Ботулизм

botulizm

Ботулизм (botulismus) острая кишечная инфекционная болезнь, вызываемая ботулотоксином, характеризуется тяжелым поражением нервной системы, нарушением зрения, глотания, моторики кишечника.

Причины возникновения заболевания. Возбудитель Сlostridium botulinum (клостридия ботулизма) анаэробная, способная к спорообразованию грамположительные бактерии. Вегетативная форма имеет вид подвижных палочек, производит экзотоксин ботулотоксин, что является сильнейшем биологическим ядом. Споры очень устойчивы в окружающей среде: при температуре 100 ° С они погибают лишь через 4 ч, при 120 ° С за 30 мин. При кипячения экзотоксин разрушается в течение 10 мин. Известно 7 серотипов клостридий ботулизма (А-G), которые имеют антигенные различия. Заболевание у людей в основном вызывает ботулотоксин типа А, В, изредка Э.

Условия возникновения и распространения заболевания. Основным резервуаром возбудителя являются травоядные животные. Попадая в окружающую среду с испражнениями животных, вегетативные формы превращаются в споры, в почве не теряют жизнеспособности годами. Вместе с частицами почвы споры могут попасть на продукты питания. При благоприятных условиях (без доступа воздуха, при достаточной температуре) споры прорастают в вегетативные формы, продуцирующие ботулотоксины. Заболевание чаще связано с употреблением продуктов домашнего консервирования (грибы, мясо, рыба, салаты, овощи). Изредка ботулизм возникает после употребления загрязненной спорами колбасы или ветчины.

Продукты, содержащие ботулотоксин, чаще ничем не отличаются от незагрязненных по виду, запаху и вкусу. Очень редко ботулизм имеет раневое происхождение, возникает у новорожденных. Возможны групповые заболевания.

Механизм развития заболевания. Ботулотоксин с пищей попадает в желудок и кишки, где разрушается пищеварительными ферментами. Всасываясь в кровь, он поражает нервную систему, в частности, двигательные нейроны продолговатого и спинного мозга. Токсин блокирует передачу возбуждения с нервных окончаний на мышечные волокна. Вследствие этого возникают параличи различных мышц. Расстройства глотания и дыхания нередко приводят к аспирационной пневмонии, асфиксии и смерти. Больной ботулизмом не представляет опасности по заражению других людей.

Клинические проявления. Инкубационный период длится от 2-3 ч до 10 суток, в среднем 12-24 часов. Заболевание начинается, как правило, остро. В 40-60% больных вначале отмечается желудочно-кишечный синдром, проявляющийся болью в животе, тошнотой, рвотой и поносом. Боль постоянная или схваткообразная, локализуется в эпигастральной области. Тошнота и рвота продолжаются не более суток, рвота не частая, не приносит облегчения. Стул жидкий или полужидкий, до 5-10 раз в сутки. Температура тела нормальная, иногда субфебрильная. Отмечаются недомогание, головная боль, нарастающая мышечная слабость.

Через несколько часов, реже 1-2 суток или с самого начала развиваются типичные проявления ботулизма. Характерны жалобы на выраженную сухость во рту, нечеткость зрения близких предметов, туман или сетку перед глазами, раздвоение предметов. Рано появляются нарушения глотания (першения во время еды, выливание жидкой пищи через нос) и языка (осиплость, носовой оттенок голоса, нечеткость произношения, иногда агония). Возникают метеоризм, запор.

Часто появляется парез мимических мышц, в результате чего лицо становится маскообразным. Отмечаются сухость слизистой оболочки полости рта, бело-желтый или коричневый налет на языке, явления фарингита. Типичным является развитие офтальмоплегического синдрома, проявляется частичным или полным опущением верхнего века, расширением зрачков, нистагмом, снижением или отсутствием реакции на свет, косоглазием (страбизм), ограничением движений глазных яблок вплоть до полной неподвижности (парез взора), может быть разной величина зрачков (анизокория). Пульс частый, артериальное давление снижено, тоны сердца ослаблены. Отмечаются дыхательные расстройства: ощущение сжатия грудной клетки, нехватки воздуха, исчезновение кашлевого рефлекса, дыхание становится поверхностным, может остановиться.

Живот вздут, газы отходят плохо. В периферической крови обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз и появление юных форм.

В ряде случаев болезнь сразу может начинаться с дыхательных расстройств. Это тяжелый вариант течения, внезапно может наступить остановка дыхания или паралич сердца и больной умирает. Острая дыхательная недостаточность при ботулизме может развиваться постепенно или остро, в течение нескольких минут.

Предостережение! При появлении у больного жалоб на затрудненное дыхание, чувство стеснения в груди, нехватки воздуха необходимо немедленно вызвать врача.

Выздоровление наступает медленно, в течение месяца и дольше, астения сохраняется около полугода.

Осложнения возникают преимущественно при тяжелом и среднетяжелом течении болезни. Чаще всего это острая пневмония, бронхит, токсический миокардит, неврит, сывороточная болезнь.

Лабораторная диагностика. Диагноз подтверждают следующими методами:

  • биологическая проба. позволяет выявить токсин в исследуемом материале и установить его тип. Исследования проводят на 4-х белых мышах или гвинейских свинках. Двум из них внутрибрюшинно вводят по 0,5-0,8 мл крови больного или фильтрата другого материала, двум другим тот же материал вводят вместе с смесью противоботулинической сыворотки. Если мыши, которым ввели материал без сыворотки, погибают диагноз ботулизма считается подтвержденым. Ответ о наличии токсина в крови можно получить уже на 2-3-й, о типе на 3-5-й день от начала исследования.
  • бактериологический метод. Материал (кал, рвота, промывные воды желудка, остатки пищи) засевают на питательные среды Китта-Тароцци, бульон Хотингера, пепсин-пептон и культивируют в анаэробных условиях.

Правила забора материала

Материал для исследования забирают до введения сывороток.

Кровь из вены (8-10 мл) помещают в стерильную пробирку с 1 мл 4% раствора натрия цитрата; рвоту и промывные воды (по 50-60 мл), кал (50-60 г), мочу (100 мл) , остатки пищи (100 г из разных мест) в стерильные стеклянные банки, которые закрываются.

На каждую банку наклеивают соответствующую этикетку. В пробы нельзя добавлять консерванты, их необходимо немедленно отправить в лабораторию. Если это не возможно положить в холодильник, поскольку ботулотоксин при низкой температуре сохраняется дольше.

Уход и лечение больных. Больного немедленно госпитализируют в инфекционный стационар, а при тяжелом течении болезни, расстройствах дыхания в палату интенсивной терапии или отделение анестезиологии и реанимации. До этого (дома или там, где обнаружили больного) необходимо тщательно промыть желудок и кишки сначала чистой водой (для забора промывных вод для исследования), а затем 5% раствором натрия гидрокарбоната (обладает способностью нейтрализовать токсин). Промедление с этой процедурой способствовать дальнейшему всасыванию токсина в кровь и более тяжелом течении болезни.

Предостережение! Нарушение дыхания и глотания, парез мягкого неба и снижения рвотного рефлекса делают промывание желудка ответственным мероприятием, нередко связанным с риском. Неосторожные манипуляции могут привести к аспирации рвотных и даже к остановке дыхания, а парез надгортанника к попаданию зонда в трахею. Поэтому выполнять эту процедуру нужно, соблюдая определенные правила.

При легком течении ботулизма у больного сначала провоцируют рвоту механическим раздражением задней стенки глотки, после чего тщательно промывают желудок через обычный желудочный зонд при среднетяжелом и тяжелом течении болезни желудок промывают только с помощью носожелудочного зонда.

Механическое провоцирование рвоты является недопустимым, при выраженных бульбарных и дыхательных нарушениях надо помнить, что введение носожелудочного зонда до начала искусственной вентиляции легких является опасным мероприятием, так как может привести к ларингоспазму и остановить дыхание. Поэтому лучше, чтобы процедуру выполнил опытный отоларинголог; промывать желудок надо значительным количеством (до 10 л) 5% раствора натрия гидрокарбоната, даже если промывные воды чистые; категорически запрещается провоцировать рвоту фармакологическими средствами, так как скорость нарастания неврологической симптоматики при ботулизме бывает весьма значительной и рвота может привести к аспирации рвотных.

Промывание кишечника также способствует выведению токсинов из организма.

сифонную клизму ставят сразу после промывания желудка.

Предостережение! Назначать послабляющие средства не целесообразно, поскольку их действие проявится не сразу, а токсин продолжает всасываться в кровь.

После промывания желудочно-кишечного тракта необходимо ввести внутрь углеродный, полимерный или кремниевый сорбент. В дальнейшем энтеросорбенты принимают в течение 5-7 дней.

При раневом ботулизме промывание желудка и кишечника нецелесообразно. Проводят тщательную ревизию и хирургическую обработку раны, раскрывают гнойные карманы, высекают некротизированные ткани. Рану обрабатывают антисептиком.

Основным методом лечения является раннее введение специфических противоботулинических сывороток. К выяснения типа возбудителя вводят сыворотки типов А и Е по 10000 МЕ и типа В 5000 МЕ, после установки типа соответствующую моновалентную. При тяжелом течении болезни сразу вводят 2-4 дозы сыворотки, половина из них внутривенно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы, а через 12-24 ч введение повторяют. В последующие дни дозу сыворотки уменьшают. Курс серотерапии длится 2-4 дней.

Предостережение! противоботулиническая сыворотка гетерогенная, изготовленная из крови гипериммунная лошадей. Поэтому ее применяют по методу Безредка. Сначала вводят 0,1 мл сыворотки, разведенной в 100 раз (ампула объемом 1 мл с красным маркировкой), внутрикожно в среднюю треть внутренней поверхности предплечья. При отсутствии реакции (папула и гиперия не превышают 1 см) через 20-30 мин вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки (ампулы объемом 5-10 мл с синей маркировкой) подкожно в среднюю треть наружной поверхности плеча. При отсутствии реакции через 30-40 мин внутримышечно вводят всю дозу смеси сывороток, предварительно подогретых до температуры 36-37 ° С.

С целью предупреждения образования токсина вегетативными формами возбудителя в кишечнике обязательно назначают антибиотики (левомицетин, ампициллин) через рот в течение 5-7 дней, а при нарушении глотания внутримышечно.

Показаны также дезинтоксикационные (5% раствор глюкозы, неокомпенсан) и сердечно-сосудистые средства, при тяжелом течении болезни глюкокортикоиды суточной дозой 30-60 мг в пересчете на преднизолон, гипербарическая оксигенация. Для коррекции нарушений нервной системы назначают АТФ, кокарбоксилазу, витамины группы В, прозерин. При расстройствах дыхания больного переводят на управляемое аппаратное дыхание.

Важным элементом комплексного лечения больных ботулизмом является уход. Больной должен соблюдать постельный режим в течение всего периода, когда сохраняются проявления болезни.

Необходимо регулярно проводить профилактику пролежней, застойной пневмонии поворачивать больного с боку на бок, делать дыхательную гимнастику, вибрационный массаж грудной клетки, обрабатывать кожу антисептическими жидкостями, также совершать туалет полости рта (после приема пищи обязательно полоскать рот для удаления ее остатков). Всем реконвалесцентам показан комплекс упражнений лечебной физкультуры (особенно дыхательные упражнения), однако проводиться он должен под присмотром опытного инструктора. Физиотерапевтические мероприятия эффективны при лечении различных осложнений: для ускорения рассасывания пневмонических очагов, послеинъекционных инфильтратов т.п..

Пища должна быть высококалорийной, легко усваиваться. Назначают диету № 4. Принимать пищу больной должен в постели. При нарушении глотания и отсутствии застоя в желудке пищевые смеси вводят через носожелудочный зонд.

Предостережение! Длительное пребывание зонда в носоглотке может привести к местным трофическим расстройствам, вплоть до развития пролежней. Поэтому больного с носожелудочным зондом не реже 1 раза в 2 суток должен осматривать отоларинголог. При наличии трофических изменений зонд необходимо удалить. В случае значительного ослабления моторики желудка и наличия в нем застоя проводят парентеральное питание.

Необходимо следить за регулярным освобождением кишечника и мочевого пузыря, в случае задержки прибегают к клизмам и катетеризации.

За реконвалесцентами устанавливают диспансерное наблюдение с обязательными осмотрами неврологом и окулистом.

Профилактические мероприятия. Необходимо неукоснительно соблюдать санитарно-гигиенические требования к технологии приготовления консервированных продуктов. Их стерилизуют в автоклавах при температуре 120 ° С. Признаком загрязнения консерв анаэробными микробами и токсинообразования может быть их вздутие и неприятный запах.

Банки с бомбажем бракуют. Однако не всегда консервы вздуваются и продукты меняют вкусовые свойства. Продукты, которые не подлежат термической обработке (колбаса, ветчина, сало, соленая и копченая рыба), хранят в холодильных камерах. Необходимо вести разъяснительную работу среди населения, особенно в период уборки овощей, фруктов и грибов, объяснять опасность консервирования их без автоклавирования.

Лицам, которые вместе с больным употребляли подозрительный продукт, промывают желудок 2% раствором натрия гидрокарбоната и с профилактической целью вводят противоботулинические сыворотки типов А, В, Е по 1 000-2 000 МЕ внутримышечно по методу Безредка.

Медицинское наблюдение продолжается 10-12 дней. Все подозрительные продукты изымают и бактериологически исследуют.

Источник: медсестринство ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ. М.А. Андрейчин. А.Л. Ивахив. Тернополь, «Укрмедкнига», 2002 г.

Список использованной литературы:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..