Столбняк

stolbnyak

Механизм развития заболевания.

Столбняк (tetanus) одна из самых тяжелых инфекционных болезней, вызывается анаэробным возбудителем столбняеовой палочкой. Характеризуется поражением нервной системы с развитием тонических и тетанических судорог скелетной мускулатуры, которые приводят к асфиксии.

Причины возникновения заболевания. Возбудитель столбняка Clostridium tetani грампозитивные крупные палочки с закругленными концами. Важным свойством возбудителя является способность к спорообразованию анаеробиозу (размножение без доступа воздуха) и токсинообразованию. На концах палочки образуются круглые споры большего диаметра , и поэтому микроб имеет вид барабанной палочки. Споры чрезвычайно устойчивы к действию физических и химических факторов окружающей среды. В грунте, высушенных испражнениях, на предметах, защищенных от солнечных лучей, они остаются жизнеспособными даже десятки лет. В условиях анаэробиоза при температуре 37 ° С и достаточной влажности споры прорастают в вегетативную форму. Она мало устойчива в окружающей среде.

Продуцирует экзотоксин тетанотоксин, который является одной из сильнейших биологических ядов и по силе действия уступает только ботулиническому токсину.

Условия возникновения и распространения заболевания. Источник возбудителя травоядные животные и грызуны. Столбняковая палочка есть в кишечнике многих видов животных (лошади, коровы, овцы, козы, свиньи, мыши, крысы и т.д.) и людей как в виде спор, так и в вегетативной форме, что выделяет токсин. Пищеварительные ферменты не разрушают токсин, однако он, к счастью, не всасывается слизистой оболочкой пищеварительного канала. С испражнениями столбняковые палочки попадают в окружающую среду и, превращаясь в споры, долго сохраняются. Наиболее загрязненные C. tetani чорноземные, богатые органическими веществами почвы в условиях жаркого и влажного климата.

Механизм передачи возбудителя раневой. Он может осуществиться при ранениях, ожогах, отморожениях, укусах, абортах, родах, оперативных вмешательствах и др.. Факторами передачи могут быть любые загрязненные микробом предметы, повлекших травмы.

В основном болезнь возникает после травм с загрязнением раны грунтом. Непосредственно от больного человека или животного столбняк не передается.

Восприимчивость к болезни высокая, но благодаря массовой иммунизации регистрируются лишь единичные случаи. В некоторых тропических странах, где неудовлетворительное оказания акушерской помощи и не проводят прививки, наблюдается высокий процент столбняка у новорожденных детей и женщин. Относительно чаще болеют инъекционные наркоманы. В мирное время большинство случаев столбняка приходится на сельских жителей.

Горожане заражаются в основном при работе на дачных участках.

В умеренных широтах и субтропиках заболеваемость столбняком проявляет сезонность с высокими показателями в весеннее-летний период, в тропиках одинакова в течение года.

Механизм развития заболевания. Входными воротами для возбудителя преимущественно являются расколотые раны или ссадины на ногах и руках, редко поврежденной слизистой и оболочки. Часто столбняк развивается после банальных повреждений кожи, которые не попадают в поле зрения медицинского работника.

В ране, в условиях анаэробиоза, спора превращается в вегетативную форму, производит токсин. Последний по волокнам периферических нервов и через кровь поступает в спинной и продолговатый мозг. Под влиянием тетанотоксина устраняется торможение, осуществляемое вставочные нейроны нервных дуг, приводит к постоянному тоническому напряжению мышц. Периодические судороги провоцируются неспецифическими раздражителями (звуковыми, световыми, тактильными и другими). Непосредственно токсин поражает центр дыхания, ядра блуждающего нерва, другие высшие мозговые центры.

Вследствие судорожного синдрома развивается метаболический ацидоз, нарушается гемодинамика. Больные погибают от паралича дыхания или сердечной деятельности.

Иммунитет после болезни не формируется, только активная иммунизация столбнячным анатоксином предопределяет его выработку.

Клинические проявления. Инкубационный период чаще длится 5 — 14 суток, в некоторых случаях он укорачивается до 1 суток продолжается до 1 мес. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее ход болезни и выше смертность.

Чаще развивается общий (генерализованный) столбняк. Болезнь начинается преимущественно остро. У части больных появляются продромальные явления, такие как недомогание, тянущая боль в области раны (часто к этому времени рана заживает), незначительные подергивания мышц вокруг нее, боль головы, потливость, повышенная раздражительность. Еще в конце инкубации можно вызвать рефлекс жевательных мышц. Для этого больному предлагают полуоткрыть рот и осторожно постукивают пальцем по его лицу над жевательной мышцей. Возникают судорожные сокращения жевательных мышц и рот закрывается. Этот рефлекс можно вызвать еще и так: при полуоткрытом рту больному положить шпатель на нижние зубы и, придерживая шпатель одной рукой, слегка постучать по нему пальцем другой руки.

Одним из первых характерных симптомов болезни является тризм напряжения и судорожное сокращение жевательных мышц, что затрудняет открывание рта. В тяжелых случаях зубы сомкнуты, рот раскрыть невозможно. Почти одновременно, в результате напряжения мимических мышц, появляется застывшая сардоническая улыбка лоб больного в морщинах, глазные щели суженные, рот растянут, как в улыбке.

Вскоре или одновременно возникает дисфагия затрудненное глотание вследствие спазма мышц глотки. Сочетание этих трех симптомов является характерным ранним признаком столбняка. Вскоре появляется тонические напряжения мышц затылка (ригидность), которое распространяется на спину, живот, конечности. Оно сопровождается болью.

В зависимости от преимущественного напряжения тех или иных мышц тело больного приобретает разнообразные позы. Чаще тело больного изгибается: он лежит с запрокинутой назад головой и несколько приподнятым над кроватью поясничным участком. В поперек можно свободно просунуть руку. Такое состояние называется опистотонусом.

Характерно, что тоническое напряжение испытывают только большие группы мышц конечностей; мышцы ступней и кистей не бывают напряженными.

Если в процесс вовлекаются межреберные мышцы и диафрагма, дыхательная экскурсия ограничивается и дыхание становится поверхностным, учащенным.

Затрудненные мочеиспускания и дефекация. Самовольного, даже временного расслабления мышц не бывает. На фоне постоянного гипертонуса мышц внезапно возникают очень болезненые общие тетанические (клонические) судороги, длящиеся от нескольких секунд до 1-2 мин. При них лицо больного синеет, на нем отражаются сильные страдания, опистотонус становится выраженым: тело касается кровати только затылком, плечами, ягодицами и пятамы, четко вырисовываются контуры напряженных мышц шеи, туловища, конечностей. Кожа покрывается каплями пота.

Больной стонет, вскрикивает от сильной боли. Судороги межреберных мышц, голосовой щели i диафрагмы резко нарушают дыхание и могут привести к смерти. Во время судороги может прикуситися язык. Сознание больного всегда сохраняется, что усиливает его страдания. Частота тетанических судорог может колебаться от нескольких раз за сутки до многих раз в течении часа.

Столбняк, как правило, сопровождается повышением температуры тела и обильным потением. Отмечается тахикардия, иногда пульс такой частый, что его нельзя посчитать.

Расстройства дыхания, сердечной деяльности могут привести к их остановке и смерти больного.

Анализ крови выявляет нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево вследствие сгущения крови и возникновения осложнений, чаще бронхита и пневмонии.

Период разгара заболевания продолжается 2-4 нед., процесс выздоровления затягивается до 2 мес.
Кроме типичного общего столбняка могут возникать его атипичные формы. Одной из самых тяжелых является бульбарный столбняк, что протекает с преимущественным поражением мышц лица, шеи, глотки, диафрагмы и межреберных мышц. Молниеносный столбняк возникает после короткого инкубационного периода 1-4 суток, характеризуется приступами судорог большинства мышц, следующих одни за другими. Через 1-2 суток наступают паралич сердца, асфиксия и смерть.

При инфицировании новорожденного через остаток пуповины (при родах дома без соблюдения правил антисептики) болезнь развивается в первые 6-8 суток после рождения и протекает чрезвычайно тяжело.

Особенностями клинических проявлений столбняка является непостоянность таких типичных признаков, как тризм и сардоническая улыбка. Дети неспокiйнi, не могут сосать грудь матери, защемлют сосок между деснами. Во время судорог руки согнуты в локтях и прижаты к туловищу, а кисти сжаты в кулачки, ноги поджаты и перекрещены, может остановиться дыхание.

Очень редко встречается местный столбняк, который проявляется напряжением мышц и болью вокруг раны, затем появляются тетанические судороги отдельных групп мышц. Протекает в легкой форме.

Осложнения. Возникают довольно часто, особенно при тяжелом и очень тяжелом течении болезни, у лиц пожилого возраста и у новорожденных. Различают ранние и поздние осложнения. К ранним относятся трахеобронхит, пневмония, сепсис, разрыв мышц и сухожилий, переломы костей, вывихи, асфиксия, инфаркт миокарда, паралич сердца, миокардит, паралитическая кишечная непроходимость, анафилактический шок, сывороточная болезнь. Поздние осложнения миокардиодистрофия, астеноневротический синдром, контрактуры мышц и суставов, параличи черепных нервов, компрессионная деформация позвоночника, хронические неспецифические заболевания легких.

Лабораторная диагностика. Основное значение в диагностике столбняка имеют клинические и анамнестические данные. Из лабораторных методов применяют:

  • бактериологический. Исследуют материал из ран и воспалительных очагов возможных входных ворот для столбняковой палочки. Возбудитель выращивают в анаэробных условиях. Токсигенность выделенных культур определяют на белых мышах или гвинейских свинках. Однако C. tetani удается выделить из раны только в 30% случаев, часто ее находят в ранах больных без признаков столбняка
  • серологический. Этот метод диагностики разработан недостаточно. Выявление противостолбняковых антител в РПГА с столбняковым диагностикумом указывает лишь на степень напряжения антитоксического иммунитета. Чем титр противостолбняковых антитоксических антител выше, тем вероятность возникновения столбняка при попадании C. tetani в рану меньше.

Предостережение! Кровь из вены (3-5 мл) для серологического исследования необходимо брать до введения противостолбняковой сыворотки.

Уход и лечение больных. Больных обязательно госпитализируют в отделение анестезиологии и интенсивной терапии. Возят специальные бригады в составе инфекциониста, анестезиолога и медицинской сестры, в распоряжении которых есть санитарный транспорт, оборудованный необходимой аппаратурой для управляемого дыхания и медикаментами. С целью предотвращения судорог больному вводят хлоралгидрат или нейроплегическую смесь.

В стационаре создают условия, при которых максимально уменьшается или исключается воздействие внешних раздражителей (шум, яркий свет и др.), которые провоцируют приступы судорог. Больного помещают в отдельной палате, боксе или полубоксах. Окна и двери завешивают занавесками. Персонал должен носить мягкую обувь. Разговаривать в палате необходимо шепотом, не делать резких движений.

Постоянно проводят профилактику пролежней, застойной пневмонии: больного кладут на противопролежневый матрас, регулярно меняют белье (повышенная потливость), часто возвращают в кровати и т.д.. Делать это нужно осторожно, без усилий самого больного.

Обязательным является индивидуальный пост медицинской сестры и постоянное наблюдение врача. В случае задержки мочеиспускания проводят катетеризацию мочевого пузыря, при запоре ставят очистительные клизмы, при метеоризме дымовую трубку. Наличие постоянного катетера в мочевом пузыре требует предупреждения восходящей инфекции. Для этого пузырь дважды в день промывают теплым 2% раствором борной кислоты или раствором фурацилина 1:5 000.

Порядок проведения лечебных мероприятий зависит от состояния больного. Вначале целесообразно провести хирургическую обработку раны и ввести противостолбняковую сыворотку. Наличие судорог диктует необходимость немедленного проведения противосудорожного лечения. При легком и среднетяжелом течении болезни вводят хлоралгидрат в клизмах (по 50-100 мл 2% раствора на 1 клизму) 3-4 раза в сутки, а также внутримышечно нейроплегическую смесь, состоящую из 2 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1% раствора димедрола и 0,5 мл 0,05% раствора скополамина гидробромида. Целесообразно хлоралгидрат и нейроплегическую смесь вводить поочередно каждые 3-3,5 часа. Достаточно эффективно внутримышечное введение диазепама (седуксен, сибазон) по 0,01-0,015 г 3-4 раза в сутки отдельно или в сочетании с фенобарбиталом или барбиталом.

При очень тяжелом течении столбняка и чрезвычайно интенсивных судорогах назначают мышечные релаксанты (тубарин, диплацин) с обязательным переводом больного управляемую вентиляцию легких, время на 2-3 нед. В этих случаях производят еще и трахеостомию. Больные с трахеостомой требуют особого ухода. Необходимо внимательно следить за проходимостью дыхательных путей, регулярно удалять из них слизь и мокроты.

При проведении аспирации надо соблюдать правила асептики, пользоваться стерильными инструментами и перчатками.

Хирургическая обработка раны проводят всегда, даже тогда, когда внешне рана зажила. Опыт показывает, что при раскрытии такой раны находят навоз, омертвевшие ткани, которые способствуют образованию тетанотоксина. Бывают случаи, когда больному после травмы проводили хирургическую обработку раны, однако столбняк возник. Это является свидетельством того, что манипуляции выполнили неправильно и их следует повторить. Хирургическую обработку раны проводят под обезболиванием, лучше общим. Широко раскрывают рану (чтобы увеличить проникновение атмосферного кислорода), высекают омертвевшие ткани удаляют инородные тела, промывают раствором перекиси водорода. Желательно рану предварительно обколоть противостолбняковой сывороткой дозе 10 000 МЕ.

Предостережение! Противостолбняковая сыворотка гетерологическая. Вводят ее после предварительной десенсибилизации по методу Безредка.

Необходимо как можно раньше ввести противостолбняковую лошадиную сыворотку, а еще лучше противостолбняковый человеческий иммуноглобулин.

Сыворотку назначают однократно внутримышечно в дозах: для взрослых 100 000-150 000 МЕ, для детей 80 000-100 000 МЕ, для новорожденных 1 500-2 000 МЕ на 1 кг массы тела. Перед введением сыворотку необходимо подогреть до 37 ° С.

Предостережение! При применении противостолбняковой сыворотки возможно возникновение анафилактического шока, поэтому надо иметь наготове противошоковый набор, в который входят адреналин, преднизолон, гидрокортизон, супрастин, эуфиллин, коргликон, лазикс.

Гомологический противостолбняковый иммуноглобулин применяют в дозе 900 МЕ (6 мл). Противопоказаний для его введения форуме, побочные реакции не развиваются.

Чтобы создать активный антитоксический иммунитет, больным в период реконвалесценции вводят адсорбированный столбнячный анатоксин внутримышечно трехкратно в дозе 1,0 мл с интервалами 3 — 5 дней.

Для поддержания сердечно-сосудистой деятельности назначают вазопрессорные препараты (кордиамин, мезатон, дофамин), посредники, улучшающие метаболизм в сердечной мязи (рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза), по показаниям сердечные гликозиды.

Для адекватной вентиляции легких необходимо постоянно поддерживать проходимость дыхательных путей, предотвращать аспирации слюны, пищи. Кислород больному подают только увлажненным.

Коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия проводится солевыми растворами (трисоль, квартасоль, ацесоль), при выраженном метаболическом ацидозе применяют 4% раствор гидрокарбоната натрия, трисамин. Показаны белковые препараты: одногруппная криоплазма, альбумин, растворы аминокислот альвезин, рам-600, рам КЭ т.п..

При гипертермиии применяют жаропонижающие препараты парацетамол, внутримышечно раствор анальгина или ацелизин.

Назначают антибиотики, чаще полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксацилин, карбеницилин), цефалоспорины, тетрациклины.

Пища должна быть жидкой или полужидкой, калорийной (2000 ккал в сутки), богатой витаминами. Кормить больного целесообразно через поильник, на носик которого надета трубка. Это предотвращает травмирование больного, если у него во время еды возникнут судороги. При тяжелом течении столбняка больного кормят через зонд. Необходимо применять энтеральные пищевые смеси сбалансированые по содержанию белков, жиров и углеводов.

Профилактические мероприятия. Различают меры неспецифической и специфической профилактики столбняка. Неспецифическая профилактика заключается в предупреждении травматизма, соблюдении техники безопасности на производстве, а также гигиенических мероприятий в быту (ходить обутым, особенно во время работы на огороде, даче, в саду, пользоваться перчатками). Существенное значение имеет санитарно-просветительская работа. Люди должны знать о необходимости обращения за медицинской помощью при получении травм, даже незначительных, особенно при загрязнении раны землей, а также при укусах животными. Обязательным является хирургическая обработка раны, удаление инородных тел, промывание ее раствором перекиси водорода, дезинфицирующими растворами.

Специфическую профилактику столбняка проводят планово и экстренно после получения травмы. Осуществляют ее путем активной или пассивной иммунизации.

Для плановой профилактики применяют следующие препараты: адсорбированную кашлючно-дифтерийно-столбняковую вакцину (АКДС-вакцина), содержащая 20 единиц связывания столбнячного анатоксина в 1 мл; адсорбированный дифтерийно-столбняковый анатоксин с уменьшенной концентрацией антигена (АДС-М-анатоксин), содержащий 10 единиц связывания столбнячного анатоксина в 1 мл адсорбированный столбнячный анатоксин (АС-анатоксин) очищенный концентрированный препарат, содержащий 20 единиц связывания в 1 мл.

Для экстренной профилактики столбняка применяют: противостолбняковый человеческий иммуноглобулин, полученый из крови активно иммунизированных людей. Одна профилактическая доза составляет 250 МЕ противостолбняковой сыворотки, изготовленной из крови гипериммунизированных лошадей. Одна профилактическая доза составляет 3000 МЕ адсорбированного столбнякового анатоксина (АС-анатоксин) очищенного.

Плановую профилактику проводят согласно календарю профилактических прививок, утвержденный приказом Минздрава Украины № 276 от 31.10.2000 г. . Иммунизации подлежат все лица,у которых нет противопоказаний. Вакцинацию детям проводят АКДС-вакциной в возрасте 3 мес. трехкратно с интервалом в 30 дней.

Первую ревакцинацию проводят однократно в 18 мес., вторую АДС-анатоксином в 6 лет, третью в 11 лет, следующие в 14 и 18 лет. Плановые ревакцинации взрослых проводят АДС-М-анатоксином с интервалом 10 лет.

Показания для проведения экстренной профилактики травмы с нарушением целости кожи и слизистых оболочек обморожения и ожоги II, III, IV степеней внебольничные аборты роды вне лечебных учреждениях гангрена или некроз тканей любого происхождения, абсцессы укусы животных проникающие повреждения пищеварительного тракта.

Экстренную профилактику начинают с первичной хирургической обработки раны. Далее, если необходимо, проводят иммунопрофилактику. Противопоказаниями для ее проведения являются: повышенная чувствительность к соответствующему препарату, беременность: в первой половине противопоказано введение адсорбированного столбнякового анатоксина и сыворотки, во второй сыворотке.

Таким женщинам вводят противостолбняковый человеческий иммуноглобулин.

Введение иммунных препаратов зависит от наличия данных о предварительной прививки. При документальном подтверждении полного курса плановых прививок иммунные препараты не вводят.

Если было сделано 3 прививки более 2 лет назад, вводят 0,5 мл анатоксина, при наличии 2 прививок, сделанных более 5 лет, вводят 1 мл анатоксина. Непривитым и если нет данных о прививках проводят активно-пассивную иммунизацию: вводят 0,5 мл анатоксина, 250 МЕ противостолбняуового иммуноглобулина или 3000 МЕ противостолбняковой сыворотки по методу Безредки.

Противоэпидемические мероприятия в очаге не проводятся.

Источник: медсестринство ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ. М.А. Андрейчин. А.Л. Ивахив. Тернополь, «Укрмедкнига», 2002 г.

Список использованной литературы:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..