Хронічний гепатит

hrongep

Хронічний гепатит – дифузний запальний процес у печінці, зумовлений первинним ураженням клітин печінки, який триває без суттєвого покращення не менше 6 місяців і потенційно може трансформуватися в цироз печінки.
Поширеність гепатитів та цирозів печінки в Європейських країнах становить майже 1% дорослого населення. Найбільш часто захворювання виявляють у чоловіків після 40 років. У 30% хворих ураження печінки розвивається поступово протягом тривалого часу.

ЧИННИКИ:

  • інфекційний (вірусна інфекція, д- інфекція; вірусний гепатит спостерігається у 50-85% випадків хронічного гепатиту);
  • зловживання алкоголем;
  • токсичний (промислові шкідливості);
  • токсико-алергічний (різні групи лікарських засобів: інгібітор, моноаміноксидази – іпротіазид, протитуберкульозні препарати – ПАСК, ізоніазид, тубазид, етіонамід, стрептоміцин, похідні фенотіазіну – аміназин, пропазин, андоксин, еленіум, гіпоглікемічні препарати – сульфаніламідні, а також антибіотики та протизапальні – пеніцилін, тетрациклін, левоміцетин, піразолон, реопірин, бутадіон, хлорохін, гормональні препарати – синестрол, метилтестостерон, метандростенолон, наркотичні речовини).

Патогенез хронічного гепатиту залежить від етіологічного фактора. У патогенезі захворювання мають значення вірусна реплікація (відтворення вірусу) та імунна відповідь хворого. Вірус гепатиту не має безпосередньої цитопатичної дії. На початковій стадії хронічного гепатиту вірус проникає в гепатоцит, після чого в ньому синтезуються вірусні субкомпоненти з подальшою появою достатньої кількості вірусних антигенів, на які спрямовується агресивна дія Т-лімфоцитів. Це призводить до деструкції гепатоцита.

Алкогольний гепатит пов’язаний з прямою токсичною дією алкоголю на органели печінкових клітин і виникненням гепатоцелюлярного некрозу.

При автоімунному гепатиті внаслідок дефекту імунорегуляції в організмі продукуються антитіла до антигенів мембрани печінки, антиядерні антитіла, антитіла до печінково-специфічного ліпопротеїну, що призводить до цитолізу гепатоцитів власними лімфоцитами.

КЛІНІКА

Клініка хронічного гепатиту залежить від форми захворювання (агресивний чи персистуючий) і від ступеня активності процесу.

Хронічний гепатит вірусної етіології. При активному перебігу захворювання хворих турбує біль в правому підребер’ї, відчуття тяжкості, розпирання. Ці симптоми посилюються після вживання гострих, жирних страв чи алкоголю, після фізичного навантаження. Хворих також турбують гіркота в роті, відрижка, нестійкі випорожнення, здуття живота, знижується працездатність, появляється сонливість, свербіння шкіри, часто кропив’янка.
У хворих спотворюється смак, появляється постійна нудота, яка підсилюється після прийому їжі і ліків. У 80% випадків при обстеженні виявляють судинні зірочки, істеричність склер і шкіри, почервоніння долонь, кровоточивість ясен, гепатомегалію, гінекомастію.

Клінічні прояви хронічного гепатиту при персистуючому перебігу більш доброякісні і залежать від ступеня активності процесу. Перебіг захворювання має хвилеподібний характер з повтореними загостреннями і тривалими ремісіями. Під час загострення хворих турбує постійний тупий нічний ниючий біль у правому підребер’ї, відчуття тяжкості, нудота, гіркота в роті, дратівливість. Спостерігається анемія, порушення сну. При огляді виявляється виражена субіктеричність слизових і шкіри, остання суха. Печінка збільшена, ущільнена, край заокруглений, під час пальпації відзначається помірна болючість. У 20% випадків пальпується селезінка. Під час загострення є незначні зміни показників функціонального стану печінки.

Критеріями активності запального процесу при гепатиті служать: погіршення загального самопочуття хворих, поява чи наростання болю в правому підребер’ї, підвищення температури тіла, диспепсичні прояви.

Для одного з активних варіантів гепатиту – автоімунного, який частіше буває у жінок в період статевої гормональної дисфункції (розвивається у молодих жінок віком до 30 років), характерною є висока температура тіла, ураження шкіри, суглобів, алергічні прояви, біль в животі, характерні різко виражені імунологічні зсуви. Всім цим процесам передує поява кволості, погіршення апетиту, потемніння сечі, а потім з’являється інтенсивна жовтяниця.

Алкогольний гепатит досить часто зумовлений зловживанням алкоголю і в більшості випадків здатний переходити в цироз печінки. Алкогольний гепатит виникає у 1/3 хронічних алкоголіків – осіб, які зловживають алкоголем не менше 5 років. Сприятливими факторами є недостатнє харчування, генетична схильність. Характерним є гострий початок після тяжкого запою. Жовтяниця помірно виражена, не супроводжується свербінням шкіри, біль виявляють в половини хворих, лихоманка ремітуюча або постійна. При обстеженні виявляють болючу збільшену ущільнену печінку. У хворих виявляють розлади психіки.

Крайнім проявом розвитку патологічного процесу при хронічному гепатиті є печінкова кома, яка розвивається за умови приєднання печінкової недостатності і характеризується найперше енцефалопатією. Ураження кори головного мозку характеризується зміною особистості пацієнта: порушується свідомість, хворий збуджений, спостерігається посмикування м’язів, з’являється виражений солодкуватий запах з рота з фекальним відтінком. Розміри печінки зменшуються, вона м’яка при пальпації.

Частота клінічних симптомів у хворих з хронічним гепатитом: астеновегетативні розлади – 100 %; гепатомегалія – 100 %; схуднення – 91 %; біль у ділянці печінки – 84 %; телеангіоектазії – 81 %; диспептичний – 79 %; “печінкові долоні” – 59 %; жовтяничність склер – 57 %; жовтяниця – 11 %; кровоточивість – 56 %; підвищення температури тіла – 18 %; артралгії – 15 %.

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:

  • астеновегетативний (загальна слабість, безсоння, зниження працездатності, дратівливість, пригнічений настрій, депресія, втрата попередніх інтересів, зниження ініціативи);
  • диспептичний (поганий апетит, сухість та гіркота у роті, нудота, відрижка, іноді блювання, тяжкість в епігастрії, розлади випорожнень, здуття живота, відчуття дискомфорту в правому підребер’ї);
  • гепатомегалічний (печінка щільна, поверхня її гладенька, чутлива при пальпації);
  • больовий (незначний біль в правому підребер’ї);
  • холестатичний (шкірне свербіння, ксантоми, ксантелазми);
  • жовтяничний (жовте забарвлення шкіри, склер, слизових);
  • спленомегалічний (збільшення селезінки);
  • геморагічний (шкірні петехії, кровоточивість ясен, кровотечі з носа, менорагії, кривава блювота, дьогтьоподібний стілець);
  • артралгічний (множинні артралгії, переважне ураження крупних суглобів);
  • енцефалопатичний (зниження пам’яті сонливість, періоди дезорієнтації у часі і просторі);
  • гарячковий синдром (підвищення температури, може бути тривалим чи періодичним).

Для встановлення діагнозу важливе значення має виявлення наступних лабораторних синдромів:

  • цитолітичний (підвищенння в плазмі крові вмісту аспартатамінотрансферази (ACT), аланінамінотрансферази (АЛТ), глутаматдегідрогенази, сироваткового заліза);
  • мезенхімально-запальний (гіпергаммаглобулінемія, збільшення ШОЕ, підвищення показників тимолової проби, серомукоїду, антитіл);
  • холестатичний (збільшення в плазмі рівня лужної фосфатази, гаммаглутамілтранспептидази (ГТП), кон’югованого білірубіну, холестерину,жовчних кислот);
  • печінково-клітинної недостатності (збільшення вмісту некон’югованого білірубіну, зниження рівня протромбіну, проконвертину, проакцелерину, трансферину);
  • гіперспленізм (анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія).

Для встановлення діагнозу, крім біохімічних досліджень, важливе значення має виявлення імунологічних порушень (підвищення вмісту імуноглобулінів A, M, G, циркулюючих імунних комплексів, виявлення антигенів і серологічних маркерів реплікації вірусу – HBV ДНК, ДНК-полiмерази, Hbe-Ag, Hbs-Ag). З інструментальних методів дослідження інформативними є ехографія, ультразвукове та радіонуклоїдне дослідження печінки. Хвороба вважається верифікованою при підтвердженні діагнозу морфологічними дослідженнями біоптатів печінки.

ПЕРЕБІГ

Хронічний активний гепатит може мати безперервно рецидивний перебіг або перебігати з чергуванням загострень і клінічних (іноді навіть біохімічних) ремісій.

ПРОГНОЗ

При усуненні етіологічних чинників прогноз здебільшого сприятливий.

УСКЛАДНЕННЯ

У 30-50 % випадків хронічний гепатит трансформується в цироз печінки.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Проводять на основі клінічних інструментально-лабораторних даних.

Формулюють наявні та потенційні проблеми і розробляють план сестринського догляду залежно від переважання клінічних синдромів.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Хронічний персистуючий гепатит медикаментозного лікування не вимагає. Хворим призначають щадний фізичний режим, дієта повинна бути повноцінною щодо вмісту білків, жирів, вуглеводів і збагачена вітамінами (дієта № 5). У період загострення рекомендують ліжковий режим. Важливе значення має санація вогнищ інфекції, особливо біліарного тракту. В окремих випадках хворим призначають гепатопротектори (легалон, карсил, есенціале).

Хворим на хронічний активний гепатит у період загострення рекомендують ліжковий режим, а також дієту № 5.

Медикаментозне лікування:

  • противірусна терапія (інтерферони – велферон, інтрон-А, роферон, реаферон; індуктори інтерферону – циклоферон);
  • імунодепресивна терапія (глюкокортикоїди – преднізолон; цитостатики – імуран, азатіопрін);
  • імуномодулятори (тималін, тимоген, нуклеїнат натрію, Д-пеніциламін, левамізол);
  • метаболічні і коферментні препарати (вітаміни – Е, В1, В6; кокарбоксилаза, ліпоєва кислота, фосфаден, рибоксин, есенціале);
  • дезінтоксикаційна терапія (реополіглюкін, ізотонічний розчин натрію хлориду, 5% розчин глюкози);
  • гепатопротектори (карсил, силібор, катерген).

При наявності холестатичного синдрому застосовують холестирамін, білігнін, рифампіцин, метронідазол, зиксорин, урсодезоксихолеву кислоту, антигістамінні препарати.

Фізіотерапевтичне лікування. Використовують гіпербаричну оксигенацію, кисневі і хвойно-сольові ванни.

Санаторно-курортне лікування. Призначають тільки хворим з персистуючим гепатитом в період ремісії (Трускавець, Моршин, Єсентуки, Боржомі, Березівські Мінеральні Води).

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМ

Значної уваги, знань, навичок потребує від медичної сестри догляд за хворим. Під час загострення хронічного гепатиту хворим призначають ліжковий режим, дієту з обмеженням жирів (дієта № 5). У харчовий раціон вводять продукти, що мають ліпотропну дію: рослинну олію, овочі, фрукти і ягоди як природні джерела аскорбінової кислоти, продукти моря, багаті на йод.

Виключають смажені продукти. Страви в основному молочно-рослинні.

Дозволяються: супи овочеві, молочні з круп (гречаної, вівсяної), нежирні сорти м’яса та птиці у вареному вигляді, страви і гарніри з круп, макаронних виробів, картоплі, моркви, буряка. Рекомендуються різні овочі та зелень у сирому вигляді, салати. Жири тваринні — лише вершкове масло, рослинні — оливкова, соняшникова і кукурудзяна олії. Можна споживати молоко, кефір, сметану, сир, кисле молоко. Солодкі ягоди, фрукти, варення, мед, компоти, фруктові та овочеві соки, відвар шипшини, хліб сірий і білий черствий.

Забороняються: прянощі, мариновані, консервовані та копчені продукти, м’ясні, рибні, грибні супи, шпинат, щавель, солодощі, какао, шоколад, журавлина. Сіль – 5-6 г на добу.

Їжу приймають 5-6 разів на день через 2-2,5 год невеликими порціями.

Вживають рідину до 2 л у теплому вигляді.

Оцінюючи стан хворого, медична сестра насамперед повинна звернути увагу на його положення у ліжку, поведінку, колір шкіри, видимих слизових оболонок, а також наявність і вираженість нервово-психічної симптоматики, особливо за наявності перших ознак коми – млявості, сонливості, головного болю, зниження апетиту, нудоти, болю у животі. Помітивши такі зміни, необхідно про це доповісти лікареві.

Необхідно доглядати за шкірою, вчасно проводити санітарно-гігієнічні процедури. Якщо хворий у задовільному стані, йому періодично призначають гігієнічну ванну або душ, змінюють натільну та постільну білизну.

У випадках, коли хворий змушений майже постійно бути у ліжку, заходи особистої гігієни, фізіологічні випорожнення та приймання їжі проводяться в палаті. У разі свербіння шкіри потрібно робити теплі ванни і щоденно обтирати шкіру розчином оцтової кислоти з розрахунку 1-2 столові ложки оцту на 0,5 л води. Слід доглядати за порожниною рота. Вранці перед їдою та увечері перед сном хворий повинен чистити зуби, а також полоскати перевареною водою після кожного приймання їжі.

Необхідно пам’ятати, що хворі на хронічний гепатит дуже вразливі.

Слід зважати на індивідуальну психічну реакцію на захворювання, потрібно тактовно пояснити хворому, що для поліпшення його стану й одужання потрібні час і терпіння. Необхідно давати хворому настоянку з валеріани, собачої кропиви тощо. При безсонні на ніч призначають снодійні.

Медична сестра повинна чітко виконувати всі призначення лікаря, своєчасно готувати хворого до різних маніпуляцій.

ПРОФІЛАКТИКА

Профілактика хронічних гепатитів передбачає ранню діагностику, адекватне лікування хворих на гострий вірусний гепатит, спостереження за ними після виписки із стаціонару, запобігання вірусним гепатитам, різним промисловим, лікарським і побутовим інтоксикаціям.

ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Після виписки із стаціонару хворий повинен перебувати під диспансерним наглядом у дільничного лікаря. Йому проводяться заходи, спрямовані на профілактику загострень. Медична сестра запрошує пацієнта до терапевта (дільничного чи сімейного лікаря) і гастроентеролога 1-4 рази на рік (залежно від тяжкості перебігу захворювання). Рекомендує хворому провести біохімічне дослідження крові, аналіз сечі, холецистографію (за показаннями) ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. Медична сестра проводить бесіду з пацієнтом про необхідність дотримання режиму праці та відпочинку, дієти, необхідності проведення вітамінотерапії та дає рекомендації щодо умов праці.

Джерело: МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль. „Укрмедкнига” 2004.

Список використаної літератури:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..