Годування недоношених дітей

nedonosheni deti

Недоношена дитина в порівнянні з дитиною, народженою в строк, більшою мірою потребує надходження енергетичних речовин. В останні тижні знаходження плода в утробі матері в організмі дитини йде активне накопичення поживних елементів. Передчасно народжена дитина таких запасів не має. У недоношених дітей відзначається підвищена потреба у вищих жирних кислотах, необхідних для нормального розвитку мозку. Найкращим харчуванням для новонароджених є молоко матері, так як воно містить всі необхідні елементи для нормального росту організму, біологічно активні речовини, імунні фактори, гормони. Воно добре засвоюється. Якщо недоношена дитина не здатна активно смоктати, слід годувати її зцідженим молоком. При годуванні виконуйте всі рекомендації, дані лікарем при виписці з лікарні або пологового будинку.

Кожен малюк індивідуальний. Режим годування слід вибирати не тільки виходячи з його ваги, розміру, терміну, на якому він народився, але і від ступеня його зрілості, сили рефлексів та інших параметрів.

При годуванні недоношених дітей можуть виникнути певні труднощі, пов’язані з недорозвиненістю або ПОВНОЮ відсутністю рефлексів смоктання і ковтання; малим розміром шлунка і уповільненою евакуацією його вмісту; зниженою перистальтикою кишечника; зниженим вмістом необхідних ферментів (в основному ліпотропних ферментів і лактози); обмеженим запасом необхідних поживних елементів.

Годування ускладнюється також протиріччям між високою потребою недоношеної дитини в харчових речовинах і обмеженою здатністю їх прийняття і засвоєння.

Харчові речовини, які необхідні недоношеній дитині

Недоношена дитина народжується з обмеженим запасом поживних речовин. Так, питома вага жирової тканини у новонародженого масою тіла 3500 г становить 16%, у новонародженого вагою 1500 г – всього 3%, у новонародженого з масою тіла 800 г – 1%. У плоду в 20 тижнів кількість запасу білка дорівнює 15 г, а в 40 тижнів – 500 г. Протягом третього триместру вагітності дитина отримує 75-80% загальної кількості кальцію, фосфору, заліза, міді.

Для того щоб забезпечувати передчасно народжених дітей необхідною кількістю поживних елементів і енергією, необхідно щодня проводити розрахунок харчування калорійним методом. Потреба в енергії у недоношеної дитини становить: у першу добу після народження – 25-30 ккал/кг, у другу добу – 40 ккал/кг, в третю добу – 50 ккал/кг, в четверту добу – 60 ккал/кг, на п’яту добу – 70 ккал/кг на десяту добу – 100 ккал/кг, на дванадцяту добу ця потреба зростає до 110 ккал/кг, до кінця першого місяця життя – 135-140 ккал/кг. При штучному вигодовуванні калорійність харчування місячної дитини не повинна перевищувати 130 ккал/кг.

При розрахунку добового об’єму молока вагу дитини множать на калорійність раціону і ділять на калорійність молока (700 ккал/л). Наприклад, при масі тіла дитини 2000 г, добовий раціон якої становить 60 ккал/кг, вона повинна отримати кількість молока, обчислене за формулою:

V = 2000х60/700 = 170

Для недоношених дітей вагою при народженні 1500 г у віці двох місяців калорійність раціону слід знизити на 5 ккал/кг. У глибоко недоношених дітей масою тіла менше 1500 г калорійність харчування зменшують тільки після досягнення дитиною трьох місяців. Калорійність зменшують поступово, протягом трьох місяців доводячи її до норми, прийнятої для народжених у строк дітей (115 ккал / кг). При цьому раціон харчування слід узгоджувати зі станом дитини.

Визначивши обсяг молока за кількістю калорій, необхідних вашому малюкові, слід прорахувати кількість білків, яку отримає дитина при даному раціоні. Воно не повинно перевищувати 4 г/кг на добу.

У середньому добова потреба недоношених дітей у білку становить 2,5-3,8 г/кг на добу. У першому півріччі життя передчасно народжена дитина повинна споживати жиру близько 6,5 г/кг на добу, у другому півріччі – 6 г / кг на добу. Потреба у вуглеводах протягом першого року становить 12-14 г/кг на добу, в рідині на першому тижні життя при масі тіла дитини менше 1500 г – 90-140 мл/кг на добу (з урахуванням рідини, що міститься в молоці).

Недоношені діти набагато частіше, ніж доношені, годуються штучно. У цьому випадку дуже важливо правильно підібрати суміш для годування.

Для недоношених і маловагових дітей існують спеціальні суміші, трохи відмінні від сумішей для дітей, народжених в строк. Їх склад повністю задовольняє потребу таких дітей у поживних елементах. Кількість білка в них має бути вище: 1,9-2,2 г на 100 мл. Жировий компонент суміші повинен містити вищі поліненасичені жирні кислоти, особливо декозагексаєнову і арахідонову. Ці жирні кислоти не синтезуються в шлунково-кишковому тракті дитини. У сумішах для недоношених дітей знижений вміст лактози і присутній полімер глюкози, який сприяє розвитку біфідум-бактерій. Суміші для передчасно народжених дітей обов’язково повинні містити холін, інозитол, L-карнітин, таурин.

Спеціальні суміші недоношеним дають до того періоду, поки дитина не досягне маси тіла 3500-4000 г. Після цього їх можна переводити на суміші для дітей першого півріччя, а після шести місяців – на суміші для дітей піcля шести місяців. Якщо ваша дитина добре переносить суміш, використовуйте саме її. Рекомендується годувати дитину сумішшю однієї фірми-виробника. Це знижує ризик появи харчової алергії і підвищує ефективність вигодовування. Обсяг і частота годувань визначаються для кожного малюка окремо.

При штучному вигодовуванні дитину необхідно додатково поїти кип’яченою водою між годуваннями. Фруктові соки, пюре, каші та інші продукти, що входять до прикорму починайте додавати в раціон недоношеного малюка в більш пізні терміни в порівнянні з доношеними, так як травна система і ферменти у нього дозрівають пізніше.

Критеріями правильності годування недоношеної дитини є наступні показники:

  • фізичний розвиток
  • збільшення маси тіла
  • наявність або відсутність відрижки після годування
  • наявність або відсутність здуття живота
  • частота і характер випорожнення
  • аналіз крові.

Строки і способи годування глибоко недоношених дітей

Перше годування проводять протягом 2-3 годин з моменту народження недоношеної дитини і не пізніше 6-8 годин, незалежно від її зрілості. Дитину з масою тіла більше 2000 г, що прибуває в задовільному стані можна прикладати до грудей вже в перші хвилини після народження. Проте при появі щонайменших ознак втоми у дитини – таких, як задишка, утворення ціанозу носогубного трикутника – годування слід обмежити. Для незрілої дитини материнське молоко необхідне ще більшою мірою, ніж для зрілої. Тому зусилля лікаря в цьому випадку повинні бути направлені на збереження грудного вигодовування.

Слід з обережністю ставитися до вільного режиму годування, коли дитину годують на її вимогу. Недоношені діти в більшості випадків не здатні регулювати обсяг молока, що надходить. У зв’язку з цим їм призначають фіксований час годування.

Дітям з вагою тіла 1500-2000 г, відсутністю патології мозкового кровообігу другого-третього ступеня, порушенням дихання і т.д. проводять пробне вигодовування з пляшечки. При тяжкому стані дитину годують через зонд.

Велику складність представляє годування глибоко недоношених дітей з масою тіла менше 1000 г і гестаційним віком 25-28 тижнів. При годуванні таких дітей необхідно поєднувати ентеральне і парентеральне харчування. Переважання того чи іншого залежить від стану малюка Так, у дітей з групи ризику щодо розвитку виразково-некротичного ентероколіту переважає парентеральне харчування. Воно призначається лише дітям з важкими вадами, аномаліями шлунково-кишкового тракту, в до- і післяопераційний періоди. При стабілізації стану дитини, при тенденції до поліпшення слід обережно вводити мінімальний обсяг ентерального харчування.

Якщо дитина добре переносить грудне вигодовування, для неї встановлюється семи- або восьміразовое харчування (з інтервалами в 2,5-3 години – в денний час і в 4-6 годин – вночі).

При вазі дитини менше 1500 г з наявністю симптомів пригнічення центральної нервової системи недоношених дітей годують порціями 7 – 10 разів на добу через назогастральний зонд. З цією метою застосовують м’який катетер. Його вводять через ніс на довжину, рівну відстані від перенісся до мечоподібного відростка грудини. Після введення зонда його вільний кінець опускають у воду, щоб переконатися в правильності положення зонда. При правильному введенні бульбашки повітря відсутні. Після цього зонд фіксують за допомогою лейкопластиру на щоці дитини. Спочатку через зонд вводять невелику кількість води, потім у шприц вводиться молоко (5% розчину глюкози). Зонд за допомогою перехідника з’єднують зі шприцом і приступають до годівлі. Витягують зонд через деякий час після годування, попередньо пережавши його. При ентеральному зондовому годуванні необхідно час від часу контролювати пасаж молока.

Перед черговим годуванням перевіряють кількість молока, що залишилося у шлунку. Якщо вона невелика, становить не більше 10% від введеного, то обсяг годування варто зберігати незмінним. Якщо ж перед годуванням в шлунку дитини залишається більше 10% введеного молока, слід змінювати режим і разовий обсяг харчування.

Постійне годування за допомогою зонда показано дітям з вагою менше 1200 г або дітям більш великим, але з порушенням пасажу молока шлунково-кишковим трактом.

Існує кілька способів тривалого годування за допомогою зонда, коли молоко вводиться цілодобово або надходить з перервами. Найбільш поширене введення молока протягом трьох годин з перервою в одну годину вдень і з інтервалом у п’ять годин вночі. Первісна швидкість введення молока становить 1,5-3 мл/кг на годину. Через тиждень вона поступово збільшується до 7-9 мл/кг на годину. За допомогою такого способу глибоко недоношені діти отримують найбільшу кількість поживних елементів. Також поліпшується функціональна активність шлунково-кишкового тракту, зменшуються застійні явища, скорочується частота зригування і порушення дихання, пов’язані з годуванням.

Після поліпшення стану дитини, активізації смоктального рефлексу слід поступово переводити її на годування з пляшки, а потім починати прикладати до грудей. При цьому добре використовувати метод “кенгуру”, коли мати кладе оголену дитину собі на груди, розташовуючи її вертикально в улоговинці між молочними залозами. Дитина відчуває тепло матері, при тісному контакті з нею вона заспокоюється, стимулюються її смоктальні рефлекси. Одночасно збільшується вироблення молока у матері.

При неможливості вигодовувати дитину ентерально в перші дні її життя проводять парентеральне годування. При цьому внутрішньовенно вводять 10%-ний розчин глюкози зі швидкістю 4-5 мл/кг на хвилину (6-8 л/кг на добу). Контролюючи рівень глюкози в крові, можна збільшувати концентрацію розчинів глюкози. Максимальна доза глюкози становить 11-12 мг/кг на хвилину (16-18 г/кг на добу). На другий день після народження вводять розчини амінокислот в дозі 0,5-1,0 г/кг на добу з поступовим збільшенням дози до 3 г/кг на добу. З другого-третього дня починають вводити жирові емульсії в дозі 0,5 г / кг на добу, поступово збільшуючи дозу до 2-2,5 г/кг на добу. Подібне годування проводиться протягом 20-24 год при відсутності грубих метаболічних порушень. При поліпшенні стану дитини призначають мінімальне ентеральне введення молока способом тривалого зондового годування.

У період парентерального годування слід щодня контролювати кислотний і основний склад крові дитини, рівень основних електролітів, глюкози, сечовини. Схема проведення парентерального харчування визначається станом дитини, здатністю до ентерального харчування, наявністю або відсутністю метаболічних порушень. Призначення того чи іншого способу годування повністю залежить від стану дитини. Іноді дитина з вагою 2000 г народжується в такому важкому стані, що не здатна до ентерального годування, і навпаки, дитина з масою тіла 1300 г добре сприймає молоко при дробовому годуванні і навіть намагається смоктати самостійно.

Джерело: «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007

Список використаної літератури:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..