Холера

holra

Холера (сholera) особенно опасная острая кишечная инфекция, вызываемая холерным вибрионом. Характеризуется поражением ферментных систем слизистой оболочки тонкой кишки с возникновением диареи и рвоты, в результате чего развиваются обезвоживание, деминерализация и расстройство кровообращения.

Причины возникновения заболевания. Возбудителем является холерный вибрион (Vibrio cholerae) серогруппы О1, которая состоит из двух подвидов классического и Эльторо.

Каждый подвид делится на три серовара: Огава, Инаба и Гикошима. В последние годы считают, что между подвидами возбудителя существенной разницы нет. Возбудитель холеры грамотрицательный, имеет вид изогнутой, как запятая, или прямой палочки, движется благодаря жгутику.

Из воды и от людей иногда выделяются штаммы вибрионов, не агглютинирующиеся противохолерной О1-сывороткой, но могут вызвать легкие холероподобные заболевания (НАГ-вибрионы).

В среде холерный вибрион способен сохранять жизнеспособность довольно долго, в воде открытых водоемов несколько месяцев, хорошо размножается в мясе, молоке (не кислом), даже в воде с небольшим количеством белка.

Микробы могут длительное время находиться в рыбе, моллюсках, креветках, крабах, планктоне, хорошо переносить низкую температуру и замерзание. Холерные вибрионы быстро погибают под действием солнечных лучей, при высушивании, в кислой среде при нагревании (при кипячении сразу), очень чувствительны к кислой реакции (раствор соляной или серной кислоты 1:10 000 убивает их за несколько секунд).

Условия возникновения и распространения заболевания. Холера типичный антропоноз. Источником возбудителя является больной человек, реконвалесцент и здоровый носитель. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные. Они выделяют в 10-20 л испражнений в сутки, в 1 мл которых 107-1010 высоковирулентных вибрионов. Опасные для окружающих больные стертые и атипичные формы холеры, а также вибриононосители, которые остаются работоспособными, мобильными и загрязняют окружающую среду. Именно они преимущественно заносят возбудителя холеры в населенные пункты и на новые территории, зачастую причастны к эпидемической вспышки холеры.

Механизм передачи фекально-оральный. Различают водные, пищевые и контактно-бытовые вспышки холеры. Чаще всего заражение происходит через воду открытых водоемов и рыбные продукты (свежие или малосолене).

Факторами передачи возбудителя могут быть другие пищевые продукты: преимущественно молоко и молокопродукты, мясо, кондитерские изделия, а также овощи и фрукты, которые поливали загрязненной холерным вибрионом водой из открытых водоемов. Пищевые вспышки связанные с проведением праздничных и ритуальных событий (свадьбы, юбилеи, поминки), чаще в сельской местности. Определенную роль в распространении холерных вибрионов играют мухи.

Контактно-бытовой путь чаще реализуется при распространении возбудителя вибриононосителями, особенно при первом попадании возбудителя на новую территорию (в населенный пункт), а также при уходе за больными.

Восприимчивость высокая. Чаще болеют лица, не соблюдают правила гигиены, дети, пожилого и старческого возраста. В начале эпидемии чаще заболевают алкоголики, бомжи, беспризорные.

Заболеваемость имеет сезонные колебания: в эндемических зонах пик приходится на март-апрель, при заносных эпидемиях на июнь-сентябрь.

С давних времен постоянным очагом холеры является Индия и Бангладеш, откуда она периодически распространяется в другие страны.

За период с 1817 по 1925 человечество пережило 6 пандемий холеры.

В 1961 г. началась 7-я пандемия, вышедшая из Индонезии и продолжается до сих пор, охватив многие страны. Крупные вспышки в Украине наблюдались в 1970 и 1994-1995 гг, преимущественно в южных областях и Крыму, где сохраняется угроза новых вспышек.

Механизм развития заболевания. Возбудитель проникает в организм с водой или пищей. Часть вибрионов гибнет в кислом содержимом желудка, остальные попадают в кишки, где начинает интенсивно размножаться. Энтеротоксин-холероген, который микробы выделяют, активизирует ферментные системы энтероцитов, что приводит резкое увеличение секреции Электрол итов и воды в просвет кишечника. Они выводятся из организма при поносе и рвоте. Вследствие этого резко уменьшается объем циркулирующей крови, происходит ее сгущение, обезвоживание организма, наступает дефицит электролитов, в частности, потери калия могут составлять треть его содержания в организме, развивается метаболический ацидоз. Потери жидкости за время болезни могут быть очень большими превышать массу тела больного. На фоне недостатка солей и ацидоза появляются частые судороги мышц конечностей. Развивается дегидратационный шок, что в случае непредоставления помощи закончивается смертью больного.

Клинические проявления. Инкубационный период длится от нескольких часов до 5 суток, чаще 2-3 суток. Болезнь, как правило, начинается с поноса, появляется ночью или под утро. Понос не сопровождается болью в животе, иногда могут быть ощущения дискомфорта в области эпигастрия, урчание, плеск. Уже после 2-3 дефекаций испражнения приобретают вид, напоминающий рисовый отвар (мутновато-белая жидкость с плавающими хлопьями).

Они частые, обильные. В тяжелых случаях частота дефекации достигает 30 раз в сутки и более. При легком течении болезни испражнения могут быть кашицеобразными и не терять калового вида в течение всей болезни.

С развитием болезни присоединяется многократная рвота без тошноты, нередко фонтаном.
Температура тела в паховой ямке нормальная, при значительном обезвоживании снижается до 36,0-34,5 ° С; в полости рта или прямой кишке всегда нормальная или повышена. Потеря большого количества жидкости с рвотой и испражнениями обусловливает возникновение обезвоживания.

Различают 4 степени обезвоживания организма:

  • Iпотеря жидкости составляет 1-3% массы тела
  • II 4-6%
  • III 7-9%
  • IV 10% массы тела и более.

В зависимости от этого, холера может иметь легкое, средней тяжести, тяжелое и очень тяжелое течение. При легком течении болезни (I степень обезвоживания) у половины больных частота дефекации составляет до 5 раз в сутки.

Стул обильный, сначала каловый, затем водянистый, однако могут быть и кашицеобразным. У трети больных наблюдается одно-двухразовая рвота. Появляются жажда, легкое головокружение. Слизистая полости рта суховатая, язык с налетом. Понос продолжается всего 2-3 суток.

При среднетяжелом течении (II степень обезвоживания) частота дефекации достигает 15-20 раз в сутки, хотя у трети больных не превышает 10 раз. Стул обильный, приобретает вид рисового отвара. Рано присоединяется рвота.

Отмечаются бледность и сухость кожи, легкий цианоз губ.

Слизистая полости рта сухая. Голос ослаблен. Тургор кожи несколько снижается. Нарастает мышечная слабость, появляются кратковременные подергивания икроножных мышц, стоп, кистей. Пульс учащается до 100 в 1 мин, систолическое артериальное давление крови снижается до 100 мм рт. ст. Уменьшается диурез. В общем анализе крови часто отмечается незначительный лейкоцитоз с палочкоядерным смещением. Электролитный состав крови меняется мало.

Тяжелое течение (III степень обезвоживания) присущ бурному развитию холеры. Частота дефекации более 15 раз в сутки, часто не поддается подсчету, стул почти сразу водянистый, обильный. Рвота более 10 раз.

Больных беспокоят резкая общая слабость, тянущая боль и судороги в мышцах конечностей и живота, сильная жажда. Часто они возбуждены. Выпитая жидкость провоцирует рвоту фонтаном.

Отмечается цианоз носогубного треугольника и фаланг пальцев. Кожа сухая, на слизистых оболочках трещины, черты лица заострены, глаза и щеки впалые. Голос ослаблен, часто вплоть до агонии. Тургор кожи значительно снижен, на кистях рук она морщинистая, сухая («руки прачки». Клонические судороги сменяются тоническими.

Пульс учащен до 120-130 в 1 мин, слабого наполнения и напряжения, иногда нитевидный. Артериальное ниже 80 и 50 мм рт. ст. Порой наблюдается одышка. Диурез еще меньше. В крови обнаруживают лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево, сгущение крови, увеличение в ней содержания белка, уменьшение калия и хлора.

Очень тяжелое течение (IV степень обезвоживания) приводит к развитию дегидратационного шока. Болезнь развивается бурно. Состояние больных очень тяжелое. Понос и рвота наблюдаются значительно реже или даже прекращаются. Больные обезвожены и, черты лица заострены, глаза глубоко запавшие, закатаны вверх, веки полуоткрытые. Вокруг глаз появляются синюшность (симптом очков), на лице выражение страдания, мольбы помощи. Кожа серосинюшная. Кончик носа, ушные раковины, фаланги пальцев, губы фиолетового цвета. Тело покрывается холодным, липким потом. Кожа легко собирается в складки, не расправляются.

Голос исчезает. Судороги охватывают все группы мышц. Пульс нитевидный, может не определяться. Артериальное давление очень низкое, часто не определяется. Тоны сердца глухие. Нарастает одышка (до 50-60 дыхательных движений в 1 мин). Живот запавший. Анурия. Температура тела в паховой ямке 35,0-34,5 ° С. Если не провести интенсивное лечение, наступает смерть.

В последнее время тяжелое и очень тяжелое течение болезни встречается в 20-25% случаев. Участились легкие и стертые формы, при которых большинство типичных симптомов холеры отсутствуют. Общая картина болезни напоминает неспецифический гастроэнтерит со слабыми признаками обезвоживания. Продолжительность вибриононосителя у реконвалесцентов редко превышает 2-4 нед., У здоровых лиц до 2 нед.

Осложнения при своевременной и адекватной терапии возникают редко. Наиболее уязвимыми в этом плане дети раннего возраста, ослабленные больные и престарелые. У них могут развиваться коллапс, острая почечная недостаточность, пневмония, пролежни, абсцессы и флегмоны, рожа, очень редко холерный тифоид.

Лабораторная диагностика. Диагноз подтверждают следующими методами:

  • бактериологическим (основной метод). Исследования проводятся в специальных лабораториях и требуют соблюдения правил работы как при особо опасных инфекциях. Бактериологический метод позволяет выделить из материала чистую культуру холерного вибриона, установить его подвид и серовар. Положительный результат можно получить через 18-24 ч, отрицательный через 24-48 час.
  • Правила забора и отправки материала

    У больного забирают стул и рвоту, а у вибриононосителей кал и дуоденальное содержимое. Клинический материал забирает медицинский работник, обнаруживший больного, до начала лечения антибиотиками. От умерших принимают отрезки тонкой кишки и желчный пузырь.

    Материал забирают в стерильную посуду со средой обогащения (щелочная 1% пептонная вода или 1% пептонная вода теллуритом калия) непосредственно у постели больного с помощью стерильной ложечки, соблюдая правила работы, как при особо опасных инфекциях. Количество материала, котрое необходимо взять на исследование, зависит от клинических проявлений болезни.

    Как правило, берут 10-20 мл материала на 50 мл пептонной воды. При исследовании на вибриононосительство целесообразно дать пациенту солевое слабительное (25-30 г сернокислой магнезии), чтобы получить жидкий стул из верхних отделов кишечника. Материал от больных холерой и при подозрении на эту болезнь можно собирать и в стерильную стеклянную банку с широким горлом и пробкой, плотно закрывает ее. Банки после закрытия обрабатывают дезинфицирующим раствором и обертывают пергаментной бумагой.

    Доставить материал в лабораторию необходимо быстро, не позднее чем через 3 ч после забора, поскольку холерный вибрион быстро погибает, особенно в жару.

    Материал транспортируют в лабораторию с соблюдением правил безопасности. Пробирки и другую лабораторную посуду с материалом дополнительно тщательно упаковывают в биксы или деревянные ящики и пломбируют. В сопроводительном направлении указывают паспортные данные больного, основные эпидемиологические данные, предварительный диагноз, вид материала, дату и время его забора и отправки.

  • серологическим. С целью ретроспективной диагностики определяют титр антител к вибрионов в РА. Ориентировочными есть ускоренные способы диагностики: иммобилизации вибрионов противохолерной О-сывороткой (исследование занимает несколько минут) и иммунофлуоресцентный (ответ через 2 ч).

Уход и лечение больных. Больные холерой подлежат обязательной госпитализации в холерные отделения. При транспортировке тяжелобольного с поносом целесообразно использовать специальные носилки с клеенкой, имеющих
отверстие и карман для судна и фиксатор со штативом системы для инфузий.

Лечение необходимо начинать еще на догоспитальном этапе. Главным в терапии является назначение патогенетических препаратов с целью компенсации потерь жидкости, электролитов и коррекции метаболических сдвигов. Острое обезвоживание ликвидируют введением солевых растворов в два этапа. На первом этапе ликвидируют дефицит жидкости и солей, который уже есть (первичная регидратация), на втором пополняют потери, продолжаются (компенсаторная регидратация). Необходимо начинать восстанавливать потери жидкости и солей еще дома и во время транспортировки больного в стационар.

Регидратации проводят путем орального или внутривенного введения солевых растворов. Первый путь является физиологическим, не сопровождается развитием пирогенных реакций, а также флебитов на месте введения иглы или по ходу вены. Клинический эффект от применения оральной регидратации глюкозо-солевыми растворами практически одинаковый по сравнению с инфузией. Для оральной регидратации применяют глюкозо-солевые и растворы глюкосолан, оралит, регидрон, ОРС-200 и др..

Оральная регидратация показана при дегидратации I-II степени, в сочетании с инфузионной терапией при обезвоживании III-IV степени.

Объем жидкости, вводимой через рот, при I степени обезвоживания должен составлять 30-50 мл / кг массы тела больного, при II степени 40-80 мл / кг. Оральную регидратацию взрослым проводят со скоростью 1 000-1 500 мл / час. Больным назначают растворы по 100 — 200 мл каждые 10-15 мин, при рвоте их можно вводить через назогастральный зонд.

При обезвоживании III-IV степени и развития шока лечение необходимо проводить немедленно. Больного госпитализируют в палату интенсивной терапии, помещают на специальную (холерную) кровать с отверстием в матрасе и полиэтиленовым рукавом, по которому в судно или ведро стекают жидкие испражнения. Лечение начинают с внутривенного струйного введения солевых растворов (квартасоль, трисоль, ацесоль, хлосоль, лактосоль), предварительно подогретых до 38-40 ° С, одновременно в периферические вены двух-трех конечностей. В течение первых 20-30 мин регидратацию проводят со скоростью 100-120 мл / мин, затем медленнее 30-60 мл / мин.

Предостережение! При большой скорости введения в организм солевых растворов угроза возникновения острой левожелудочной недостаточности, отека головного мозга.

Первичную регидратацию необходимо завершить в течение 1 — 1,5 часа. Количество жидкости, которую вводят, должна соответствовать степени обезвоживания. При III-IV ступенях она составляет около 10% массы тела. Точнее количество солевого раствора можно определить с помощью специальных формул с учетом относительной плотности плазмы и концентрации калия в ней.

Компенсаторную регидратацию проводят согласно потерями жидкости. Поэтому необходимо наладить подсчет потерь с рвотой, испражнениями и мочой. Для этого выделения надо собирать в посуду с объемной делениями. Каждые 2 часа эти потери заносятся в лист регидратации. В последующие 2 ч вводят то количество жидкости, которую потерял больной в течение предыдущих 2 ч.

Скорость введения растворов должна быть меньше, чем на первом этапе регидратации, ориентировочно 5-15 мл / мин. При введении большого количества калийсодержащих солевых растворов может возникнуть гиперкалиемия. О ее появлении свидетельствуют парестезия, боль в области сердца, брадикардия, высокий зубец Т и расширение желудочкового комплекса на ЭКГ. В этих случаях переходят на введение раствора дисоль (не содержит ионов калия) с той же скоростью и в том же объеме, что и предыдущий раствор.

После исчезновения признаков гиперкалиемии снова вводят калийсодержащих инфузионные средники.

Предостережение! Поскольку у больных с тяжелым течением холеры развивается сгущение крови, назначение кордиамина, кофеина, адреналина, сердечных гликозидов противопоказано.

Возможные осложнения, связанные с введением большого объема солевых растворов. Чаще возникают пирогенные реакции, флебиты и тромбофлебиты. Пирогенные реакции появляются в основном через 4-5 ч от начала регидратации.

Причинами их является наличие пирогенных веществ в трансфузионном растворе, системе или вливания не подогретых растворов. Реакция начинается с озноба, нарастание цианоза. Температура тела быстро повышается до 38-39 ° С и выше, что сопровождается покраснением лица и потением. Больные несколько возбуждены, пульс частый, артериальное давление повышено, усиливается одышка, учащаются судороги.

Для снятия пирогенных реакций вводят супрастин, пипольфен, димедрол, 60-90 мг преднизолона или его аналог и заменяют раствор.

Из антибиотиков при холере используют левомицетин в течение 5 дней, можно применять эритромицин, фурагин, ципрофлоксацин.

В первые дни необходимо щадящая диета, после прекращения рвоты и поноса больных переводят на диету № 15. Необходимо обеспечить хороший уход, в частности согревание (грелки, теплая палата), потому что больные жалуются на зябкость.

Переболевших выписывают после получения отрицательных результатов бактериологического исследования, проводимого через 24 — 36 ч после окончания антибиотикотерапии. Стул исследуют трижды (три дня подряд), а у декретированных лиц также порции В и С желчи однократно.

Диспансеризация. Лица, переболевшие холерой или были вибриононосителями и выписаны из стационара, подлежат диспансеризации согласно инструкции Министерства здравоохранения. Надзора подлежат также все лица из очага холеры, перенесших любые острые кишечные расстройства неустановленной этиологии, и носители НАГ-вибрионов.

Учет ведется санэпидемстанцией и в КИЗах поликлиник. После выписки из стационара этих лиц сразу допускают к работе или учебе, независимо от профессии. На каждого составляют карту и устанавливают наблюдение на срок до 3 мес.

Диспансеризацию проводят в КИЗе. При его отсутствии наблюдения осуществляет участковый врач (терапевт, педиатр) под контролем заведующего терапевтическим (педиатрическим) отделением.

Лиц, перенесших холеру или вибриононосительство, снимают с диспансерного учета, если в течение всего периода наблюдения не найдено холерных вибрионов в стуле. Это делает комиссия в составе главного врача поликлиники, инфекциониста и эпидемиолога.

Профилактические мероприятия. Холера относится к карантинным инфекциям, на которые распространяется действие Международных медико-санитарных правил (ВОЗ, 1973). Первичные противоэпидемические мероприятия при выявлении больного или подозрительного на холеру в амбулаторнополиклиническом заведении такие же, как и при других особо опасных инфекциях. О каждом случае холеры вибриононосительства немедленно сообщают в местную санэпидемстанцию, управление здравоохранения облгосадминистрации и Министерство здравоохранения.

Локализация и ликвидация очага холеры осуществляются под руководством чрезвычайной противоэпидемической комиссии. В выявлении больных при ежедневных подворных обходах участвуют работники амбулаторий, поликлиник, больниц, санитарный актив, студенты-медики. Для этого создают бригады. В состав бригады входит 1 медицинский работник и 45 активистов или студентов.

Каждая бригада опрашивает от 500 (сельская местность) до 1000 жителей (в городе). Все больные с поносом, рвотой подлежат госпитализации в холерные или диагностические (провизорное) отделения.

Вибриононосителей ищут среди контактных лиц, обследуют трехкратно бактериологически. Кроме того, однократному бактериологическому обследованию подлежат лица, которые ведут неупорядоченный образ жизни, больные психиатрических и наркологических учреждений, работники водоканала. Изолируют лиц, бывших в тесном контакте с больным или носителем. За ними осуществляют медицинское наблюдение в течение 5 дней и в 1-й день 3 раза берут кал для бактериологического исследования.

Лица, которые были в контакте с больным холерой или вибриононосителем, подлежат предохранительному лечению антибиотиками тетрациклином в дозе 1 г в течение 4 дней или доксициклином по 0,1 г 1-2 раза в сутки столько же дней, при нечувствительности к ним возбудителя левомицетином, эритромицином или ципрофлоксацином.

Больных, вибриононосителей и контактных лиц госпитализируют транспортом дезинфекционной станции или отдела санэпидемстанции, а также бригадами скорой помощи. Силами дезинфекционной службы осуществляют профилактическую и заключительную дезинфекцию в пределах эпидемического очага.

Медицинский персонал должен соблюдать противоэпидемический режим в холерном отделении. Работа с больными и подозрительными холерой проводится в костюме, состоит из пижамы, медицинского халата, шапочки или косынки, носков, легкой обуви.

Перед проведением туалета больного медицинская сестра надевает перчатки и маску. В конце смены она снимает костюм в отведенной для этого комнате, тщательно моет руки теплой водой с мылом и принимает душ.

Из дезинфекционных веществ для обеззараживания выделений больного или вибриононосителя используют гипохлорит кальция (1:10) с экспозицией 1-2 часа или заливают выделения на 60 мин кипятком (1:5). Посуду для выделений обеззараживают 1% просветленным раствором хлорной извести. Столовая посуда кипятят 15 мин в 2% растворе натрия гидрокарбоната или выдерживают в 0,5% растворе хлорамина или 0,5% осветленных растворе хлорной извести.

Белье больного кипятят в 2% растворе мыльного порошка или замачивают в 0,5% растворе хлорамина. Матрасы, подушки, одеяла, верхнюю одежду дезинфицируют в паровоздушных или пароформалиновых камерах при 60-90 ° С с экспозицией 20-45 мин. Места общего пользования дезинфицируют так же, как и при кишечных инфекциях 1% раствором хлорамина, 1% просветленным раствором хлорной извести.

Специфическая профилактика холеры в Украине не проводится, поскольку предложенные вакцины имеют низкую эффективность.

Важное значение придают таким санитарно-гигиеническим мероприятиям, как употребление доброкачественной воды и пищи, санитарная очистка территории, гигиенический надзор на предприятиях общественного питания, торговли, в детских и лечебных учреждениях и т.п..

Источник: медсестринство ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ. М.А. Андрейчин. А.Л. Ивахив. Тернополь, «Укрмедкнига», 2002 г.

Список использованной литературы:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..