Вирусные гепатиты

gepatit

Вирусные гепатиты (hepatites virosae) группа инфекционных болезней печени с фекально-оральным и раневым механизмами заражения, протекают с интоксикацией, увеличением печени, нарушением ее функции и желтухой или бессимптомно.

Причины возникновения заболевания. На сегодняшний день известно 8 возбудителей вирусных гепатитов, которые обозначаются буквами А, В, С, D, Е, F, G и ТТV. Они принадлежат к разным семействам вирусов; возбудители гепатитов B, G и TTV свой генетический материал содержат ДНК, остальные вирусы в РНК.

Вирус гепатита А малых размеров, имеет один (главный) антиген.

Инактивируется при кипячении (100 ° С) за 5 мин, под влиянием ультрафиолетовых лучей и в дезинфицирующих растворах в течение нескольких минут.

Вирус гепатита В наибольших размеров, сложное антигенное строение. Особого внимания заслуживает его поверхностный антиген (HВsAg), так как выявление его в крови больных имеет важное диагностическое значение.

Этот вирус очень устойчив в окружающей среде, при кипячении теряет инфективнисть только через 45 мин, в сухожаровом шкафу (160 ° С) через 2 ч, более устойчив, чем вирус гепатита А, дезинфекционных растворов.

Вирус гепатита D относится к дефектным вирусам, так как внешнюю оболочку образует не из собственного материала, а из поверхностного антигена вируса гепатита В. Поэтому он может существовать в организме человека только вместе с вирусом гепатита В.

Возбудители гепатитов C, E, F, G и TTV имеют простое антигенное строение и по устойчивости к физическим и химическим факторам близки к вирусу гепатита A. Вирусы гепатитов F, G и TTV исследованы еще слабо.

Условия возникновения и распространения заболевания. Гепатиты А и Е относятся к типичным кишечным инфекциям, поскольку передаются посредствам фекальноорального механизма. Источником возбудителя являются больные любой клинической формы этих гепатитов. Наибольшая их заражаемость приходятся доступной на начальный период болезни, с появлением желтухи выделение вируса больным прекращается. Здоровое вирусоносительство не отмечается. Основными факторами передачи возбудителей являются вода и пищевые продукты. Описаны многие водные и пищевые эпидемии.

Восприимчивость к гепатиту А, очевидно, больше, чем к гепатиту Е. Поэтому на первом месте болеют преимущественно дети в возрасте от 5 до 14 лет, на втором лица в возрасте 15-30 лет. При обоих гепатитах отмечается осенне-зимняя сезонность заболеваемости. После перенесенной болезни остается стойкий иммунитет.

Гепатиты В, С, D и G относятся к группе инфекций наружных покровов, потому передаются посредством раневого механизма.

Источником возбудителя являются больные и носители вируса. Инфекционный период у больных довольно длительный: при гепатите В приходится на последние недели инкубации и первые 3-4 нед. болезни, при гепатите С еще больше.

Различают две категории вирусоносителей: реконвалесценты перенесшие гепатит, лица, которые в прошлом не болели.

Частота вирусоносительства в несколько раз превышает число больных. Сроки его могут колебаться от нескольких недель до нескольких лет и даже десятилетий. Длительное носительство, как правило, свидетельствует о развитии хронического гепатита.

Чаще всего заражение вирусами гепатитов B, C, D, F и G происходит парентеральным путем при внутривенном введении наркотиков, при диагностических и лечебных процедурах: переливании инфицированной донорской крови, выполнении операций, инъекций лекарств, инструментальных исследований, сопровождающихся нарушением целости кожи или слизистых оболочек пациента. Возможна передача вируса бытовым путем (например, через прибор для бритья, зубную щетку, при татуировке), с менструальной кровью (чаще в семьях), половым путем. Случается внутриутробное заражение плода от инфицированных матерей и заражение ребенка во время родов. Резервуаром вируса гепатита D служат преимущественно хронические носители вируса гепатита B. Гепатит С поражает более 50% лиц, которые вводят себе наркотики внутривенно.

Нередко гепатиты В, C, D, F и G сочетаются с ВИЧ-инфекцией или сифилисом. Сезонность не характерна.

Относительно вируса гепатита TTV, то сначала считали, что он передается только при переливании крови, однако сейчас установлена возможность инфицирования человека при употреблении зараженной свинины.

В мире регистрируются сотни миллионов больных вирусными гепатитами.

Механизм развития заболевания Центральное место в патогенезе вирусных гепатитов занимают поражения печени, которые состоят из цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического синдромов.

Цитолитические синдром заключается в повреждении и разрушении печеночных клеток. Их содержимое попадает в кровяное русло и в сыворотке крови увеличивается активность фермента АлАТ, которая достаточно четко отражает интенсивность цитолиза. Массивное разрушение печеночных клеток ведет к развитию острой печеночной недостаточности и даже печеночной комы.

О мезенхимальные воспаления свидетельствуют пролиферация соединительной ткани в печени, что сопровождается увеличением содержания грубодисперсных белков в сыворотке крови, особенно гаммаглобулинов и высокий показатель тимоловой пробы.

Холестатический синдром указывает на нарушение оттока желчи из печени вследствие отека этого органа и закупорки желчных капилляров продуктами воспалительного процесса. Компоненты желчи, которая продолжает производиться, попадают в кровь. В сыворотке крови увеличивается содержание билирубина (за счет прямой фракции), холестерина, желчных кислот и щелочной фосфатазы.

Развитие желтухи обусловлено поражением печеночных клеток и холестазом. Она свидетельствует о тяжелом диффузном поражении печени.

Механизм развития заболевания различных видов вирусных гепатитов имеет определенные отличия. Так, при гепатите В геном вируса встраивается в геном печеночной клетки и поэтому собственные Т-лимфоциты воспринимают их как чужеродные и разрушают. Такие аутоиммунные процессы обусловливают тяжелое течение гепатита В и его склонность к хронизации. Еще чаще к хроническому воспалению печени приводит острый гепатит С. Но обусловлено это большой изменчивостью вируса. В процессе болезни он часто меняет свои антигены и благодаря этому избегает влияния иммунной системы.

Большинство больных не может избавиться такого вируса, и формируется хронический гепатит.

Клинические проявления. Инкубационный период вирусных гепатитов колеблется от 3-6 нед. до 3-6 мес.

Вариантов клинического течения болезни много. Чаще патологические изменения в печени не сопровождаются никакими клиническими проявлениями. Это так называемая субклиническая форма вирусного гепатита.

Реже выявляется безжелтушная форма, при которой больные жалуются на состояние здоровья, у них обнаруживают увеличение печени и нарушение ее функции, но нет желтухи. Еще реже гепатит протекает с желтухой. Но именно больные с желтушной формой чаще попадают в поле зрения врача, потому что желтый цвет склер и кожи привлекают всеобщее внимание. Она может быть разной тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая и очень тяжелая. Безжелтушная форма вирусного гепатита, как правило, протекает легко.

В течении острого вирусного гепатита различают три периода: начальный, или продромальный; разгара, или желтушный; выздоровления, или реконвалесценции.

Чаще заболевание начинается постепенно или подостро.

Начальный период длится в среднем 7-10 дней. Больные могут жаловаться на общее недомогание, быструю утомляемость, головная боль, снижение аппетита, нарушение сна. Часто присоединяются тошнота, рвота, понос или запор. Иногда повышается температура тела, появляются незначительный насморк и покраснение конъюнктивы и ротоглотки, боли в суставах без местных воспалительных изменений. Уже с первых дней моча красного цвета, в сыворотке крови повышается активность АлАТ.

Желтуха нарастает постепенно. Сначала желтеют склеры и слизистая твердого неба, впоследствии кожа лица, туловища и конечностей. Большинство из приведенных выше жалоб исчезает, но усиливаются общая слабость, может присоединяться зуд.

В период разгара пульс замедлен, артериальное давление крови понижено, тоны сердца ослаблены. Язык покрыт налетом.

Живот несколько вздут. Печень увеличена, ее край закругленный, чувствительный при пальпации. У каждого третьего больного увеличена селезенка. Моча темно-коричневого цвета, кал обесцвеченный.

В общем анализе крови отмечаются лейкопения, лимфоцитоз и замедление СОЭ. Биохимическое исследование крови оказывается является увеличение концентрации билирубина, преимущественно его прямой фракции, высокую активность АлАТ, увеличение содержания гамма-глобулинов, положительные осадочные пробы (в частности, тимоловая). В моче обнаруживают билирубин, в кале стеркобилина может не быть.

Средняя продолжительность желтушного периода составляет 2-4 нед., с колебанием от нескольких дней до нескольких месяцев.

Период реконвалесценции характеризуется медленным улучшением состояния больного: появляется аппетит, исчезает желтуха, светлеет моча, темнеет кал, нормализуются размеры печени и селезенки.

Но часто сохраняются астения и чувство тяжести в правом подреберье, усиливающаяся после еды. Реконвалесценция продолжу ется от 1-2 мес. до года и более. За такое длительное время наступает выздоровление или формируются неблагоприятные последствия.

Возможны следующие осложнения вирусного гепатита: острая печеночная энцефалопатия (печеночная кома), дискинезия и воспаление желчных путей и пузыря, обострения и рецидивы (возврат болезни).

Особого внимания заслуживает острая печеночная энцефалопатия, которая возникает на фоне тяжелого или очень тяжелого течения гепатита и в большинстве случаев заканчивается смертью. Развитию этого грозного осложнения способствуют грубое нарушение диеты и постельного режима, психическая травма, тяжелые сопутствующие заболевания, беременность.

Постоянный уход за больными позволяет заметить признаки возможной печеночной комы и своевременно принять дополнительные меры, чтобы предупредить дальнейшее прогрессирование болезни.

Предвестники печеночной комы стремительное нарастание интенсивности желчная рвота головная боль , провалы в памяти сонливость днем и бессонница ночью появление беспокойства, боли в области печени (иногда настолько сильные, что дает основание заподозрить острую хирургическую патологию живота), психомоторное возбуждение печеночный запах изо рта повышение температуры тела носовые кровотечения и геморрагии на коже тахикардия, сокращение размеров печени, лейкоцитоз.

В дальнейшем больной теряет сознание, лечение становится малоэффективным, летальность достигает 80% и более.

В хроническую форму могут перейти острые гепатиты B, C, D и G, чаще безжелтушная и субклинической формы или желчная форма легкой степени. Этому способствуют алкоголизм, наркомания, длительное употребление токсичных для печени лекарств, некачественное питание.

Хронический гепатит может трансформироваться в цирроз печени и рак.

Лабораторная диагностика. Диагноз подтверждают следующими методами:

  • серологическим. Выявляют маркеры возбудителя (антигены и антитела) в сыворотке крови с помощью иммуноферментного метода. Для исследования из локтевой вены берут 2-3 мл крови в чистую пробирку
  • молекулярно-биологическим. Выявляют ДНК или РНК вирусов в сыворотке крови методом полимеразной цепной реакции
  • биохимическим. В сыворотке крови определяют концентрацию билирубина и его фракций, активность АлАТ и других печеночных ферментов, содержание белков плазмы и их фракций, тимоловой пробы и т.д.
  • с мочой проводят реакцию на билирубин и уробилин, с калом реакцию на стеркобилин

Предостережение! Для биохимических исследований нужна прозрачная, негемолизованая сыворотка крови. Поэтому кровь из локтевой вены (5-7 мл) берут натощак с помощью толстой иглы без шприца и вносят в сухую, химически чистую пробирку.

  • инструментальными исследованиями печени: УЗИ, компьютерная томография, сцинтиграфия и др..
  • гистологическим исследованием биоптата печени.

Уход и лечение больных. Больные должны лечиться преимущественно в инфекционных стационарах. При вирусных гепатитах с легким и среднетяжелым течением показан полупостельный режим, с тяжелым постельный.

Назначают диетическое питание: при легкой степени болезни диету № 5, при средней тяжести и тяжелой степени диету № 5а. Диета № 5 содержит 90-100 г белка, 80-100 г жиров, 350-400 г углеводов, ее калорийность 2 800-3 000 ккал. Позволяют теплые вареные и тушеные блюда. Пищу целесообразно принимать 4-5 раз в сутки, так как регулярное дробное питание способствует нормализации желчеотделения и устранению застоя в желчевыводящих путях.

Чтобы усилить дезинтоксикацию организма, суточный объем выпитой жидкости увеличивают до 2-2,5 л (сладкий чай, компот, свежие фруктовые соки).

В диете № 5а блюда подают в протертом виде, количество жиров уменьшено до 50-70 г, поваренной соли до 10-15 г. На диету № 5 переводят после угасания желтухи и существенного улучшения общего состояния. В реконвалесценции показана диета до полного выздоровления, не менее 3-6 мес. после выписки из больницы.

Большинство белков рациона вводят с молочно-растительными продуктами (свежий сыр), остальные в виде мяса (кролик, телятина, рыба). Из жиров показаны только растительные и сливочное масло. Углеводов много в белом хлебе, сахаре, овсяной, гречневой и манной кашах, картофеле, меде, фруктах, варенье, компоте. Очень полезны продукты с большим содержанием витаминов А, С, К, группы В.

Питание реконвалесцентов должно быть разнообразным и количественно приближаться к физиологической норме. Однако надо всячески предотвращать переедание, потому употребление избыточного количества пищи, даже диетической, является частой причиной обострения вирусного гепатита и рецидива.

Предостережение! Категорически запрещено употреблять бульоны, уху, жареные и жирные блюда, консервы, мясо водоплавающей птицы, баранину, свинину, маринады, пряности, шоколад, любые алкогольные напитки.

Медицинская сестра инфекционного стационара должна внимательно осмотреть все продукты, которые приносят больному из дома, чтобы не допустить потребления некачественных и неразрешенных блюд.

Важное место в комплексной терапии принадлежит противирусным препаратам из группы альфа-интерферонов (лаферон, интрон А, роферон, реаферон). Они показаны при острых гепатитах В и D с затяжным течением и при любой форме гепатита С в связи с их склонностью к хронизации. Оптимальная схема лечения предполагает назначение препарата альфа-интерферона по 3-5 млн МЕ 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно в течение 1-3 мес. Благодаря такому лечению частота перехода острых гепатитов В и С в хронические уменьшается в 3-5 раз. При хронических гепатитах препараты альфа-интерферонов назначаются по 3-10 млн МЕ три раза в неделю в течение 3-6 мес. и дольше, в зависимости вида возбудителя. Но эффект от лечения наблюдается только у трети больных.

Интерферонотерапия инонгда тяжело переносится больными. В первые дни лечения часто возникает гриппоподобный синдром (лихорадка, головная боль, ломота в мышцах и суставах), реже тошнота, понос, зуд.

Поэтому нужно следить за состоянием больного. В случае повышения температуры тела назначают жаропонижающие средства (парацетамол).

Кроме препаратов интерферона, можно применять средства, которые стимулируют выработку организмом собственного интерферона амиксин, циклоферон, мефенаминовую кислоту, продигиозан, ибупрофен и др.. При затяжной реконвалесценции заслуживают внимания такие иммуностимуляторы, как тималин, Т-активин, изопринозин т.п..

При значительной интоксикации вводят 5-10% раствор глюкозы с добавлением аскорбиновой кислоты, солевые растворы (трисоль, квартасоль, хлосоль), 5-10% раствор альбумина. С энтеросорбентов чаще применяют препараты углерода (различные марки СКН, СВГС, карбосферы) и кремнийорганического ряда (энтеросгель, силлард П) или комбинированного типа (поликарайя, карбосилан).

Хорошо зарекомендовали себя ферментные препараты (энзистал, мезим-форте, Сомилаза), которые замещают дефицит собственных ферментов, устраняют метеоризм, расстройства стула.

У тяжелобольных может развиться геморрагический синдром вследствие снижения свертываемости крови и повышение ломкости кровеносных сосудов. Поэтому инъекции им надо делать осторожно и в разные вены.

Больного может очень беспокоить зуд, сопровождающейся потерей сна. С целью его уменьшения медсестра смазывает тело ментоловым или камфорным спиртом, Бороментол, меновазином, согласно назначению врача вводит 5-10% раствор кальция хлорида (внутривенно), дает димедрол, супрастин, метилтестостерон. Временное облегчение приносит теплая ванна (с разрешения врача и под наблюдением медицинской сестры).

В случае угрозы развития печеночной комы больного переводят в палату интенсивной терапии. Усиливают дезинтоксикационную терапию, раствор глюкозы вводят в составе поляризующей смеси (на 1 л 5% раствора глюкозы 3,7 г калия хлорида и 12 ЕД инсулина). Назначают преднизолон по 300-500 мг в сутки, дицинон, 5% раствор аминокапроновой кислоты, мочегонные, антибиотики, очистительные клизмы, а также повторные сеансы гипербарической оксигенации, плазмаферез. Для постоянных инфузий делают катетеризацию подключичной вены.

В реконвалесценции назначают гепатопротекторы: силибор, карсил, легалон, при хронических гепатитах эссенциале. Широко применяют фитотерапию, лечебную физкультуру, санаторное лечение.

Лица, перенесшие острый гепатит А и Е, подлежат диспансерному наблюдению 1-3 мес., а после гепатитов B, C, D и G до 12 мес. и дольше. Их освобождают на 3-6 мес. от тяжелого физического труда (детей от физкультуры) и профилактических прививок, периодически осматривает врач. В это время не желательны плановые операции, категорически противопоказаны гепатотоксические лекарства и алкогольные напитки.

Профилактические мероприятия. Важное значение придают раннему выявлению и изоляции больных и лиц с бессимптомным течением инфекции. Все случаи вирусного гепатита регистрируют в территориальной санэпидемстанции, в адрес которой направляют срочные сообщения.

За контактными в эпидемическом очаге гепатитов А и Е в течение 35 дней после изоляции последнего больного ведут систематический медицинский контроль: еженедельно опрос, термометрия, клинический осмотр с определением размеров печени и селезенки и оценке цвета склер, кожи и мочи двукратное определение активности АлАТ в сыворотке крови и реакции мочи на билирубин.

Детям и беременным в первые 7-10 дней контакта вводят донорский иммуноглобулин или дают мефенаминовую кислоту, которые повышают сопротивляемость организма к вирусу. Проводят текущую и заключительную дезинфекцию. Учитывая фекально-оральный механизм заражения, добиваются улучшения благоустройства, усиливают контроль за общественным питанием и водоснабжением, борьбу с мухами, пропаганду личной гигиены.

За контактными по гепатитам B, C, D и G наблюдают в течение 6 мес. со дня разобщения.

Особое внимание уделяется клинико-эпидемиологическому и лабораторному обследованию доноров крови и органов, в частности, выявлению в них маркеров возбудителя. Для предотвращения парентерального заражения необходимо пользоваться только шприцами и системами одноразового использования, строго следить за достерилизационной обработкой и стерилизацией медицинского колючего и режущего инструментария.

Для специфической профилактики гепатитов А, В и Е предложены высокоэффективные вакцины. Внесение их в календарь обязательных прививок позволяет существенно снизить уровень заболеваемости.

Источник: медсестринство ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ. М.А. Андрейчин. А.Л. Ивахив. Тернополь, «Укрмедкнига», 2002 г.

Список использованной литературы:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..