Миокардит неревматического происхождения

miokard

Миокардит

Миокардит — болезнь миокарда воспалительного характера, которая развивается вследствие патогенного воздействия возбудителя на сердечную мышцу, или иммунных или аутоиммунных нарушений.

Разнообразие клиники заболевания, отсутствие достоверных критериев диагноза позволяют с уверенностью говорить о распространении заболевания. Заболевание обнаруживают в 3-9% умерших от заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Заболевание проявляется гораздо чаще во время эпидемий респираторно-вирусных инфекций. Часто вирусный миокардит сочетается с перикардитом. Миокард непосредственно повреждается инфекционными факторами (микробы, вирусы) и их токсинами или происходит сенсибилизация сердечной мышцы с возникновением аутоиммунной аллергической реакции. Следствием миокардита является миокардитический кардиосклероз.

ФАКТОРЫ:

  • вирусы, бактерии
  • грибки
  • ионизирующее излучение
  • вакцины, лекарственные средства
  • отравления токсичными веществами.

КЛИНИКА

Клинические проявления зависят от распространения и течения. По распространенности миокардит делится на очаговый и диффузный. Течение неревматического миокардита может быть острым, подострым, хроническим прогрессирующим и хроническим регрессирующая. Острое течение наблюдается при некоторых миокардитах инфекционного происхождения (вирусных, дифтерийном, сыпной-тифозной т.д.). Достаточно разнообразен течение инфекционно-аллергических и токсико-аллергических форм миокардитов от молниеносных к хроническим формам с медленным течением. Воспалительный процесс может локализоваться ближе к эндокарда или перикарда и сопровождать поражения этих оболочек. Больные жалуются в основном на боли в области сердца различного характера. Боль локализуется слева от грудины, возникает или усиливается при физической нагрузке, но возможен и в состоянии покоя; может носить постоянный и прерывистый характер, многократно повторяться в течение суток, продолжаться часами. Однако чаще возникает ноющая и колющая боль в области сердца или на уровне левого соска без иррадиации. Возможно чередование то одного, то другого типа. Хотя боль в области сердца и является одним из самых частых симптомов миокардита, в ряде случаев он отсутствует. Около половины больных жалуются на одышку, которая появляется во время нагрузки. Иногда одышка может быть и в состоянии покоя с приступами удушья, т.е. протекать по типу левожелудочковой недостаточности с приступами кардиальной астмы.

Часто больные миокардит жалуются на сердцебиение, перебоев в работе сердца, его остановки, замирания, выпадение (нарушение ритма и проводимости). При неспецифических инфекционно-аллергическом и токсико-аллергическом миокардитах отмечается артралгия. У больных часто выражены общая слабость и повышенная утомляемость (даже при отсутствии клинических признаков выраженной недостаточности кровообращения). Наблюдаются также случаи латентного течения миокардита, который вообще не проявляется или проявляется лишь при обследовании больного.

Температура тела больных миокардит нормальная или субфебрильная, очень редко бывает выражена лихорадка, чаще связана с основным заболеванием.

Внешний вид больного меняется не всегда. При более тяжелом течении заболевания кожа больного бледная, видимые слизистые оболочки иногда с цианотичным оттенком. При наличии сердечной недостаточности проявляется акроцианоз, иногда тахипноэ, в случаях тяжелого течения — вынужденное положение сидя (ортопноэ), пастозность и отечность нижних конечностей. Диффузный миокардит характеризуется недостаточностью кровообращения по правожелудочковой типу (набухание шейных вен, увеличение печени, отеки нижних конечностей), хотя, как уже отмечалось, может наблюдаться левожелудочковая недостаточность с клиникой кардиальной астмы или даже отека легких. Это происходит в тех случаях, когда миокардит развивается на фоне существующего поражения левого желудочка (гипертоническая болезнь, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, атеросклероз венечных артерий, аортальные пороки, недостаточность митрального клапана) или когда воспалительным процессом в большей степени поражен левый, чем правый желудочек сердца. Однако следует иметь в виду, что правожелудочковая недостаточность кровообращения очень редко достигает степени анасарки. Пульс часто малого наполнения и напряжения. Довольно часто регистрируются тахикардия, лабильность пульса (главным образом при физических упражнениях, изменении положения тела и др.). Однако может быть и брадикардия. Поскольку при миокардите возможны любые нарушения ритма и проводимости, то меняется и пульс. Так, при экстрасистолии регистрируется выпадения после дополнительной (экстрасистолической) волны, при пароксизмальной тахикардии — выраженное учащение пульса, при мерцательной аритмии — нерегулярный пульс, при блокадах — брадикардия, выпадение пульсовых волн и т.д.. Зачастую оказывается экстрасистолия, довольно редко (преимущественно при тяжелом течении миокардита) — пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия.

Артериальное давление обычно снижен, с малой пульсовой амплитудой, хотя нередко остается нормальным. В случаях симптоматической гипертензии, обусловленной основным заболеванием (например, вследствие диффузного гломерулонефрита при СКВ), давление повышается, а при нарушении сократительной функции поврежденного миокарда или сопроводительной сосудистой недостаточности — снижается. В случаях тяжелого токсического поражения может развиться коллапс.

Сердце увеличено, чаще слева, реже встречается увеличение в обе стороны или только справа. Степень увеличения сердца может быть различным — от едва заметного до значительного, иногда даже возникает необходимость дифференцировать миокардит и экссудативный перикардит. Верхушечный толчок ослаблен. Тоны сердца приглушены. Над верхушкой может быть расщепление или раздвоение I тона. У больных с тяжелым течением миокардита в пресистоли или в протодиастоли выслушивается дополнительный III тон (ритм галопа). У большинства больных над верхушкой появляется мышечный систолический шум. В случае тяжелого течения миокардита, сопровождающееся резкой дилатацией желудочков, при отсутствии растяжения фиброзного клапанного кольца (при миокардите Абрамова — Фидлера) создаются условия для возникновения диастолического (пресистолический) шума относительного митрального стеноза. Могут наблюдаться и другие шумы, возникновение которых вызвано пороком сердца, например, при миокардите, сопровождающий подострый септический эндокардит, поскольку он развивается на фоне давноиснуючои пороки сердца или пороки, формируется (чаще недостаточности клапана аорты). Очень редко (1% случаев) выслушивается шум трения перикарда, обусловленный сопроводительным сухим перикардитом. Частые симптомы миокардита — нарушение ритма и проводимости сердца, которые в зависимости от их вида дают соответствующую Аускультативно картину. В случае развития сердечной недостаточности регистрируются признаки застоя в малом или большом круге кровообращения (влажные хрипы в легких, набухание шейных вен, отеки на нижних конечностях, увеличение печени). Чаще застойные явления выражены в большом круге кровообращения (правожелудочковая сердечная недостаточность) или развиваются одновременно в большом и малом круге кровообращения. Возможны лейкоцитоз (умеренный нейтрофильный, с небольшим смещением влево), увеличение СОЭ, однако изменения крови не обязательны.

С помощью ЭКГ — исследования выявляют диффузные и очаговые изменения миокарда, нарушения ритма и проводимости сердца. Фонокардиограмме свидетельствует об ослаблении амплитуды тонов сердца, подтверждает наличие той или иной его недостатки. С помощью поликардиографии, эхокардиографии, определение толерантности к физической нагрузке при велоэргометрической пробе обнаруживают нарушения сократительной способности миокарда даже в тех случаях, когда клинически в покое недостаточность кровообращения не определяется.

Миокардит Абрамова-Фидлера

Миокардит Абрамова-Фидлера (синонимы: изолированный миокардит, идиопатический миокардит) — одна из самых тяжелых форм неспецифического инфекционно-аллергического или токсико-аллергического миокардита. Некоторые зарубежные авторы сопоставляют миокардит Абрамова — Фидлера с застойной кардиомиопатией.

выдвигалось предположение о вирусной природе заболевания. Часто наблюдается связь возникновения этой формы миокардита с перенесенной незадолго до начала вирусной или бактериальной инфекцией, обострением хронического тонзиллита, а также с введением вакцин, сывороток, приемом лекарственных средств, особенно антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.

Все это влияет на иммунный статус организма с последующим включением аутоиммунного механизма повреждения сердца. Об этом свидетельствует сходство морфологической картины при миокардите Абрамова-Фидлера и миокардите, сопровождающий системная красная волчанка, сывороточную болезнь.

Клиника миокардита Абрамова-Фидлера состоит из всех основных симптомов миокардита: боль в области сердца, кардиомегалия, глухость тонов сердца, часто ритм галопа, систолический, иногда диастолическое шумы над верхушкой, нарушения ритма и проводимости, сердечная недостаточность. Приведенные симптомы отличаются устойчивостью и тяжестью. Так, болевой синдром в области сердца порой носит характер приступов стенокардии, возможно развитие инфаркта миокарда (например, при васкулярной форме, которая характеризуется тромбоваскулит). Значительное степени достигает кардиомегалия (левая граница доходит до левой передней или даже средней подмышечной линии).

Она связана как с расширением сердца, так и с его гипертрофией. Тоны сердца становятся настолько глухими, едва прослушиваются. Как проявление значительного нарушения сократительной функции миокарда, характерно появление ритма галопа, чаще протодиастолического, прогностически более тяжелого. Над верхушкой выслушивается систолический шум мышечного происхождения, иногда также диастолический шум за счет значительной дилатации левого желудочка (относительный стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия). Из нарушений ритма часто наблюдаются тяжелые аритмии (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия) вплоть до развития фибрилляции желудочков, тяжелых нарушений проводимости (синоаурикулярная, AV блокады и даже полная блокада).

Отмечаются острая левожелудочковая недостаточность с приступами кардиальной астмы, правожелудочковая и тотальная хроническая недостаточность кровообращения II Б и III стадии.

Развитие сердечной недостаточности тяжелой степени связан с распространенными поражениями миокарда воспалительным процессом и образованием обширных рубцов, характерных для миокардитического и постинфарктного кардиосклероза.

Сердечная недостаточность часто рефрактерная к сердечным гликозидам и мочегонных препаратов.

Кроме того, для некоторых форм миокардита Абрамова-Фидлера характерно возникновение тромбоэмболических осложнений в сосудах большого и малого кругов кровообращения, что связано с образованием в полостях сердца пристеночных тромбов и последующим их отрывом.

Выделяют несколько вариантов клинического течения миокардита Абрамова — Фидлера. По М.И.Теодори, это асистоличний вариант, который протекает с выраженной сердечной недостаточностью, тромбоэмболических, аритмичный и псевдокоронарный.

Лабораторные показатели могут быть без отклонений от нормы, хотя случаи нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличением СОЭ, появления в сыворотке крови повышенного количества гликопротеидов, диспротеинемии. Характерны также повышение титра антител к миокарду, снижение вольтажа, депрессия интервала S-Т, сглаженность и инверсия зубца Т.

Диагностические критерии миокардита предложены Нью-Йоркской асциациею кардиологов:

  • перенесенная инфекция, подтвержденная клиническими и лабораторными исследованиями (выделение возбудителя, вакцинация и т.д.)
  • ослаблен и тон сердца
  • синусовая тахикардия или брадикардия
  • нарушения ритма и проводимости (ритм галопа, блокады)
  • кардиомегалия (ехокардиоскопично)
  • застойная сердечная недостаточность
  • патологические изменения на ЭКГ: нарушения ритма и проводимости, смещение сегмента ST, инверсия зубца Т
  • повышение активности кардиоспецифических ферментов.

ПРОГНОЗ

Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

ОСЛОЖНЕНИЯ

миокардиосклерозе, нарушения ритма и проводимости, поражение клапанного аппарата, тромбоэмболических синдром.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

Проводят основываясь на клинических и лабораторных данных. Формулируют имеющиеся и потенциальные проблемы и разрабатывают план сестринского ухода в зависимости от преобладания клинических синдромов. Анализируют план лекарственных назначений и выполняют необходимые вмешательства.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Медикаментозная терапия миокардита включает следующие компоненты: этиотропную терапию (антибактериальные 0262026f> Tj / Tпрепараты) противовоспалительную терапию (салицилаты, бутадион, бруфен и др..) иммунодепрессивное терапию (хинолиновые препараты) метаболическую терапию (витамины, рибоксин, адениловые нуклеотиды , по показаниям — анаболические стероидные гормоны). Как имунокорекгор в настоящее время применяют левамизол в дозе 150 мг 2-3 раза в неделю в течение 1 мес. (Под контролем состава периферической крови и уровня иммуноглобулинов). Преднизолон назначают по 20-30 мг в сутки в течение 4-6 недель с постепенным снижением дозы. Как правило, эффект лечения наступает не сразу. Глюкокортикоиды целесообразно сочетать с антибиотиками и препаратами изохинолинового ряда (резохин, делагил). Следует отметить, что гормональная терапия миокардита далеко не всегда дает хорошие результаты и не является обязательным при всех формах миокардита. Терапия сердечно-сосудистой недостаточности осуществляется по общим принципам. Проводить лечение аритмий надо очень осторожно, только при наличии угрожающей желудочковой экстрасистолии, тахикардии. Надо использовать препараты, которые существенно не влияют на проводимость и сократимость желудочков. Санацию очагов инфекции проводят после затихания острого процесса.

Курортное лечение больных миокардит показано через 6-12 мес. После ликвидации процесса.

Уход за больными

Больные миокардит лечатся стационарно. Ограничение двигательной активности является важной составляющей лечения воспаления миокарда. Физические нагрузки могут увеличивать некроз кардиомицитов, способствовать распространению воспаления. Больному назначают постельный или полупостельный режим.

При миокардите легкой степени полупостельный режим может быть назначен на 3-4 недели. При средней тяжести заболевания в первые 10-12 дней назначают строгий постельный режим с постепенным его расширением. При тяжелом течении больной госпитализируется в палату интенсивной терапии и строгий постельный режим назначается до стабилизации состояния больного (стабилизация ритма, уменьшение тахикардии, одышки).
Больным назначают диетический режим (№ 10) с ограниченным употреблением жидкости и соли. Медицинская сестра должна научить больного вести учет потребленной жидкости и выделенной за сутки мочи.

После стационарного лечения больные проводят реабитацийне лечения.

ПРОФИЛАКТИКА

Важно своевременное эффективное лечение респираторно-вирусных и очаговых инфекций. Важно наблюдение за больными с хроническими заболеваниями органов дыхания и мочевыделительной системы, острыми аллергозами.

диспансерном наблюдении

течение 2-х последующих лет больные находятся под наблюдением кардиолога или участкового терапевта. Ежеквартально проводят осмотр больного, назначают необходимые обследования. При необходимости назначают терапию или проводят лечение очаговой инфекции (придаточных пазух носа, миндалин, желчного пузыря). Диспансерное наблюдение за больными позволяет своевременно выявлять признаки декомпенсации или хронизации заболевания.

Источник: медсестринство В ТЕРАПИИ. Под общей редакцией проф. М.И. Шведа и проф. Н.В. Пасечко. Тернополь. «Укрмедкнига» 2004.

Список использованной литературы:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..