Гнійні захворювання легень

legkie3

Бронхоектатична хвороба

Бронхоектатична хвороба – хронічне захворювання легень, яке характеризується патологічним обмеженим розширенням бронхів в їх нижніх відділах і проявляється ендобронхіальним нагноєнням.

Бронхоектази можуть бути вродженими і набутими. Вроджені бронхоектази проявляються у дитячому або юнацькому віці, при цьому не встановлюється зв’язку з іншими захворюваннями легень. Набуті бронхоектази, як правило, є наслідком хронічного бронхіту, бронхіальної астми, абсцесу легень, туберкульозу.

Достовірних відомостей щодо поширення бронхоектатичних захворювань немає, бо не завжди є підтвердження бронхографічних досліджень. Під час розтину бронхоектази виявляють у 5-8%. Хворіють переважно чоловіки.

ЧИННИКИ:

  • генетично зумовлена неповноцінність стінки бронхів;
  • бронхолегенева інфекція;
  • порушення прохідності бронхів з розвитком обтураційних ателектазів.

СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ:

  • нозофарингіальна інфекція;
  • зниження захисних механізмів органів дихання;
  • вроджені дефекти розвитку легень.

КЛІНІКА

Розрізняють безсимптомні форми (часто нерозпізнані) і явно виражені з кашлем, що супроводиться виділенням мокротиння. Деякі клінічні ознаки дозволяють запідозрити захворювання ще до проведення спеціальних обстежень. Характерними є часті респіраторні захворювання з раннього дитинства схильність до простуд з короткочасними нездужанням 3-7 днів і наступним тривалим субфебрилітетом. Явні прояви захворювання можуть виявлятися у віці від 5 до 25 років.

Типовою є скарга на періодичне нездужання з появою або збільшенням кашлю із виділенням мокротиння кількість якого поступово збільшується. Найбільше його виділяється вранці, в певних положеннях тіла (дренажні положення на здоровому боці, при нахилі вперед, „збиранні” грибів, в положенні Квінке).

Добова кількість мокротиння може бути від 30-50 до 500 мл. Мокротиння може виділятися „повним ротом”, має неприємний запах і при відстоюванні поділяється на 3 шари: верхній пінистий, середній і нижній гнійний.

Кровохаркання часта, іноді єдина ознака, з часом може перейти в легеневу кровотечу.

Частою ознакою є лихоманка неправильного типу, що щезає при відходженні мокротиння у великій кількості. У деяких хворих виявляється тривале підвищення температури до субфебрильних цифр.

Ознаки інтоксикації: зниження працездатності, швидка втомлюваність, пригнічений настрій виявляються у періоді загострення захворювання, хворі втрачають вагу.

При огляді – шкіра землянисто-сірого кольору, виявляються стоншені нігті у вигляді годинникових скелець, змінюються нігтьові фаланги пальців рук, набуваючи вигляду „барабанних паличок”.

Вже на ранніх стадіях захворювання перкуторно виявляють ділянки звуку з коробковим відтінком, обмеження екскурсії легень, за наявності вогнищевого запалення вислуховується притуплення ясного легеневогозвуку. Аускультативні зміни мозаїчні, певне значення має вислуховування на фоні жорсткого дихання вологих різнокаліберних хрипів, які зникають при ремісії захворювання.

При дослідженні периферичної крові в період загострення виявляють лейкоцитоз, нейтрофільоз, прискорення ШОЕ. Вирішальне значення в діагностиці захворювання має рентгенологічне обстеження. Тільки у частини хворих виявляють сотовий легеневий малюнок у нижніх сегментах легень.

Більш інформативною є томографія легень, виконана на різній глибині. Діагноз підтверджують бронхографічно. Проводять поетапне контрастування обох легень після ретельної санації бронхіального дерева і максимального зняття загострення. З діагностичною метою проводять бронхоскопію, при якій виявляють морфологічні зміни стінок бронхів. Дослідження мокротиння важливе для визначення антибіотикограми мікрофлори.

ПЕРЕБІГ

Виділяють три періоди:

  • безсимптомний, з явищами нерізко вираженого бронхіту;
  • періодичні рецидиви з клінічними проявами;
  • хронічне нагноєння і хронічна інтоксикація.

Для захворювання характерними є сезонні (осінньо-весняні) загострення. Процес тривало залишається обмеженим.

УСКЛАДНЕННЯ

Виникають при прогресуванні захворювання. До внутрішньолегеневих ускладнень відносять: пневмонію, абсцес, гангрену легень, емфізему легень, легеневу кровотечу. До позалегеневих ускладнень відносять: амілоїдоз, абсцес мозку, артропатію.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Проводять на основі клінічних проявів, даних лабораторних та бронхологічних досліджень. Найчастішими проблемами хворого є поява інтоксикації, виділення значної кількості мокротиння, оволодіння дренажним по-

ложенням.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Єдиним радикальним методом лікування є резекція ураженої ділянки легень. Хірургічний метод використовують при обмеженому процесі і за відсутності протипоказань. При двобічному дифузному ураженні легень, розвитку амілоїдозу та інших позалегеневих ускладнень проводять консервативне лікування.

Найважливішим є санація бронхіального дерева та антимікробна терапія, яку призначають, дослідивши чутливість мікрофлори до антибактеріальних засобів. Лікувальні бронхоскопії дозволяють вводити антибіотики місцево, що значно підвищує ефективність лікування. Важливим є призначення засобів, які сприяють відходженню мокротиння: постуральний дренаж, масаж грудної клітки, муколітики. Санацію верхніх дихальних шляхів проводять в період ремісії.

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМ

Догляд за хворим у разі, якщо клініка нагадує гострий бронхіт чи пневмонію такий самий, як під час цих захворювань. Поступово кашель з виділенням гнійного мокротиння стає основним симптомом захворювання, має нападоподібний характер і виникає переважно після сну. Вранці під час кашлю виділяється до 2/3 добової кількості мокротиння (за добу може виділятись до 500-700 мл). Періодично мокротиння набуває неприємного запаху.

Періодично 3-4 рази на добу медична сестра допомагає хворому прийняти дренажне положення. Всім хворим дають кишенькові плювальниці зі щільною накривкою, щоб запобігти інфікуванню повітря і мати можливість оцінити добову кількість мокротиння. Все мокротиння, що виділяється, хворий повинен спльовувати у плювальницю. Перед тим плювальницю дезінфікують кип’ятінням в 2 % розчині натрію гідрокарбонату не менше 30 хв, а для знезараження мокротиння на 1/4 заповнюють її 2 % розчином хлораміну.

Не рідше одного разу на день мокротиння плювальниці знезаражують 3 % розчином хлораміну протягом 6 год або хлорним вапном (2 г хлорного вапна на 10 мл харкотиння) протягом 1 год. Після випорожнення плювальницю дезінфікують кип’ятінням у 2 % розчині натрію гідрокарбонату 30 хв.

Під час загострення погіршується загальний стан хворого, може бути гарячка, температура тіла іноді досягає 38 °С з вираженою інтоксикацією.

У цей період хворому призначають ліжковий режим; доглядають так само, як за хворим при гарячці.

Велике значення має харчування хворого. Харчовий раціон повинен складатися з достатньої кількості білка (м’ясні, рибні страви), оскільки під час виділення великої кількості мокротиння за добу втрачається значна кількість білка. Крім того, повинно бути в достатній кількості вітамінів групи В, D, великі дози аскорбінової кислоти.

Сприятливий ефект дає дихальна гімнастика, фізіотерапевтичні процедури. Дуже шкідливе для хворого куріння. Медсестра повинна зуміти довести це хворому. У період ремісії проводять диспансерне спостереження, застосовують санаторно- курортне лікування у санаторіях з сухим теплим кліматом (Південний берег Криму).

ПРОФІЛАКТИКА

Своєчасне та ефективне лікування запальних захворювань бронхо-легеневої системи і верхніх дихальних шляхів.

Абсцес легень

Абсцес легені – гнійне захворювання легеневої тканини з утворенням однієї або декількох обмежених порожнин, часто оточених запальним інфільтратом.

Чоловіки хворіють в 4 рази частіше. Гнійники можуть бути поодинокими і множинними.

ЧИННИКИ:

  • пневмонії (частіше грипозні);
  • аспірація (в тому числі при пухлині легень, попаданні стороннього тіла);
  • вроджені бронхоектази;
  • септична емболізація;

· травми грудної клітки.

КЛІНІКА

Клінічна картина гострого абсцесу легенів різноманітна і залежить від стадії його розвитку. В клініці легеневого абсцесу виділяють два основні періоди: до і після розкриття абсцесу. Клініка першого періоду визначається інфільтрацією легеневої тканини і формуванням гнійника. Діагностика в цей період дуже тяжка, бо об’єктивні дані бідні і не є патогномонічними. Особливе значення має аналіз анамнестичних і об’єктивних даних. Загальний стан характеризується вираженою слабкістю, лихоманкою. Провідний симптом – підвищення температури тіла, яке супроводжується пітливістю. Кашель може бути різноманітним з незначною кількістю серозно-гнійного мокротиння.

Під час огляду виявляють відставання грудної клітки в диханні на ураженому боці, задишку, перкуторно – притуплення легеневого звуку, аускультативно – ослаблене везикулярне дихання, дрібнопухирчасті вологі хрипи. Під час натискання на ребра відповідно до локалізації абсцесу абопід час перкусії може виявлятися болючість. Якщо така клініка розвивається на тлі пневмонії і триває до 10-15 діб, слід запідозрити можливість абсцедування. Важливим діагностичним показником є картина крові: лейкоцитоз (до 20⋅109/л), нейтрофільоз, підвищення ШОЕ. Рентгенологічно виявляють ділянки затемнення з нечіткими контурами, іноді – розрізняють невелике просвітлення, як симптом некрозу.

Клініка другого періоду легеневого абсцесу визначається прориванням гнояка в бронх. Йому передує перехідна фаза, під час якої посилюються основні клінічні симптоми, що спостерігалися в перший період (висока температура тіла, озноб, больові відчуття). Ця фаза закінчується раптовим прориванням абсцесу в бронх з виділенням великої кількості мокротиння гнійного характеру – перший і основний клінічний симптом в діагностиці легеневого абсцесу. Мокротиння виділяється не окремими порціями, а одночасно – у великій кількості, частіше зранку. Воно має гнильний запах, нерідко містить прожилки крові. Добова кількість може бути різною – від 200 мл до 1-2 л. Мокротиння ділиться на 2-3 шари: нижній шар густий, зелений від гною, верхній – пінистий, каламутний, між ними водяний прошарок. Під час мікроскопії виявляють еластичні волокна (симптом деструкції тканини), а також еритроцити, лейкоцити, кристали Тейхманна, клап-

тики легеневої тканини.

Мікрофлора різноманітна: стрептококи, стафілококи, диплококи й ін.

Подальший перебіг залежить від низки чинників, зокрема, стану абсцесу, і дренажу порожнини гнояка. Швидкість очищення порожнини абсцесу від гнійного вмісту залежить від його локалізації і положення хворого. Якщо абсцес локалізується у верхній частці легенів, створюються сприятливі умови для дренування бронха, порожнина добре спорожнюється. У разі формування абсцесу в середніх або нижніх відділах легенів вміст відходить значно повільніше. Щоденне визначення кількості мокротиння дає можливість встановити зв’язок між кількістю мокротиння, загальним станом хворого і температурою тіла. Зменшення кількості виділюваного мокротиння позначається на загальному стані хворого – знову можуть з’явитися лихоманка і пітливість і, що характерно, знову підвищуватиметься температура тіла.

Після проривання абсцесу в бронх шкіра хворого бліда, спостерігаються вимушене положення, одутлість обличчя, задишка, відставання грудної клітки в акті дихання. Перкуторно виявити абсцес тяжко у разі центральної його локалізації. Якщо абсцес сформувався ближче до периферії, перкуторно виявляють притуплення легеневого звуку з тимпанічним відтінком.

За наявності плеврального випоту притуплення перкуторного звуку може набувати ступеня стегнової тупості. У ділянці притупленого легеневого звуку може вислуховуватися дихання з бронхіальним відтінком, а після очищення порожнини від гнійного вмісту вислуховується амфоричне дихання. Разом з тим, вислуховуються вологі хрипи. Пальпаторно визначається посилення голосового тремтіння.

Після розкриття порожнини абсцесу і виділення гнійного вмісту поряд зі зменшенням кількості мокротиння спостерігається зменшення кількості лейкоцитів в крові. Якщо після проривання абсцесу лейкоцитоз залишається високим, це може вказувати на наявність ускладнення.

Після проривання абсцесу в бронх і виділення густого гнійного мокротиння рентгенологічно на тлі пневмонічного інфільтрату визначається порожнина, частіше круглої або овальної форми, з горизонтальним рівнем рідини в ній і наявністю над рідиною півкола просвітлення, зумовленого наявністю газу в порожнині.

З боку серцево-судинної системи, особливо в період загострення легеневого абсцесу, спостерігається значна тахікардія. За тривалої інтенсивної інтоксикації можуть бути дистрофічні зміни з наявністю приглушених тонів серця. Під час електрокардіографічного дослідження виявляють зменшення вольтажу зубців. Порушення функції системи зовнішнього дихання проявляється гіпоксичною гіпоксемією.

З боку органів травлення спостерігаються симптоми, пов’язані із загальною інтоксикацією та заковтуванням мокротиння. Часто спостерігаються зниження або втрата апетиту, гастрит або гастроентерит. Інтоксикація нерідко спричинює гепатит. У 19 % випадків у гостру фазу легеневого абсцесу виявляють альбумінурію.

Загальний стан значно погіршується у разі виникнення нових абсцесів, які можуть розвиватися в перифокальній зоні.

Для клініки хронічного абсцесу характерні тяжкий загальний стан, виражена інтоксикація, висока температура тіла, значний лейкоцитоз, наростаюча гіпохромна анемія. Під час кашлю виділяється велика кількість гнійного мокротиння з гнильним запахом, іноді з домішками крові. Пошкодження судини супроводжується масивною кровотечею, яка може бути смертельною. Для хронічного абсцесу характерні періоди поліпшення і загострення.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Провідна роль у лікуванні гнійних процесів у легенях належить антибіотикам. У разі введення їх усередину і внутрішньом’язово, не створюється достатня концентрація в уражених тканинах. Значно збільшується ефективність лікування у разі введення антибіотиків у вогнище ураження. Антибіотики призначають у таких дозах, в яких вони здатні проявляти бактерицидну або бактеріостатичну дію щодо стійких до них штамівмікробів. З цією метою вводять препарати групи пеніциліну, морфоцикліну гідрохлориду, сигмаміцину, метициліну натрієвої солі та ін.

При гнійних процесах, локалізованих у периферичних відділах легенів, за наявності навколо абсцесу масивної зони перифокального запалення, і абсцесах легенів, ускладнених гнійним плевритом, показано внутрішньо-легеневе введення антибіотиків. При цьому з порожнини абсцесу відсмоктують гній, промивають її антисептичними препаратами і вводять бензилпеніцилінову натрієву сіль, стрептоміцину сульфат, протеолітичні ферменти.

Санацію трахеобронхіального дерева у хворих з гнійними захворюваннями легенів проводять різними методами: через катетер, введений через ніс, гортанним шприцом шляхом проколювання трахеї і за допомогою інгаляцій.

Гнійні процеси центральної і периферичної локалізації з недостатньою дренажною функцією або виділенням великої кількості мокротиння є показанням до мікротрахеостомії. При цьому в дренований бронх вводять антисептичні середники, протеолітичні ферменти, антибіотики. Для швидкої евакуації гнійного вмісту з порожнини абсцесу використовують метод торакоцентезу. Для інтраторакального введення ліків запропонований метод

сегментарної катетеризації шляхом катетеризації супровідного бронха.

Найефективнішим методом лікування нагноєння легенів, який дозволяє тривало підтримувати високі концентрації антибіотиків у патологічно змінених тканинах, є метод інфузії в легеневу артерію.

Патогенетичне і симптоматичне лікування передбачає активний режим, калорійне харчування для поповнення білка, який втрачається у разі відходження значної кількості гнійного мокротиння й інтоксикації. Раціон повинен містити достатню кількість вітамінів А, С і групи В. З метою поліпшення прохідності бронхів призначають бронхолітичні і антигістамінні засоби.

Якщо є симптом легенево-серцевої недостатності, лікування проводять за принципами терапії декомпенсованого “легеневого серця”. Показання до оперативного лікування: 1) гострий абсцес, ускладнений легеневою кровотечею, 2) гострий абсцес пухлинного походження, 3) хронічний абсцес.

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ

Догляд за хворим на абсцес легенів повинен відповідати розвитку клінічних симптомів і синдромів.

У перший період – період формування абсцесу – стан хворого тяжкий. Догляд за хворим у цей період такий самий, як і при захворюванні на пневмонію.

У другий період, який починається з прориву гнійника у бронх, що супроводиться раптовим значним (повним ротом) виділенням гнійного, деколи смердючого мокротиння. У той час, коли відходить велика кількість мокротиння, необхідно дати хворому скляну банку (чи плювальницю) для збирання мокротиння, щоб вимірювати його кількість за добу. Посуд для мокротиння повинен бути чистим і своєчасно змінюватись на новий. Мокротиння та посуд потрібно обов’язково знезаражувати. Плювальниця повинна бути з дезінфікуючим розчином (хлорамін) і з герметичною накривкою.

Дуже важливо забезпечити достатній доступ свіжого повітря. За необхідності проводять оксигенотерапію. Постійно стежать за гігієною хворого (догляд за шкірою, білизною тощо). У хворих в період поліпшення загального стану з’являється апетит. Істотного значення набуває харчування хворого. Харчовий раціон повинен мати достатньо білка, оскільки з мокротинням втрачається велика його кількість. Повинні бути м’ясні та рибні страви, достатньо вітамінів групи В, D, великі дози аскорбінової кислоти.

Медична сестра забезпечує виконання призначень лікаря, заохочує хворих до приймання лікарських засобів. Стежить також за можливими побічними ефектами лікування (диспептичні розлади, алергічні реакції).

Медична сестра повинна знати, що хворі на абсцес легенів потребують особливо уважного догляду. Таких хворих необхідно ізолювати в окрему палату, тому що їхнє мокротиння і саме дихання мають неприємний гнильний запах, що негативно впливає на інших хворих. Хворі повинні часто і ретельно полоскати ротову порожнину слабким розчином калію перманганату (одне зернятко на 0,5 л теплої перевареної води) або 2 % розчином натрію гідрокарбонату. Палату необхідно добре провітрювати декілька разів на день.

Біля ліжка хворого завжди повинна бути плювальниця з дезодоруючим розчином (креозоту, хлораміну) і герметичною накривкою. Іноді, якщо гнійний процес перебігає довго з явищами хронічної інтоксикації, може виникнути таке ускладнення, як амілоїдоз нирок. Як наслідок, змінюється колір і вигляд сечі, про це треба обов’язково доповісти лікарю.

УСКЛАДНЕННЯ

До тяжких ускладнень легеневого абсцесу належить кровотеча, яка може бути різною за інтенсивністю – від легкої до масивної, смертельної.

ПРОГНОЗ

Більшість абсцесів піддаються терапевтичному консервативному лікуванню. Через 4-5 тижнів хворі повністю одужують. Якщо після двох місяців не відбувається рубцювання абсцесу, то він вважається хронічним. У такому разі можливе хірургічне лікування.

ПРОФІЛАКТИКА

У профілактиці гострого легеневого нагноєння особливу роль відіграє ефективне лікування гострої пневмонії, особливо в період епідемії грипу.

Велике значення має ліквідація вогнища інфекції.

ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Після виписування зі стаціонару хворого беруть на диспансерний облік.

Проводять обов’язкове рентгенологічне дослідження, термометрію, аналізи сечі та крові. Рекомендують тривале перебування на повітрі у суху погоду, відмовитись від куріння, уникати переохолодження, проводити загальні заходи щодо загартування організму. Сприятливо діє санаторно-курортне лікування на узбережжі Південного берега Криму, а також у сухійгірській місцевості.

Джерело: МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль. „Укрмедкнига” 2004.

Список використаної літератури:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..