Гостра пневмонія

ostraya pnevmoniya

Пневмонія гостре запальне захворювання легень інфекційної природи з обов’язковим ураженням альвеол. Пневмонія відноситься до найбільш частих і важких захворювань дитячого віку.

Етіологія. Причиною розвитку запального процесу в легенях можуть бути п’ят ь видів агентів: I) патогенні мікроорганізми (стафілококи, стрептококи, пневмококи, кишкова паличка); 2) віруси (грипу, РС-, адено-, Ептер- і цитомегаловіруси); 3) мікоплазма; 4) паразити (пневмоциста Каріні); 5) патогенні гриби (кандиди). Нерідко при пневмонії виявляється змішана флора: бактеріальна, бактеріально-вірусна і інші поєднання.

У виникненні захворювання вирішальну роль відіграє стан макроорганізму: його реактивність, сенсибілізація, спадкова схильність до захворювань органів дихання. Сприяють розвитку пневмонії морфологічна і функціональна незрілість дитини раннього віку, вроджені дефекти органів дихання і ферментних систем, аномалії конституції, імунодефіцитні стани, недоношеність, ускладнені пологи, вогнища хронічної інфекції в носоглотці. Велике значення має фактор охолодження.

Основний шлях проникнення інфекції в легені-бронхогенний. Можливий лімфогенний і гематогенний шляхи інфікування.

Патогенез. У розвитку пневмонії провідна роль належить порушенню бронхіальної прохідності і ослаблення механізму захисту легенів. У результаті цього інфекційний агент легко досягає термінальних бронхіол і альвеол, проникає в паренхіму легень і викликає запальні зміни. Недостатня вентиляція легенів і порушення перфузії газів призводять до зміни газового складу крові з розвитком гіпоксемії і гіпоксії. Гіпоксія і токсичний вплив інфекційних агентів порушують функцію центральної нервової, серцево-судинної та інших систем, сприяючи розвитку ацидозу і посилення гипоксіі. Порушуються всі види обміну, знижується клітинний і гуморальний імунітет.

Клінічна картина. Критеріями діагностики пневмонії є: 1) фебрильна, досить стійка лихоманка; 2) інтоксикація (або токсикоз); 3) ознаки дихальної недостатності (задишка, ціаноз шкірних покривів, участь і диханні допоміжної мускулатури); 4) стійкі локальні зміни в легенях (перкусійні і аускультативні); 5) вогнищеві, сегментарні або Лобарная Інфільтраційне тіні при рентгенографії; 6) зміни периферичної крові, що свідчать про гострий запальний процес (лейкоцитоз, нейтрофільоз, підвищена ШОЕ).

Бронхопневмония залежно від обсягу ураження ділиться на осередкову, сегментарну, крупозную і інтерстиціальну. За характером перебігу розрізняють гостру (до 2 місяців), затяжну (від 2 до 8 місяців) і хронічну (понад 8 місяців) пневмонію. По тяжкості захворювання ускладнену або неускладнену.

Важкість перебігу пневмонії визначається вираженістю токсикозу і ступенем дихальної недостатності Розрізняють легкі, середньотяжкі і тяжкі форми захворювання.

Вогнищева бронхопневмонія є найчастішою формою пневмонії у дітей раннього віку. Запальний процес захоплює ділянки легеневої тканини розміром не менше 0,5х0.7 см. Дрібні множинні осередки інфільтрації можуть зливатися. Така очагово-зливна пневмонія протікає важко і схильна до деструкції.

Захворювання розвивається як правило, на 5-7-й день гострою респіраторною інфекцією. Початкові симптоми пневмонії пов’язані з розвитком інтоксикації і проявляються підвищенням температури, неспокоєм, збудженому, порушенням сну, зниженням інтересу до навколишнього. Дитина відмовляється від грудей, періодично стогне. Можуть з’явитися відрижки, блювота, рідкий стілець. Сповільнюється надбавка маси тіла. Дитину турбує кашель. Поступово або гостро розвивається дихальна недостатність. Спочатку проявляється ціаноз навколо рота, що посилюється при крику, плачі, годуванні. У важких випадках ціаноз відзначається в стані спокою і ставати поширеним. Шкіра придбає сіро-зелений колір. Дихання стогнуче, крекчуче, охаюче. Розвивається задишка з зміною частоти і глибини дихання, нападами апное. В акті дихання бере участь допоміжна мускулатура: спостерігається втягнення яремної ямки, межреберий, над- і підключичних просторів. Еквівалентом задишки у грудних дітей є кивання головою в такт диханню, роздування щік і витягування губ симптом “трубача”, напругу і роздування крил носа. Грудна клітка роздута. Відзначаються пінисті виділення з рота і носа. Співвідношення частоти дихання і пульсу знижується (1:2, 5 і 1:2).

Об’єктивне обстеження дозволяє виявити вкорочення перкуторного звуку над вогнищем ураження, зміна дихальних шумів (ослаблене або бронхіальне дихання), кріплення 1ацшо, дрібнопухирчасті вологі хрипи, характер яких змінюється в динаміці захворювання.

Клінічні симптоми неускладненій вогнищевої пневмонії під впливом лікування зникають через 10-12 днів. Морфологічний процес в легенях закінчується через 4-6 тижнів.

Сегментарная пневмонія зустрічається у дітей різного віку і характеризується ураженням одного або декількох сегментів. Клінічна картина захворювання така ж, як при вогнищевої пневмонії, і залежить від локалізації та поширеності ураження. Сегментарні пневмонії схильні до торпидной і затяжного перебігу, що пов’язано з порушенням вентиляції сегмента і розвитком мікроагелектазов. В подальшому може сформуватися обмежений пневмосклероз. Можливо абсцедирование.

У ряді випадків може спостерігатися безсимптомний перебіг пневмонії. Діагноз ставиться на підставі рентгенологічного дослідження, при якому визначаються гомогенні сегментарні тіні з чіткими кордонами.

Інтерстиціальна пневмонія викликається вірусами, пневмоцнетамі, мікоплазмами, рідше патогенними грибами Захворювання зустрічається у недоношених і новонароджених дітей, в більш старшому віці на тлі дистрофії, анемії, імунодефіцитних станів. Запальний процес розвивається в сполучної і межальвеолярной тканини легені. Більшість інтерстиціальних пневмоній відносяться до токсичних формам.

Клінічна картина характеризується швидким розвитком важкої дихальної недостатності, ураженням серцево-судинної системи (глухі тони, різка тахікардія, ознаки застою в малому та великому колах кровообігу, періодичні колаптоїдний стан), порушенням функції ЦНС і шлунково-кишкового тракту (зригування, блювота, метеоризм). Характерний частий, болісний нападоподібний кашель. Мокрота убога, піниста, іноді кровянистая. Грудна клітка роздута, перкуторно визначається тимпанічний звук. Дихання ослаблене, вислуховуються крепитирующие і нестійкі поодинокі сухі хрипи.

Рентгенологічно на тлі вираженої емфіземи виявляється ніздрюватий малюнок. Перебіг інтерстиціальної пневмонії тривале. Нерідко розвивається пневмофіброз. Можливий летальний результат.

Особливості перебігу пневмонії в залежності від етіології, віку та преморбідного фону. Деструктивна пневмонія – гостре гнійне ураження легенів і плеври. Захворювання викликається госпітальними, штамами золотистого стафілокока або грамофіцательнимі бактеріями. Сприяють виникненню пневмонії несприятлива епідеміологічна обстановка, фактори високого ризику інфікування дитини. Захворювання характеризується раннім абсцедированием, освітою в тканини легені повітряних порожнин, швидким проривом запального вогнища в плевру і виникненням пнопневмотракса. Перебіг захворювання бурхливий, з швидким прогресуванням. Клінічна картина відповідає важкого септичного процесу.

Пневмонії новонароджених характеризуються важким перебігом, своєрідною клінічною картиною і мають серйозний прогноз. Вони можуть бути як внутрішньоутробними, так і набутими.

Внутрішньоутробна пневмонія виникає в результаті інфікування плода наприкінці вагітності або аспірації забруднених навколоплідних вод під час пологів. Серед придбаних пневмоній важливе значення мають аспіраційні пневмонії, які найчастіше зустрічаються у недоношених дітей.

За морфологічними ознаками пневмонії новонароджених можуть бути як вогнищевими, так і інтерстиціальними, часто супроводжуються ателектазами. Нерідко протікають з деструкцією легеневої тканини.

У клінічній картині захворювання переважають загальні симптоми інтоксикації і ознаки пригнічення ЦНС – адинамія, зниження м’язового тонусу і рефлексів виражена дихальна недостатнє 1Ь. Характерні рано з’являються напади ціанозу, виділення пінистої слизу з рота і носа температурна реакція слабовиражени. Кашель рідкісний, вологий, іноді відсутній. Дані об’єктивного дослідження мізерні Захворювання нерідко набуває затяжного перебігу.

Аспіраційні пневмонії розвиваються швидко. Захворювання має малосимптомний, млявий перебіг. Характерно більш часте розвиток критичних станів і ускладнень.

У розвитку пневмонії у дітей з алергічним діатезом важливу роль відіграє алергічний фактор і схильність до катарального запалення слизових оболонок характерні напади сильного кашлю, часте приєднання астматичного синдрому, нерідко затяжний і рецидивуючий перебіг.

Пневмонія у дітей страждають на рахіт, розвивається частіше, ніж у здорових. Цьому сприяють м’язова гіпотонія, деформація грудної клітини, зниження тонусу дихальних шляхів, схильність до утворення ателектазів. Пневмонії мають затяжний перебіг.

Пневмонія у дітей, що страждають гіпотрофією, розвивається в результаті значного зниження імунологічної реактивності. Симптоми пневмонії проявляються слабо. Захворювання схильне до затяжного перебігу.

Лікування. Госпіталізації підлягають хворі з тяжкими фірмами пневмонії та діти першого року життя.

Одне з головних місць в лікуванні займає протимікробна терапія. Використовують антибіотики, пітрофурани і сульфаніламідні препарати. Основний шлях введення антибіотиків – парентеральний, переважно внутрім’язовий. Внутрішньовенне введення препаратів показано при важких формах пневмонії. Можливо введення антибіотиків у вигляді аерозолів безпосередньо в осередок ураження, а також всередину і в пряму кишку. При тривалому застосуванні антибіотиків показані протигрибкові препарати. У лікуванні використовують антигістамінні засоби, вітаміни, антибіотики.

Для усунення дихальної недостатності проводиться аеро- і оксигенотерапія. При скупченні секрету в дихальних шляхах необхідно видалити вміст з носоглотки, гортані н великих бронхів показані бронхоспазмолігіческіе, муколітичні та відхаркувальні засоби, вібраційний масаж, позиційний дренаж.

З перших днів захворювання активно проводиться дезіктокепкаціонная терапія. Деструктивні пневмонії вимагають призначення спрямованої імуностимулюючої терапії. І гострому періоді хвороби доцільно використовувати гіперемінную плазму з високим титром антитоксина стафілокока, синьогнійної палички ешерихії, протея; гіперімунний гамма-глобулін (антістафілококковий); прямі переливання крові від донорів, імунізованих стафілококовим анатоксином або токсином синьогнійної палички.

Імунотерапія ненаправленного дії включає використання сухої і нативної плазми, людського імуноглобуліну. Показано призначення пуклеіната натрію, пентоксил, калію оротату, дибазолу.

Проводиться симптоматична і посиндромная терапія. При розвитку гнійних ускладнень застосовується хірургічне лікування.

Велике значення має рефлекторна терапія, дихальна гімнастика, масаж і фізіотерапевтичні методи лікування.

Догляд. В умовах стаціонару для попередження перехресної інфекції та реінфіцірованія необхідно поміщати дітей в бокси або палати, дотримуючись принцип одночасного заповнення та виписки хворих. Не менш 3 разів на день повинна проводиться вологе прибирання і кварцування.

Протягом усього періоду лихоманки або інших проявів інтоксикації необхідно дотримуватися постільного режиму. Для полегшення дихання головний кінець ліжка піднімають на 30°С. Забороняється туге сповивання: пелюшки не повинні утрудняти грудну клітку дитини. Щоб попередити застійні явища в ніжезападних відділах легень, дитини повертають з одного боку на інший, беруть на руки.

У зв’язку з порушенням зовнішнього дихання особливого значення набуває аеротерапія. Палати або бокси необхідно провітрювати 5-6 разів на день по 20-30 хв . При температурі повітря на вулиці +20°С і вище вікно при відсутності протягів може бути постійно відкритим. Оптимальна температура в палаті -+18-+20°С. Через 3-4 дні після нормалізації температури і усунення інтоксикації дозволяються прогулянки на вулиці або веранді при температурі не нижче 10-15°С, поступово збільшуючи їх тривалість з 20 хв до 1 год і більше.

Харчування дитини має відповідати віку і бути повноцінним. Виняток становить період інтоксикації, коли знижується ферментативна активність травного тракту і відповідно апетит дитини. У ці дні їжа повинна бути хімічно і механічно щадною, її кількість зменшують до 2/3 і навіть 1/2 добового обсягу і збільшують частоту годувань на 1-2. При сильному й частому кашлі виключають з раціону продукти, частки яких можуть бути аспірувати (сухарі, ягоди з кісточками).

З метою заповнення відсутнього обсягу їжі додатково вводиться рідина у вигляді пиття або парентерально, поповнюються також патологічні втрати рідини, пов’язані з задишкою і лихоманкою. Додаткове пиття сприяє розрідженню і відділенню мокротиння. Як пиття використовують журавлинний і брусничний морси, відвари шипшини, чорної смородини, сухофруктів, кислі соки.

Важливе значення має догляд за шкірою дитини. Необхідно своєчасно міняти зволожені потім чи іншими виділеннями пелюшки, натільну і постільну білизну. При виконанні туалету шкіри уважно оглядати її з метою виявлення гнойничковой або лікарської висипки, почервоніння, інфільтратів, набряків. Слід звертати увагу на стан слизової рота, своєчасно виявити стоматит кандидозной або іншої етіології.

Профілактика. Спрямована на підвищення опірності та охорону організму від інфекційних захворювань. 11ервічная профілактика включає загартовування дитини з перших місяців життя, раціональне вигодовування, достатнє перебування на свіжому повітрі, хороший догляд. Слід своєчасно санувати вогнища хронічної інфекції, попереджати і активно лікувати захворювання, що сприяють розвитку бронхолегеневої патології.

Вторинна профілактика, ю оси. попередження повторних захворювань і переходу гострої пневмонії в затяжну або хронічну форму, включає своєчасне і адекватне лікування захворювань органів дихання до повного одужання; попередження реніфекціі, особливо в перші два місяці після гострої пневмонії; лікування супутніх захворювань.

Джерело: Педиатрия.Учебное пособие., Н.В.Ежова, Е.М.Русакова, Г.И.Кащеева., Москва «Высшая школа» 1998г.

Список використаної літератури:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..