Хронічна ниркова недостатність

pochechnayanedost

Хронічна ниркова недостатність – синдром, зумовлений порушенням екскреторної та інкреторної функції нирок, який розвивається внаслідок поступової загибелі нефронів при прогресуючих захворюваннях нирок. Нирки мають великий компенсаторний потенціал – тільки загибель 70% нефронів призводить до затримання в організмі сечовини, креатиніну та інших продуктів азотистого обміну, з підвищенням їх рівня в сироватці крові. В термінальній стадії кількість життєздатних нефронів знижується до 10%.

ЧИННИКИ:

  • хронічний гломерулонефрит;
  • хронічний пієлонефрит;
  • полікістоз нирок;
  • природжені та набуті туболопатії.

СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ:

  • системний червоний вовчак;
  • ревматоїдний артрит;
  • цукровий діабет;
  • подагра;
  • первинний гіперпаратиреоз;
  • медикаментозні нефропатії;
  • інтоксикації тяжкими металами;
  • урологічні захворювання, викликані постійною обструкцією сечовивідних шляхів (сечокам’яна хвороба, пухлини, гіпертрофія передміхурової залози).

КЛІНІКА

Хронічна ниркова недостатність розвивається поступово. Швидкість прогресування і вираженість клінічних проявів залежить від основного захворювання, ефективності лікування, впливу несприятливих факторів.

Ураження серцево-судинної системи, артеріальна гіпертонія спостерігається у 75% хворих на початкових стадіях та у 90% – у термінальній.

Характерне ураження очного дна – ангіопатія сітківки, ретинопатія, можливий набряк та відшарування сітківки з розвитком сліпоти. Спазм судин мозку може бути причиною раптової втрати або зниження зору, випадіння полів зору, двоїння в очах, короткочасної втрати свідомості. Більш тривалі спастичні стани можуть викликати набряк мозку і ниркову еклампсію. У хворих розвивається серцева недостатність, яка проявляється задишкою, згодом виявляється збільшення печінки, набряки на ногах. Можливий розвиток уремічного перикардиту.

Ураження органів дихання. Задовго до появи задишки, симптомів уражень легень розвиваються порушення функції зовнішнього дихання, з’являються ознаки виснаження функціональних резервів. Задишка, шумне дихання типу Куссмауля обумовлені ацидозом. Уремічний пульмоніт діагностується рентгенологічно – характерні прикореневі хмароподібні тіні, які нагадують метелика. Уремічні легені можуть бути результатом інтерстеціального або альвеолярного набряку, які можуть супроводжуватись тяжкими нападами ядухи аж до набряку легень.

Ураження органів травлення. Зниження апетиту – один з найбільш ранніх симптомів ниркової недостатності, особливо характерною є відраза до м’яса. Аміачний запах з рота – характерна клінічна ознака. Диспепсичні явища спостерігаються досить часто. Блювання й пронос супроводжують тяжку ниркову недостатність, можливий біль в животі, частіше – в епігастрії, інколи розлиті, здуття живота. Паротит, виразковий стоматит – пізні симптоми хронічної ниркової недостатності. У хворих розвивається уремічна гастропатія, виразковий ентероколіт, уремічна панкреатопатія.

Гормональні порушення. Знижується секреція соматотропного і тиреотропного гормону. Часто знижується або повністю зникає лібідо, у чоловіків пригнічується сперматогенез, розвивається імпотенція, у половини жінок виникає оліго- та аменорея. Уремічний псевдодіабет виявляється у 70% хворих і характеризується патологічною цукровою кривою після навантаження глюкозою.

Анемія може бути першим симптомом, спостерігається у 80% хворих, нерідко є більш точним показником ураження нирок. Клінічно проявляється блідістю слизових оболонок та шкіри, в’ялістю, та брудно жовтим відтінком шкіри. Анемія сприяє розвитку порушень системи кровообігу, дихання, нервової системи. Нерідко виникає геморагічний діатез, який проявляється кровоточивістю ясен, носовими, шлунковими, кишковими, матковими кровотечами, появою дрібних чи більших за розмірами крововиливів на шкірі або слизових оболонках. Можливі крововиливи у мозок, перикард, плевру.

Ураження кістково-м’язового апарату. Уремічні остеопатії клінічно проявляються болем в кістках, колінних та гомілковостопних суглобах, деформацією кісток, характерна зміна ходи – перевальцем, „качина”. Можливий розвиток остеопорозу – дифузної декальцифікації кісток, зумовлений гіпокальціємією, дефіцитом вітаміну D. Можливий розвиток фіброзного осциту і остеосклерозу. Іноді розвивається уремічна подагра обумовлена порушенням виділення сечової кислоти нирками з підвищенням вмісту сечової кислоти в крові понад 0,6 ммоль/л. Хворих турбує біль під час руху в суглобах кистей, ліктів, можлива їх деформація.
Ураження нервової системи. У багатьох хворих остеопатія поєднується з міопатією. М’язова слабкість з’являється спершу в проксимальних м’язах – хворі не можуть підняти руку вище голови, порушується хода, спостерігаються нервово-м’язові розлади – посмикування м’язів, тремор пальців кистей, болючі судоми ікроножних м’язів. Свербіння шкіри зумовлене неврологічними порушеннями: уремічна полінейропатія спостерігається у 10-50% хворих. Уремічна енцефалопатія проявляється дратівливістю, зниженням спроможності концентрувати увагу, лабільним настроєм, сильним головним болем, нападами нудоти, інколи психомоторним збудженням, епілептиформними судомами. Іноді у хворих виникають уремічні психози, які проявляються нав’язливими страхами, галюцинаціями, депресією, порушенням свідомості. Можливий розвиток ниркової еклампсії.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Проводять на основі клінічних та лабораторних даних. Формулюють наявні та потенційні проблеми і розробляють план сестринського догляду залежно від переважання клінічних синдромів. Аналізують план лікарських призначень і виконують необхідні втручання.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

1. Хворі лікуються стаціонарно, ліжковий режим.

2. Дієта №7Б, в термінальній стадії №7Г. Обмежують надходження білка (до 60-20 г на добу), фосфатів, контроль за надходженням натрію хлориду, калію, води. Білок повинен бути високоцінним тваринного походження – м’ясо, птиця, яйця. Вживання молока та риби треба обмежити.

3. Медикаментозна терапія:

  • сорбенти (адсорбують на собі аміак та інші токсичні речовини у кишечнику: ентеродез, карболен, ентеросгель);
  • кишковий та шлунковий діаліз (сифонні клізми, промивання кишечника, шлунка, стимуляція виділення калу);
  • протиазотемічні засоби (леспенефрил, хофітол, пілозурил);
  • анаболічні препарати (ретаболил);
  • корекція ацидозу (4,2 % натрій гідрокарбонат);
  • корекція гіперкаліємії (резоніум, 5% розчин глюкози з інсуліном);
  • корекція артеріальної гіпертонії (натрійуретики, препарати центральної адренергічної дії, адреноблокатори);
  • лікування анемії (фероплекс, фероцерон, конферон, фероградумент, тардіферон, рекормон);
  • лікування остиодистрофії (при гіпокальціємії – карбонат кальцію, для корекції гіперфосфатемії – альмагель, для зниження продукції паратгормону – ергокальциферол, окседивіт; тахістин, остеохін);
  • лікування інфекційних ускладнень (антибіотики без нефротоксичних ефектів – левоміцитин, макроліди, оксацилін, пеніцилін, цефалоспорини).

4. Перитонеальний діаліз (в черевну порожнину вводять спеціальний діалізуючий розчин, в який дифундують токсичні речовини). Сеанси проводять 3 рази на тиждень.

5. Гемодіаліз (дифузія з крові у діалізуючий розчин через напівпроникну мембрану сечовини, креатиніну, сечової кислоти та інших уремічних токсинів). Гемодіаліз проводиться за допомогою апарату „штучна нирка”.
Сеанс гемодіалізу триває 5-7 годин, його повторюють 2-3 рази на тиждень.

Хронічний програмний гемодіаліз показаний хворим в термінальній стадії хронічної ниркової недостатності у віці від 5 до 50 років без ознак активної інфекції чи масивної бактеріурії, які дали згоду на проведення гемодіалізу та наступну трансплантацію нирки.

6. Трансплантація нирки. Показання до пересадки – перший та другий періоди термінальної фази, недоцільна пересадка нирки особам старше 45 років та хворим на цукровий діабет – знижене виживання трансплантата.

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМ

Хворі з нирковою недостатністю є досить тяжкими, вони перебувають, як правило, на ліжковому режимі. Шкіра у них суха, може тріскатись, легко інфікуватись, можуть утворюватись пролежні. Для профілактики пролежнів необхідно перестеляти ліжко, протирати шкіру хворого дезінфікуючими розчинами, повертати хворого і підкладати під крижі гумове коло. Необхідно стежити за своєчасним випорожненням сечового міхура і кишечника.

ПРОГНОЗ

Прогноз несприятливий.

ПЛАН СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ

Проблема. Запаморочення, загальна слабість, в’ялість.

Причина. Анемія зумовлена хронічною нирковою недостатністю.

Мета. Зменшення запаморочення та загальної слабості.

Втручання.

1. Виявити рівень знань пацієнта про його захворювання.

2. Провести бесіду про необхідність дотримання дієти №7Б, рекомендувати хворому полівітамінні комплекси.

3. Згідно з призначенням лікаря стежити за прийняттям хворим медикаментів (препаратів заліза та ін.).

4. При потребі переливаємо еритроцитарну масу (за призначенням лікаря).

Реалізація плану догляду. Проводимо заплановані заходи.

Оцінка результатів. Критерієм ефективності проведених заходів є зменшення анемії.

Джерело: МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль. „Укрмедкнига” 2004.

Список використаної літератури:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..