вентиляции бронхов возможны необычно частые или рецидивирующие бронхопневмонии, которые относительно легко поддаются лечению антибиотиками. У части больных периодически повышается температура.

частой и постоянным признаком является кашель, вначале сухой, но с самого начала постоянный, иногда изнурительный, надсадный в виде приступов, может быть преимущественно ночью. Впоследствии кашель становится влажным с выделением мокроты в небольшом количестве, сначала слизистого, затем слизисто-гнойного, что является признаком присоединения вторичной инфекции в области ателектаза легких. Прорастание опухоли в стенку бронха, изъязвление слизистой оболочки бронха может обусловить появление примеси крови в мокроте — сначала в небольшом количестве (прожилки крови), а затем по типу малинового желе.

При разъедании новообразованием крупного сосуда, может возникнуть профузное кровотечение, которое заканчивается летально. Ранним признаком бронхогенного рака является одышка, которая возникает задолго до обтурации бронхов. Прямой зависимости между величиной ателектаза и степенью одышки не выявлено. Одышка усиливается при ходьбе, разговоре. Впоследствии при возникновении осложнений (ателектаз, абсцесс, экссудативный плеврит, метастазы в лимфатические узлы средостения) одышка может стать постоянной.

Боль в грудной клетке чаще локализуется на стороне пораженного легкого, имеет постоянный характер, плохо поддается обезболиванию. Боль может быть тупой при поражении медиастинальной плевры, колючей при поражении париетальной плевры. Интенсивная боль характерна для рака верхушки легких или при прорастании нервных стволов опухолью.

По мере прогрессирования процесса в клинике появляются признаки, связанные с прорастанием опухоли в органы средостения, сопровождающееся сжатием или закупориванием верхней полой вены, проявляется набуханием шейных вен, отеком шеи, лица и верхних конечностей. Прорастание опухоли в пищевод может проявляться дисфагией.

В некоторых случаях первыми клиническими признаками рака легких являются:

  • увеличены надключичные лимфатические узлы
  • адаптацию или паралич голосовых связок из-за повреждения возвратного нерва
  • появление метастазов в подкожной основе
  • патологические переломы костей.

Чаще опухоль метастазирует в печень, затем в кости, надпочечники, почки, мозг.

Паранеопластические синдромы могут проявляться на начальных стадиях заболевания или даже предшествовать появлению клинических признаков. Чаще выявляются:

  • остеоартропатии
  • симптом «барабанных палочек»
  • гинекомастия (вследствие продукции хорионического гонадотропина)
  • ревматоидный синдром
  • гиперкальциемия (при метастазах в кости)
  • гипонатриемия
  • карциноидный синдром (приливы, бордовое окраски кожи лица)
  • полиневрит, миастения.

При эффективном лечении опухоли эти признаки исчезают.

Симптомы связанные с интоксикацией чаще определяются больными, как слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, потеря веса. Может выявляться повышение температуры тела, особенно при распаде опухоли — может быть лихорадка септического типа.

Могут проявляться признаки системного Оссифицирующего периостита (в диафизах трубчатых костей голени, предплечья: надкостницы разрастается до нескольких миллиметров, переполняется сосудами, легко отрывается). Это все сопровождается выраженным болевым и интоксикационным синдромами. Движение в суставах при этом сохраняется.

Рецидивирующий мигрирующий тромбофлебит часто проявляется и при опухолях других локализаций.

Периферический рак долгое время остается бессимптомным. Его клинические проявления связаны с распространением процесса на плевру или грудную стенку, в верхнее отверстие грудной клетки. Это сопровождается болью в плечевом сплетении, иррадиирующая в локоть, пальцы, при этом могут проявляться мышечные атрофии и параличе.Клиническое объективное обследование сначала не проявляет специфических изменений.

Перкуторно и аускультативные данные при небольшой опухоли неспецифичны и непостоянны.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

Основным в диагностике является рентгенологическое исследование. Рентгенологическим признаком центрального рака легких является гиповентиляция и ателектаз легочной ткани. Диагностику подтверждают томографией в боковой и прямых проекциях.

Удается выявить очаг опухоли, признаки нарушения бронхиальной проходимости, признаки вторичных пневмонических изменений вокруг опухоли (параканкрозного пневмония), увеличенные лимфатические узлы в корне легких и в средостении.

Периферическая форма рака легких оказывается рентгенологической круглой или полигональной тенью, иногда с «дорожкой» к корню легких.

Бронхография особенно информативна при диагностике центрального рака (выявляет сужение бронха, неровность его стенки, дефект наполнения бронха).

Бронхоскопия позволяет осмотреть трахею, главные частичные и сегментарные бронхи. Метод позволяет определить локализацию опухоли, ее внешний вид, состояние стенки бронха, уточнить объем предстоящей операции; возможна биопсия опухоли, а также взятие мазка и аспирата для цитологического исследования. Процедуру проводят под наркозом, поэтому накануне исследования больному необходимо промыть желудок, а в день проведения бронхоскопии ввести желудочный зонд.

Компьютерная томография позволяет определить величину и структуру опухоли, ее взаимосвязь с соседними органами.

Большое диагностическое значение имеет установление морфологической структуры рака легких для выбора тактики лечения, требует гистологической или цитологической верификации диагноза. С практической точки зрения для клиницистов важен разделение больных раком легких на две большие группы по гистологическому строению опухоли:

  1. Больные с недифференцированным (мелкоклеточным, овсянноклеточный) раком.
  2. Больные с дифференцированным раком.

Эта характеристика определяет терапевтическую тактику: большинство хирургов отказываются от попыток оперативного лечения больных мелкоклеточный рак, который отличается высокой биологической активностью и склонностью к быстрому метастазированию. В противоположность этому, при дифференцированном раковые хирургический метод является основным, что обеспечивает выживание больных.

При исследовании мокроты обнаруживают атипичные эпителиальные клетки (которые имеют по 2-3 ядра). С этой же целью при отсутствии мокроты исследуют аспирированные промывные воды бронхов. Диагноз может быть подтвержден при цитологическом исследовании плеврального пунктата, но это поздняя диагностика.

трансторакальная пункцию опухоли проводят под рентгенологическим контролем для морфологической верификации периферического рака легких. Обязательным является исследование функции внешнего дыхания.

При исследовании крови обнаруживают лейкоцитоз, эозинофилия, в случае легочного кровотечения — гипохромную анемию, а при метастазировании опухоли в кисткиретикулоцитоз, нормобласты в периферической крови, СОЭ увеличена, растет количество старых тромбоцитов и уменьшается количество нормальных.

В биохимическом анализе крови — диспротеинемия, нарушение антитоксической функции печени, изменения электролитов.

ТЕЧЕНИЕ

Течение рака легких прогрессирующий, больные умирают в 12-15 месяцев. Быстрый ход в молодых людей.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Выбор зависит от стадии рака легких, гистологической структуры опухоли и функционального состояния органов и систем больного.

Хирургическое лечение показано больным с I и II стадиями развития заболевания. Радикальными операциями являются пульмо-и лобэктомия. Если заболевание выявлено в III стадии, больному показано комбинированное лечение:
пред-или послеоперационная лучевая терапия и расширена пульмонэктомия. При IV стадии прибегают к лучевой терапии и полихимиотерапии.

В лечении недифференцированного рака легких предпочтение отдается химиои лучевой терапии.

К радикальным методам лечения относят хирургическое лечение и комбинацию хирургического лечения с лучевой терапией и химиотерапией.

Паллиативное лечение предусматривает использование лучевой терапии по паллиативной программе с химиотерапией. Основным принципом хирургического лечения является радикализм операции — удаление первичной опухоли единым блоком с окружающими ее лимфатическими сосудами и узлами, которые потенциально содержат раковые эмболы.

Абсолютные онкологические противопоказания к оперативному вмешательству: метастазы в отделении лимфатические узлы (шейные, надключичные) или внутренние органы (плевра, печень, почки, надпочечники), прорастание опухоли в аорту, верхнюю полую вену; поражения противоположного главного бронха. Операционный риск также возрастает при функциональной недостаточности сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

У большинства больных при установлении диагноза оперативное лечение уже не представляется возможным и они получают консервативное лечение лучевой терапией, а в других больных — химиотерапию.

УХОД за тяжелобольными

Если, несмотря на лечение или в связи с запоздалым лечением заболевание прогрессирует, то общее состояние больного становится тяжелым. Основными проблемами больного могут быть проявления интоксикации: общая слабость, быстрая утомляемость, повышенная потливость, потеря аппетита.

Медицинская сестра должна соблюдать при общении с больными медицинской этики и деонтологии. Не следует поддерживать разговоры о безнадежности состояния больного или запоздалое лечение. Тактично следует убедить больного о временности ухудшение состояния и поддерживать веру в успех лечения.

При возникновении у больного нарушений глотания, мучительного прохождения пищи через пищевод (дисфагия, что является признаком сжатия пищевода) больному 10. следует обеспечить принятие полужидкой и жидкой пищи.

Больной может страдать от нарастающей боли в груди на стороне поражения, который становится невыносимым и требует назначения обезболивающих наркотических средств. Регулярность введения этих средств является обязанностью медицинской сестры. Она контролирует насколько длительным является эффект этих средств. Если боль зависит от надсадного кашля, эффективно назначение противокашлевых средств (с кодеином или дионин). Эти же средства назначают в случае, если кашель лишает больного сна. В случае одышки больному обеспечивают ингаляцию увлажненного кислорода через носовые катетеры, по назначению врача дают бронхолитические средства.

Нарастание одышки зависит от метастазирования опухоли в плевру и скопления экссудата в плевральной полости. Больному может быть назначена плевральная пункция с лечебной целью. Медицинская сестра должна подготовить все необходимое оборудование и ассистировать врачу при ее проведении.

частой потенциальной проблемой больного раком легких является легочное кровотечение. Медицинская сестра должна повернуть голову больного на бок (чтобы предотвратить акфиксии) на пораженный сторону грудной клетки приложить пузырь со льдом. Вызывает врача и выполняет назначенные врачом мероприятия.

ПРОФИЛАКТИКА — это устранение факторов, лечение хронических воспалительных заболеваний.

Диспансерное наблюдение

После оперативного лечения больные наблюдаются у онколога и участкового терапевта в течение первого года ежеквартально, в последующие годы — 1 раз в полгода. Медицинская сестра контролирует своевременность повторных обследований больного, учит больного контролировать и оценивать качество выделяемого мокроты.
При необходимости в терминальной стадии заболевания больной лечится в загальнотеравпевтичному отделении или хосписе (отделении для неизлечимых больных). Такое отделение может функционировать при онкодиспансере, или в составе другого территориального лечебного учреждения.

Источник: медсестринство В ТЕРАПИИ. Под общей редакцией проф. М.И. Шведа и проф. Н.В. Пасечко. Тернополь. «Укрмедкнига» 2004.

Список использованной литературы:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..