Брюшной тиф

bruhnoi tif

Брюшной тиф (typhus abdominalis) острая кишечная инфекционная болезнь, вызываемая брюшнотифозной палочкой.

Характеризуется преимущественным поражением лимфатических образований тонкой кишки и бактериемией, сопровождается выраженной интоксикацией, лихорадкой, увеличением печени и селезенки, розеолезной сыпью.

Причины возникновения заболевания. Возбудитель Salmonella typhi грамотрицательная подвижная палочка. Имеет соматический (О), Базальное (Н) и поверхностный (Vi) антигены. При разрушении микроба высвобождается эндотоксин.

Брюшнотифозные палочки хорошо растут на искусственных питательных средах, содержащих желчь, достаточно устойчивы в окружающей среде, однако быстро погибают при нагревании, под действием дезинфицирующих средств. На пищевых продуктах способны размножаться.

Условия возникновения и распространения заболевания. Источником возбудителя является только человек: больной или здоровый бактерионоситель, выделяющие возбудителя с калом и мочой, реже со слюной. У матерей, кормящих грудью, возбудителя можно обнаружить в молоке. Особенно опасны в эпидемиологическом отношении хронические носители брюшнотифозной палочки, поскольку они не имеют проявлений болезни и редко обнаруживаются.

Передача возбудителя происходит с помощью фекальноорального механизма водным, пищевым и контактным (через загрязненные руки) путями. В распространении брюшнотифозных палочек определенную роль играют мухи.

Восприимчивость к инфекции высокая, чаще болеют люди в возрасте от 15 до 30 лет. Самая высокая заболеваемость в летне-осенние месяцы. На ряду со спорадическими случаями встречаются групповые заболевания, особенно в регионах с жарким климатом и неудовлетворительным водоснабжением.

Механизм развития заболевания. Заражение происходит через рот. Попав в пищеварительный канал, сальмонеллы брюшного тифа проникают в лимфатические образования тонкой кишки и мезентериальные лимфоузлы, где размножаются и вызывают воспаление. Далее они попадают в кровь, развивается бактериемия, что приводит появлению клиничних симптомов. Гибель части бактерий сопровождается высвобождением эндотоксина, который вызывает интоксикацию, сосудистые и трофические нарушения в слизистой оболочке и лимфатических образованиях тонкой кишки. С течением крови микробы заносятся в печень, селезенку, почки, костный мозг, где развиваются очаговые поражения.

Одновременно происходит частичное освобождение организма от возбудителя с мочой, калом, слюной, потом. Попав снова в тонкую кишку, часть бактерий проникает в сенсибилизированные ранее лимфатические образования, вызывая аллергическое воспаление с некрозом и изъязвлением. Образование глубоких язв на слизистой оболочке тонкой кишки может привести к кровотечению и прорыв в стенки. Благодаря формированию иммунитета (появление антител), организм постепенно освобождается от возбудителя, исчезают проявления болезни. При недостаточном иммунном ответе возникают рецидивы, формируется хроническое бактерионосительство.

Клинические проявления. Инкубационный период длится от 3 до 25 суток (чаще 10-14 дней). Болезнь начинается с нарастающей боли, бессонницы, потере аппетита. Температура тела повышается в течение первой недели болезни, далее удерживается примерно на одном уровне (39-40 ° С) 10-14 суток, а позже постепенно снижается до нормы. Лихорадка может быть разных типов. При тяжелом течении чаще регистрируют трапециевидную температурную кривую, при среднетяжелом волнообразную у многих больных при лечении антибиотиками треугольнободобную, у лиц, переболевших брюшным тифом по прежнему перемежающейся. У старых и истощенных людей может наблюдаться длительный субфебрилитет. При неэффективном лечении лихорадочный период затягивается более месяца.

Стул сначала 2-4 раза в сутки, жидкий, напоминают гороховый суп, в дальнейшем развиваются запор и метеоризм.

При осмотре обращает внимание заторможенность, равнодушие больного к окружающим. Лицо и слизистые оболочки бледные. Кожа сухая, горячая. Характерна относительная брадикардия (частота пульса отстает от уровня температуры тела), пониженное артериальное давление. Тоны сердца ослаблены. В легких выслушиваются бронхиальное дыхание, сухие рассеянные хрипы. Язык сухой с серо-коричневым налетом, края и кончик красные, с отпечатками зубов (брюшнотифозная). Живот вздут, часто отмечается укорочение перкуторного звука в правой подвоздошной области, обусловленное мезаденитом (симптом Падалки).

С 8-10-го дня пальпируется умеренно увеличенная селезенка.

Часто увеличенная и печень. Изменения в общем анализе крови: лейкопения, ан-или гипоеозинофилия, относительный лимфоцитоз, умеренное увеличение СОЭ.

На 7-10-е сутки у половины больных появляется мелкая бледнорозовая сыпь (розеолы), которая расположена преимущественно на животе и и боковых поверхностях туловища, необильная 5-15 элементов, все время подсыпает, может удерживаться дольше лихорадки.

У больных с тяжелым течением тифа на 2-й неделе значительно усиливаются симптомы интоксикации, сопровождается помрачением сознания, иногда больные бредят (тихое бред) развивается тифоидное состояние (status typhosus).

Период выздоровления характеризуется нормализацией температуры тела и постепенным исчезновением других признаков брюшного тифа.

У многих лиц длительное время сохраняется астения (общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность). Иногда заболевание обращается.

В последние десятилетия чаще наблюдается острое начало болезни с быстрым повышением температуры тела, ознобом и обильными потами, короткий лихорадочный период, симптомы интоксикации выражены слабо. Очень редко регистрируются замаскированные и формы, когда преобладают проявления поражения того или иного органа. Болезнь может протекать по типу пневмонии, менингита, острого аппендицита и др..

Осложнения. При преждевременной отмене антибиотиков, нарушении диеты, физических и эмоциональных нагрузках заболевание может восстановиться. Предвестниками возможного рецидива является длительная субфебрильная лихорадка, повторное появление розеолезной сыпи, тахикардия, приумножения селезенки, анэозинофилия. Рецидив брюшного тифа иногда развивается через 1-2 мес. после нормализации температуры тела.

В острый период болезни особого внимания заслуживают такие грозные осложнения, как перфорация тонкой кишки и кишечное кровотечение.

Следует отметить, что они могут развиться не только в случае тяжелого и среднетяжелого течения болезни, но и легкой и стертого.

Перфорация брюшнотифозных язв наблюдается в 0,5 — 3% больных, преимущественно на 3-й неделе болезни. Возникновению перфорации способствуют нарушения диеты или постельного режима, резкие движения, кашель, метеоризм, грубая пальпация живота. Выраженная интоксикация, тяжелое истощение больного, снижена реактивность организма чаще маскируют симптомы перфорации. Резкая внезапная боль отсутствует, поэтому появление даже незначительной боли в животе у больного должна насторожить медсестру, необходимо немедленно вызвать врача. Объективные симптомы перфорации также могут быть мало выражены. Иногда единственным признаком перфорации является ограниченное напряжение мышц в правой подвоздушной области. Важным свидетельством перфорации является положительный симптом Блюмберга.

Лицо больного становится бледным, кожа покрывается холодным потом, пульс и дыхание частые. Через несколько часов интоксикация и лихорадка усиливаются, развивается клиническая картина разлитого перитонита (метеоризм, икота, рвота, лейкоцитоз).

Кишечное кровотечение возникает в 1-8% больных, чаще на 2-3 — й неделе болезни. Она может быть необильная или массивной, одноразовой или повторной. Прямым признаком кровотечения является появление крови в кале, чаще измененной, так эвакуация содержимого кишечника замедлена. Массивная кишечное кровотечение может провоцировать акт дефекации, и тогда в судне будет много неизмененной крови. В других случаях появление этих прямых признаков кровотечения опаздывает (в связи с запором). Кишечное кровотечение сопровождается значительным снижением температуры тела и учащением пульса, при графическом изображении этих показателей на температурном листе образуется так называемый чертов крест. Сознание больных в это время проясняется, самочувствие улучшается. Но через несколько часов вновь усиливается интоксикация, повышается температура тела и появляются характерные признаки внутреннего кровотечения: выраженная слабость, бледность кожи, холодный пот, тахикардия, гипотония, заостряются черты лица. В общем анализе крови анемия. В тяжелых случаях развивается коллапс, смерть может наступить еще до появления крови в кале.

Грозным осложнением является инфекционно-токсический шок, который характеризуется резким падением артериального давления и температуры тела, пульс становится частым и нитевидным.

Лабораторная диагностика. Диагноз подтверждают следующими методами:

  • бактериологическим. Для большей вероятности выделения копрота уринокультуры материал забирают несколько раз подряд с интервалом 2-3 дня.
  • Правила забора материала

    Для исследования берут кровь больного, кал, мочу, желчь.

    Гемокультуру возбудителя можно выделить с первого дня болезни в течение всего лихорадочного периода. Кровь из вены вносят во флакон с желчным бульоном или средой Раппопорта в соотношении 1:10. На 1-й неделе болезни берут 10 мл крови, на 2-м 15 мл, на 3-м и позже 20 мл. С 10-12-го дня болезни можно выделить копро-и уринокультуры. На 11-й день нормальной температуры делают дуоденальное зондирование, чтобы получить желчь для выделения биликультуры. Кал, мочу или желчь собирают в стерильные баночки и отправляют в бактериологическую лабораторию, где материал засевают на твердое питательную среду Плоскирева.

  • серологическим (после 7-8-го дня болезни). Для исследования берут 2-3 мл крови из локтевой вены. С 5-7-го дня часто положительная реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) с О-, Н-и Vi-антигенам брюшнотифозных сальмонелл. Диагностический титр с О-и Нантигенамы 1:200, Vi-антигеном 1:40. Меньшее диагностическое значение имеет реакция агглютинации Видаля, потому что она мало специфическая.
  • Серологические исследования повторяют в динамике заболевания, чтобы выявить рост титра антител. Для поиска антигенов возбудителя в крови используют также иммунофлуоресцентный и иммуноферментный методы.

    Уход и лечение больных. Больного с подозрением на брюшной тиф обязательно госпитализируют в инфекционный стационар.

    В случае подтверждения диагноза он должен строго соблюдать постельный режим независимо от тяжести заболевания.

    В период выздоровления постепенно увеличивают физическую активность. На 7-8-й день после нормализации температуры тела разрешается сидеть в постели, на 10-11-и опускать ноги на пол, а дальше вставать у кровати, понемногу ходить по палате, с каждым днем постепенно увеличивая нагрузку. Сначала у выздоравливающего может возникать головокружение, поэтому его необходимо поддерживать.


Назначается диета № 2 или 4. Пища должна быть механически и химически щадящей, в лихорадочном периоде перетертой, полужидкой, богатой витаминами, белками,к оторая легко усваиваться. Целесообразно употреблять нежирный кефир, йогурт, ряженку, сыр, сливочное и растительное масло, супы овощные, из риса, овсянки с мясными Фрикадели, паровые котлеты из нежирной курицы или телятины, картофельное пюре, полужидкие каши, свежую отварную рыбу, молотое мясо, белые сухари или получерствый белый хлеб, фруктово-ягодные кисели, натуральные ягодные и фруктовые соки, не крепкий чай. Кормить больных надо 5-6 раз в течение дня, малыми порциями. Запрещаются продукты, усиливающие перистальтику кишечника и брожение в них.

При кишечном кровотечении или угрозе перфорации кишки больной должен лежать на спине, не шевелясь в постели. В течение 12 часов он находится на голоде, только разрешается пить холодный чай или сосать кусочки льда. В следующие сутки можно выпить немного сока или съесть фруктового желе. Постепенно, за 3-4 дня, диету расширяют той, которая разрешена при брюшном тифе.

С 10-12-го дня нормальной температуры пищевой рацион постепенно расширяют. Перед выпиской больной потребляет пищу из общей диеты, однако исключаются блюда, имеющие значительные физические или химические раздражающее действия.

Больному необходимо обеспечить полный покой, хорошие гигиенические условия, оберегать его от любых раздражителей, волнения.

Для предупреждения возникновения пролежней и застоя в легких, особенно у лиц пожилого возраста, больного нужно положить на противопролежневый матрас, в течение дня периодически поворачивать его в постели. Важное значение имеет уход за кожей ее регулярно протирают водой с уксусом. Большое внимание необходимо уделять уходу за полостью рта: регулярно полоскать ее и чистить зубы, после очистки языка и губ мягкой салфеткой смазывать глицерином для предотвращения образования трещин.

Целесообразно периодически давать сосать кусочки лимона или других цитрусовых. Это способствует выделению слюны, противодействует присоединению вторичной инфекции. Необходимо следить за регулярностью стула, при запорах делать очистительную клизму. Выделения больных (кал, мочу, рвота), посуда, белье обеззараживают.

Обязательным является назначение антибиотиков. Предпочтение отдают левомицетину, рифампицину или ампициллину, можно применять препараты нитрофуранового ряда, бисептол. Патогенетическая терапия проводится в зависимости от тяжести болезни и наличия осложнений. Для дезинтоксикации вводят физиологический раствор глюкозы, натрия хлорида, реополиглюкин и др.. Показаны поливитамины. При перфорации кишки необходима немедленная хирургическая операция, при кишечном кровотечении кровоостанавливающие средства.

Реконвалесцентов выписывают из стационара на 21-й день нормально й температуры, при условии клинического выздоровления и двух отрицательных результатов бактериологического исследования кала и мочи, взятые на 5-й и 10-й дни с момента нормализации температуры.

Профилактические мероприятия. На случай болезни или выявленного бактерионосительства подают срочное сообщение в местную санэпидемстанцию. Лица, переболевшие брюшным тифом, подлежат наблюдению в КИЗе течение 3 мес. и 2 года находятся на учете в санэпидемстанции. В течение первого месяца реконвалесценции термометрию проводят 1 раз в неделю, позже 1 раз в 2 нед. В случае повышения температуры тела или ухудшения общего состояния проводят клиническое и лабораторное обследование (общий анализ крови, посевы на гемо-, копро-и уринокультуры).

Ежемесячно проводят бактериологическое исследование кала и мочи, а в конце срока наблюдения желчи.

Диспансеризацию работников пищевых предприятий и приравненных к ним лиц осуществляют согласно нормативным документам Министерства здравоохранения.

Обследованию на наличие брюшного тифа и паратифа А и В подлежат все больные с лихорадкой независимо от диагноза, который длится 5 дней и более. Таким пациентам проводят однократное исследование на гемокультуру, а при сохранении лихорадки более 10 дней ставят РНГА или РА Видаля в динамике. С целью активного выявления бактерионосителей обследуют всех, кто устраивается на работу на пищевые и приравниваемые к ним предприятия, а также контактных лиц с эпидемического очага. Обследованию подлежат также лица с впервые выявленным хроническим заболеванием желче-и мочевыводящих путей.

В эпидемическом очаге брюшного тифа в течение 21 дня (при паратифах течение 14 дней) осуществляют медицинское наблюдение за лицами, общаются с больным: проводят ежедневную термометрию, однократное бактериологическое исследование кала и мочи, ставят реакцию Vi-гемагглютинации с сывороткой крови, а при наличии в анамнезе брюшного тифа или паратифа, хронических заболеваний мочевых и желчных путей, длительной лихорадки осуществляют двукратное бактериологическое исследование кала и мочи и однократное дуоденального содержимого. Повышение температуры в контактных лиц или появление других симптомов, свойственных для брюшного тифа, является основанием для немедленной госпитализации и обследования в условиях стационара. В эпидемическом очаге проводят заключительную дезинфекцию.

С целью предупреждения возникновения болезни у контактных лиц применяют трехкратно брюшнотифозный бактериофаг по 3 таблетки с трехдневным интервалом.

Специфическую профилактику проводят по эпидемическим показаниям химической сорбированной брюшнотифозной моновакциной.

Важное значение в профилактике имеют санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на улучшение обеспечения населения доброкачественной питьевой водой, очистка населенных пунктов, обезвреживания сточных вод, контроль за объектами общественного питания и торговлей пищевыми продуктами, уничтожением мух и тараканов, а также санитарно-просветительная работа среди населения.

Источник: медсестринство ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ. М.А. Андрейчин. А.Л. Ивахив. Тернополь, «Укрмедкнига», 2002 г.

Список использованной литературы:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..