Ліки та вагітність

lekarstvo i beremennost

Застосування лікарських засобів при вагітності є однією з найменш вивчених проблем клінічної фармакології. У силу етичних причин великі клінічні дослідження у вагітних жінок не проводяться.

Тому, в більшості випадків, консультуючи вагітну жінку, лікар покладається на власний клінічний досвід та інтуїцію.
Призначаючи ЛЗ вагітним, слід пам’ятати, що під час вагітності змінюється фізіологічний стан організму жінки,

яке полягає в наступному:

  • у зміні онкотичного тиску крові;
  • відзначається зниження альбумінів в крові;
  • збільшення екстрацелюлярної рідини;
  • значне зниження білкозв’язуючої здатності плазми крові;
  • збільшення загального об’єму циркулюючої крові;
  • збільшення швидкості клубочкової фільтрації;
  • зниження активності глюкоронілтрансферази на тлі підвищення рівня прогестерону і прегнандіолу.

Ці особливості призводять до зміни фармакокінетики лікарських препаратів в організмі вагітної жінки, особливо, якщо вагітність протікає з патологією. Так, при токсикозі вагітності збільшується об’єм розподілу, а зниження фільтрації в нирках веде до збільшення періоду напіввиведення лікарських препаратів з організму жінки.

Останнім часом збільшилася кількість вагітних жінок (до 90%), які беруть лікарські препарати (ВООЗ, 2001). Так, у США 62% жінок отримують протягом вагітності, принаймні 1 лікарський препарат, 25% застосовують опіати, 13% – психотропні засоби. За даними National Center for Health Statistics, CDC (1997) ЛЗ призначаються вагітним в 38% випадків звернень до лікаря.

При призначенні медикаментів вагітній жінці необхідно пам’ятати, що лікарські препарати можуть впливати на дозрівання і функціональну активність статевих клітин, процеси запліднення, імплантації плодового яйця, етапи ембріо-і фетогенезу. Вважають, що ЛЗ обумовлюють близько 1% всіх вроджених аномалій. Шкода, що наноситься ЛЗ, залежить від його фармакологічної дії, дози, а також стадії розвитку плоду. Виділяють 5 критичних періодів з точки зору потенційної небезпеки лікарського впливу на ембріон / плід:

  • передує зачаття;
  • з моменту зачаття до 11 дня;
  • з 11 дня до 3 тижнів;
  • з 4 по 9 тижні;
  • з 9 тижня до пологів.

Порушення розвитку ембріона або його смерть можливі, коли ЛЗ приймаються незадовго до зачаття, причому не тільки жінкою, а й чоловіком.

Після 11 дня починається органогенез, тому прийом ЛЗ в першому триместрі вагітності небажаний у зв’язку з високим ризиком формування вроджених аномалій. Вважають, що період, коли лікарські засоби можуть викликати тератогенний ефект вельми короткий – з 31 по 81 день після останньої менструації. Жодне ЛЗ, що приймається всередину і надходить в кровотік плоду, не може розглядатися як абсолютно безпечне в цей період. Найбільш уразливими органами стосовно тератогенного ефекту є центральна нервова система, серце, піднебінна пластинка і вухо.

Між 4 і 9 тижнями ЛЗ зазвичай не викликають серйозних вроджених дефектів, але можуть порушувати ріст і функціонування нормально сформованих органів і тканин.

Структурні дефекти після 9 тижня, як правило, не виникають. Зазвичай відзначаються порушення метаболічних процесів і постнатальних функцій, включаючи поведінкові розлади.

Потенціал тератогенної дії ЛЗ залежить від багатьох факторів, насамперед від стану плацентарного бар’єру. Ступінь проникнення ЛЗ визначається молекулярною масою, жиророзчинні, часом експозиції. Так, ЛЗ з низькою молекулярною масою (<600 г / моль) проходять через плацентарний бар'єр значно краще, ніж препарати з більш високою молекулярною масою.

При призначенні лікарських препаратів вагітній жінці, необхідно враховувати наступне (Ушкалова Е.А., 2003):

  • користь ЛВ повинна перевищувати можливу шкоду (в обох випадках як щодо матері, так і плоду);
  • по можливості уникати застосування ЛЗ в I триместрі;
  • не використовувати комбінації ЛЗ і кілька ЛЗ одночасно;
  • застосовувати мінімальну ефективну дозу протягом мінімального часу;
  • якщо є можливість, віддавати перевагу місцевим лікарським формам;
  • інформувати вагітних жінок про необхідність консультації з лікарем з приводу прийому будь-яких ЛЗ, включаючи анальгетики, БАД вітаміни тощо
  • враховувати можливе відстрочену несприятливу дію ЛВ на ембріон чи плід;
  • слідувати строго показаннями у призначенні ЛЗ;
  • фармакологічна дія препарату в організмі вагітної жінки і в організмі плоду можуть істотно відрізнятися;
  • проникність плаценти (її морфофункціональний стан, стан матково-плацентарного кровотоку), яка збільшується в останньому триместрі вагітності.

Поділ лікарських препаратів за ступенем ризику ембріотоксичної і тератогенної дії, що застосовуються в акушерстві представлено в таблиці.

Поділ ЛC за ступенем ризику ембріотоксичної і тератогенної дії

Група ризику

Назва препарату

ЛЗ високого ризику - у разі застосування яких необхідне переривання вагітності

цитостатики:
метотрексат, циклофосфамід, вінкристин, фторурацил
Антімікотичні і протипухлинні антибіотики:
актиноміцин, рубоміцин
імунодепресанти:
азатиоприн, имуран

ЛС значного ризику - застосування яких в перші 3-10 тижнів може з’явитися
причиною загибелі ембріона або мимовільного переривання вагітності

Антибіотики:
аміноглікозцди, тетрацикліни, рифампіцин
• Антипротозойні:
амінохіноліни: хінін, хінідин
• Протисудомні:
дифенін, фінлепсін
• Антипаркінсонічні
• Солі літію
• Протизапальні:
нестероїдні і стероїдні
• Антидіабетичні (пероральні препарати)
• Непрямі антикоагулянти:
синкумар, пелентан, варфарин
• Антитиреоїдні препарати:
мерказоліл, йодиди
• Нейролептики
• Етиловий спирт

ЛЗ помірного ризику

• Сульфаніламіди
• Антипротозойні
метронідазол, фазижин
• Три циклічні антидепресанти
• Транквілізатори:
• Антипаркінсонічні:
• Статеві гормони:
Естрогени

Можливі шкідливі впливи на плід і на новонародженого препаратів, що застосовуються вагітною жінкою

Ліки за типом дії

Препараты

Можливий ефект у плоду и новонародженого

ЛВ, регулюючі гормональний статус

• Антитиреоїдні препарати

Еутиреоїдний зоб плоду

• Іодіди радіоіодіди

Сильний гипотиреоидизм плоду

• Пропілтіоурацил карбімазол

Зоб плоду

• Гіпоглікемічні препарати

Тривала гіпоглікемія

• Андрогени і деякі прогестерони

Вирилизація дівчаток

• Естрогени

Фемінізація хлопчиків, аденокарцинома шийка матки у дівчаток у хлопчиків – гіпоплазія
овнішніх статевих органів варикоцеле, кісти придатка яєчка

• Кортикостероїди

Вроджені аномалії, збільшений ризик недоношеності або незрілості адреналова криза

• Антикоагулянти

Крововилив у плода та новонародженого

Антимікробні
препарати

• Тетрациклін

Аномалії зубів, гепатотоксічность
для матері

• Аміноглікозиди

Ототоксичність

• Хлорамфенікол

Кардіоваскулярний колапс, «сірий синдром»

• Сульфаніламіди

Ядерна жовтяниця новонароджених

• Нітрофуранові

Гемолітична анемія у випадку дефіциту Г-6-ФД (рідко)

• Протималярійні:
-хінін
-хлорохін

Тромбоцитопенія ретинопатія
оттотоксичність

ЛЗ діючі
на сердцевосудинну
систему

• Ангіогіпертензивні

 

Сульфат магнію

Нервово-м’язова слабкість, летаргія

Тіазиди

Дисбаланс електролітів, тромбоцитопенія

Протипухлинні ЛЗ

Цитотоксичні засоби

Вроджені аномалії

Препарати, які здатні порушувати ріст і розвиток плоду

Лікарські препарати

Можливий ефект

Інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту

Ниркова недостатність у плоду або новонародженого

Антитиреоїдні препарати

Гіпотиреоз у плоду (при застосуванні великих доз)

Бензодіазепіни

Лікарська залежність у плоду

β-адреноблокатори

Лікарська залежність у плода

НПЗЗ

Звуження ductus arteriosus (починаючи з другого триместру і далі

Тетрацикліни

Порушення пігментації зубів можуть уповільнювати ріст кісток

Варфарин

Крововилив в мозок плоду

Останнім часом значно розширився перелік медикаментозних засобів, що застосовуються в акушерстві, які можна розділити на такі групи:

I. Гормональні препарати (гормони жовтого тіла).

II. Препарати, що регулюють матково-плацентарний кровообіг

III. Токолітичні засоби.

Можливі ефекти на плід і новонародженого медикаментів, застосовуваних в акушерській практиці, які представлені в таблиці

Токсична дія на плід

Назва препарату

Дія на плід і на новонародженого

Окситоцин

Зниження фетоплацентарного
кровотоку.
Гипербілірубинемія при поєднанні з діуретиками.

Гіпоксія, зниження адаптації новонародженого, судоми. Жовтяниця.

Пітуїтрин

Зниження фетоплацентарного кровотоку.

Гіпоксія, можлива смерть плоду.

Простаглаодіни

 

Загибель плоду при внутріматковому
введені.

Сульфат магнію

Затримка магнію в організмі плоду через знижену здатність виводити магній

Пригнічення ЦНС, порушення дихання, м’язова гіпотонія, зниження
активності смоктання.

β-адреноміметики

Стимуляція бета-рецепторів,
розширення судин.

Падіння артеріального тиску, тахікардія, гіперглікемія, кіпокальцемія, кишкова непрохідність, смерть.

Етанол

 

Пригнічення дихання, млявість.

Індометацин

Порушення плацентарного кровоплину,
передчасне закриття
Баталлова протока.

Гіпертензія в малому колі
кровообігу, загибель плоду.

Таким чином, слід максимально обмежити лікування вагітної жінки під час вагітності, призначаючи лікарські препарати тільки в необхідних випадках, за певними показниками. Крім того, при виборі препарату необхідно враховувати його фармакодинаміку в організмі майбутньої матері та плоду, уникати поліпрогмазії. Призначення ЛЗ вагітній вимагає від лікаря динамічного спостереження за станом жінки та плоду.

Джерело: Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008

Список використаної літератури:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..