Цироз печінки

cir

Цироз печінки – дифузний процес, що характеризується фіброзом і перебудовою нормальної архітектоніки печінки, яка призводить до утворення структурно аномальних вузлів. Найважливішою ознакою, що відрізняє цироз печінки від хронічного гепатиту, є вузлова трансформація печінки. Вузли циротичної печінки не мають часткової долькової структури й оточені фіброзною тканиною. Вони можуть містити аномально розташовані портальні тракти та еферентні вени і не є істинно регенеративними, тому що відновлення нормальної паренхіми печінки не відбувається.

Чоловіки хворіють частіше ніж жінки. Хвороба розвивається, як правило, від і після 40 років.

ЧИННИКИ:

  • інфекційний (віруси гепатиту – В, С, D);
  • зловживання алкоголем;
  • генетично зумовлені порушення обміну речовин (недостатність альфа-1-антитрипсину, галактоземія, гемохроматоз, гепатолентикулярна дегенерація, глікогеноз);
  • застійна серцева недостатність;
  • захворювання жовчних шляхів;
  • токсичний вплив деяких медикаментів.

Патогенез цирозу печінки характеризується наявністю механізму самопрогресування. Початковим моментом патологічного процесу є некроз гепатоцитів, який стимулює регенерацію клітин печінки у вигляді концентричного збільшення збереженої ділянки паренхіми, що призводить до утворення псевдочасточок. Крім того, некроз гепатоцитів є однією з основних причин запальної реакції, що сприяє перицелюлярному фіброзові й стисканню сполучною тканиною венозних судин. Порушення гемодинаміки, у свою чергу, спричиняє нові некрози і процес набуває характеру ланцюгової реакції, в якій дія первинного етіологічного фактора вже не має значення.

КЛАСИФІКАЦІЯ ЦИРОЗІВ ПЕЧІНКИ

У практичній медицині найчастіше використовують клініко-морфологічну класифікацію (Гавана, 1956).

За морфологією: портальний, постнекротичний, змішаний, біліарний.

За етіологією: вірусний гепатит, алкоголь, інші інтоксикації, аліментарний дисбаланс, ендокринні й метаболічні порушення, недостатність кровообігу в печінці, обтурація, інфекція в печінці.

За клінічним перебігом: прогресуючий, стабільний, регресуючий.

За фазою: активний, неактивний.

За стадією хвороби: початковий, сформованого цирозу, дистрофічний.

За функцією печінкових клітин: компенсована, декомпенсована, гепатоцелюлярна недостатність.

За станом портального кровообігу: внутрішньопечінковий, змішаний блок.

Гіперспленізм: є, немає.

Крім того, існує ще морфологічна класифікація цирозів печінки (Акапулько, Мексика, 1974), яка поділяє цирози на крупновузловий (макронодулярний), дрібно вузловий, (мікронодулярний) і змішаний.

КЛІНІКА

Клінічні прояви цирозу печінки залежать від стадії хвороби, її активності й ступеня порушення функції печінки.

При цирозі печінки найчастіше зустрічаються такі прояви: збільшення печінки 88 %, збільшення селезінки 80 %, жовтяниця 61 %, асцит 52 %, гарячка 66 %, свербіння шкіри 26 %, судинні зірочки 84 %, больовий абдомінальний синдром 84 %, диспепсія 60 %, кровотеча 45 %, варикозне розширення вен стравоходу 21 %, набряки 22 %, астеновегетативні скарги 48 %, артралгія 7 %.

Диспепсичні скарги (на зниження апетиту, тяжкість у надчеревній ділянці, блювання, здуття живота, розлади випорожнень) є досить характерними для цирозу печінки. Біль в ділянці печінки частіше пов’язаний з ураженням жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, перигепатитом. Астенічні прояви (слабкість, швидка стомлюваність, зниження працездатності) пов’язані з гіпоглікемією, глибоким порушенням біоенергетики. Жовтяниця частіше виражена не різко, характеризується субіктеричністю шкіри. Свербіння шкіри виникає через подразнення рецепторів жовчними кислотами. Загальне живлення хворих порушене у зв’язку з шлунково кишковою недостатністю, ураженням печінкових клітин і порушенням синтезу білка.
Характерний загальний вигляд хворих – загострені риси обличчя, нездоровий субіктеричний колір шкіри, тонкі кінцівки, збільшений живіт (асцит), на передній черевній стінці розширені вени, ноги набряклі.
Для цирозу печінки характерні малі ознаки, печінкові стигми: судинні зірочки (ангіоми, які ледь піднімаються над поверхнею шкіри, від яких радіарно відходять дрібні судинні гілочки, розміром до одного сантиметра, спостерігаються на верхній половині тулуба), еритема долонь, червоний язик (набряклий набухлий, не обкладений), пальці у вигляді барабанних паличок, гінекомастія (збільшення у чоловіків грудних залоз), ксанталазми (внутрішньошкірне відкладання холестерину у вигляді бляшок).

Характерні зміни трофіки, припухання привушних залоз, куряча сліпота, атрофія м’язів, переломи кісток. У хворих часто виникають носові кровотечі, кровотечі з ясен, матки, геморагії на шкірі, на місці ін’єкцій, кровотечі з варикозного розширення вен стравоходу і шлунка.

Типовими є розлади сну, часто є сонливість в день, а також парестезії у руках і ногах (відчуття оніміння, „повзання мурашок”), тремор пальців рук, судоми литкових м’язів. Поступово наростають адинамія, в’ялість, байдужість до оточуючих, знижується пам’ять, формуються інертність мислення, схильність до деталізації. Загострюються характерологічні особливості – образливість, вимоги особливої уваги до себе, схильність до
конфліктів та істеричних реакцій.

При дослідженні живота виявляють збільшення печінки і селезінки. Печінка щільна, частіше не болюча, з гострим краєм, можуть збільшуватись окремі її частини. При асциті вона може не визначатись. Характерне збільшення селезінки в 2-3 рази, печінка і селезінка залишаються не болючими. Достовірною ознакою цирозу є розширення вен передньої стінки живота, особливо навколо пупка – „голова медузи”. Шкіра живота тоненька і гладка.

Великі розміри живота у хворих зумовлені накопиченням рідини в черевній порожнині. Перкуторно виявляють притуплення перкуторного тону над боковими поверхнями і в нижній частині живота, які переміщуються при зміні положення тіла. Кількість асцитичної рідини може досягати до 10 літрів.
Для всіх клінічних форм цирозу печінки характерним є синдром портальної гіпертензії. Він проявляється метеоризмом, болем в епігастрії, відчуттям тяжкості у правому підребер’ї, спленомегалією, асцитом, варикозним розширенням вен стравоходу, шлунка, прямої кишки, розширенням вен черевної стінки („голова медузи”).

Клінічно розпізнають легкий, середній і тяжкий ступені печінково-клітинної недостатності:

  • легкий (загальна слабкість, зниження працездатності, втрата апетиту, нудота);
  • середній (жовтяниця, сонливість, зниження інтелектуальних здібностей, „печінкові долоні”, судинні „зірочки” на тілі, геморагічний синдром);
  • тяжкий (порушення свідомості аж до її повної втрати, посмикування м’язів, їх судоми, періодичне збудження, згасання рефлексів, зниження артеріального тиску, зростання частоти дихання).

Дрібновузловий (мікронодулярний, портальний) цироз печінки – вузли однакового розміру діаметром 1-3 міліметри. Ця форма цирозу є найбільш частою. Захворювання виникає при зловживанні алкоголем, обструкцій жовчних протоків, порушенні венозного відтоку з печінки, гемохроматозі (порушенні обміну заліза з надмірним його відкладанням у печінці). Має три стадії: початкова (диспептична), розгорнута (асцетична), виражена (кахектична).

Початкова стадія характеризується диспепсичним і астеновегетативним синдромом, постійною ознакою є помірне збільшення печінки. Друга стадія супроводжується проявами початкової панхіматозної і портальної декомпенсації. До клінічних ознак початкової стадії приєднуються портальна гіпертензія, геморагічний синдром, синдром ендокринних розладів, жовтяниця, „печінкові ознаки”, зниження маси тіла і атрофія скелетних м’язів, можливе підвищення температури. Кахектична стадія характеризується жовтяницею з холестатичним компонентом, геморагічним синдромом, печінковою енцефалопатією. Виражені ознаки портальної гіпертензії: асцит, розширення вен передньої черевної стінки, правобічний плевральний випіт, пупкова грижа, кровотечі з гемороїдальних вен, із варикозно розширених вен стравоходу і шлунка. Можливе прогресуюче зменшення розмірів печінки.

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:

  • диспепсичний;
  • больовий;
  • інтоксикаційний;
  • геморагічний;
  • ураження шлунково-кишкового тракту;
  • гепатопанкреатичний;
  • ендокринних розладів;
  • токсичної енцефалопатії;
  • серцевосудинних змін;
  • гепатолієнальний;
  • асцитичний.

Біохімічне дослідження крові виявляє такі лабораторні синдроми: цитолітичний, печінково клітинної недостатності, холестатичний, мезенхімальнозапальний, гіперспленізм. Діагноз встановлюється на основі ультразвукового радіонуклеїдного та морфологічного дослідження печінки. Високоінформативним методом у встановленні діагнозу є комп’ютерна томографія, ендоскопічне виявлення варикозного розширення вен стравоходу.

ПЕРЕБІГ

Цирозу печінки властивий прогресуючий перебіг, однак термін формування цирозів різної етіології коливається від декількох місяців до 10-15 років. Його перебіг визначається активністю патологічного процесу, проявами печінково-клітинної недостатності, розвитком портальної гіпертензії.

УСКЛАДНЕННЯ

1. Печінкова кома (гепатоцеребральна недостатність).

2. Кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу.

3. Печінкова енцефалопатія.

4. Трансформація в рак.

5. Тромбоз ворітної вени.

6. Гепаторенальний синдром.

Печінкова кома є результатом масового некрозу паренхіми печінки, зумовлена припиненням функціонування більшості клітин – розвивається метаболічний хаос. Спочатку змінюється поведінка, знижується активність хворого, уповільнюються психічні реакції та мова. З’являються періоди заціпеніння з фіксацією погляду, які чергуються з епізодами ейфорії та психомоторного збудження, агресивністю, негативізмом. Характерне порушення сну – сонливість у день та безсоння вночі. Провісниками печінкової коми бувають анорексія, нудота, блювання, тахікардія, прогресуюча жовтяниця, можуть з’явитися артларгії, пропасниця. Поганою прогностичною ознакою є зменшення розмірів печінки.

Друга стадія характеризується більш вираженими неврологічними і психічними порушеннями. З’являється оглушеність, хлопаючий тремор рук, запаморочення, непритомності, позіхання, гикавка, відчуття „наближення смерті”, „падіння у прірву”, жахи, провали пам’яті, галюцинації, марення.

Майже постійно спостерігається блювання і тахікардія. У більшості пацієнтів відзначається зменшення розмірів печінки, печінковий запах з рота, що нагадує запах сирої печінки. Характерний геморагічний синдром, який часто супроводжується явищами ДВЗ-синдрому. Далі може розвинутись ниркова недостатність чи інфекційні ускладнення.

У третій стадії розвивається ступорозний стан з короткочасними епізодами збудження, нетримання сечі. Порушуються зіничні рефлекси, з’являється скрип зубів, тризм, фібриляційні посмикування та судоми м’язів, порушення чутливості, гіперрефлексія або моторна слабкість. Спостерігається м’язовий гіпертонус кінцівок із м’язовим болем, маскоподібне обличчя з гіпомімією, уповільнення довільних рухів та їх координації, дизартрія. Реакція на сильні подразники зберігається. Може розвинутись набряк головного мозку, який проявляється гіперемією та пітливістю обличчя, посмикуваннями м’язів плечового пояса, галюцинаціями, гикавкою, підвищенням артеріального тиску.

Четверта стадія характеризується розвитком глибокої коми. Зіниці помірно звужені, дихання типу Куссмауля або Чейна – Стокса, можуть з’явитись ознаки менінгізму. На кінцевій стадії глибокої незворотної коми зникають рефлекси, больова чутливість та періоди збудження.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Проводиться на основі даних клінічних і лабораторно інструментальних методів обстеження. Формують наявні та потенційні проблеми і розробляють план сестринського догляд залежно від переважання клінічних
синдромів.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Режим повинен бути щадним, забороняються фізичні й психічні перевантаження. Хворим із вираженою активністю і декомпенсацією процессу рекомендується ліжковий режим. Дієта – стіл № 5 (за Певзнером). При розвитку енцефалопатії обмежують вживання білка, при асциті – кухонної солі (0,5-2гр/добу), споживання рідини до 1,5 літри на добу.

Етіологічне лікування цирозу печінки можливе лише на ранніх стадіях деяких його форм (алкогольного, “застійного”, зрідка вірусного) – припинення вживання алкоголю, лікування серцевої патології, противірусна терапія. При цирозі печінки, що існує тривалий час, етіологічне лікування неефективне.

Медикаментозна терапія:

  • метаболічні та коферментні препарати (рибоксин, ліпоєва кислота, есенціале, піридоксальфосфат, кокарбоксилаза, флавінат, кобаміт, токоферолуацетат);
  • дезінтоксикаційна (5% розчин глюкози, реополіглюкін, розчин альбуміну);
  • глукокортикостероїди (преднізолон);
  • імунодепресанти та імуномодулятори (делагіл, імуран);
  • при набрякові асцитичному синдромі (верошпірон, фуросемід, урегід);
  • при кровотечах із травного каналу: суворий ліжковий режим, холод на епігастральну ділянку, усунення гіповолемії (поліглюкін, альбумін, нативна плазма, розчин Рінгера, ізотонічний розчин натрію хлориду), зниження портального тиску (вазопресин, гліпресин), гемостатична терапія (антигемофільна плазма, амінокапронова кислота, контрикал, діцинон, кальцію хлорид, анаприлін), хірургічні методи зупинки кровотеч (балонна тампонада стравохідним зондом Блек Мора, лазерна коагуляція варикозно розширених вен стравоходу);
  • лікування печінкової енцефалопатії: різке обмежування кількості білка в раціоні, пригнічення мікрофлори кишечника (1-2 рази на день – високі очисні клізми, неоміцину фосфат перорально, у клізмах або через нозальний зонт, метронідазол, лактулоза), усунення аміакової інтоксикації та гіперазотемії (орніцитил, глютамінова кислота, фалькамін), корекція метаболічного алкалозу (4% розчин калію хлориду), ентеросорбція (ентеродез, ентерозгель, ентеросорбент СКН);
  • усунення свербіння шкіри (холестирамін, білігнін, активоване вугілля, зиксорин, урсодезоксихолева кислота).

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМ

На ранніх стадіях захворювання хворий тривалий час може сам себе обслуговувати. Його необхідно переконати, що він повинен повністю відмовитися від вживання алкоголю, куріння та інших інтоксикацій. Рекомендується усунення нервових перенапружень, негативних емоцій. Потрібні раціональне харчування, дієта № 5, достатній тривалий відпочинок.

Хворому з вираженою активністю і декомпенсацією процесу призначають ліжковий режим, дієту № 5. Різко обмежують вживання білка до 2040 г, солі до 5 г.

Дієта хворого повинна бути високої енергетичної цінності, легкозасвоюваною, зі зменшеною кількістю білків і жирів та з підвищеним вмістом вуглеводів. Виключають із харчового раціону сильні стимулятори секреції шлунка та підшлункової залози (смажені страви, тугоплавкі жири, продукти, збагачені холестерином).

Насамперед, хворому потрібно створити умови для психічного спокою, оберігати від негативних емоцій, провітрювати палату. Необхідно щоденно турбуватися про чистоту шкіри і слизових оболонок хворого. Оскільки хворий перебуває на ліжковому режимі, шкіру необхідно протирати дезінфікуючими розчинами – одеколоном, горілкою, оцтом, розведеним водою (1-2 столові ложки оцту на склянку води). Для профілактики пролежнів хворого слід повертати у ліжку, ретельно обробляти шкіру камфорним спиртом, особливо місця, які стикаються з ліжком (на спині, в ділянці сідниць). Температура розчину для протирання шкіри має бути 37-38 °С.

Регулярно здійснювати туалет ділянки промежини та статевих органів. У разі почервоніння шкіри під тіло хворого підкладають гумовий круг з отвором посередині, що запобігає утворенню пролежнів на ділянці куприка.

Необхідно стежити, щоб хворий дотримував особистої гігієни порожнини рота. Після кожного вживання їжі слід полоскати рот. Зуби потрібно чистити вранці і увечері перед сном.

Медична сестра повинна володіти методами регулювання функції кишок. У хворого може виникнути закреп, метеоризм. Добре дати хворому в таких випадках відвар кропу по 1 столовій ложці 5-6 разів на день, відвар ревеню, крушини, хворий має випити відвар сени (олександрійського листа), склянку свіжого кефіру або кислого молока, компот із ревеню або чорносливу. В разі необхідності ставити очисну клізму.

Тяжкохворих потрібно підмивати 1-2 рази на день, особливо після фізіологічних випорожнень.

У разі розвитку асциту медична сестра стежить за добовим діурезом хворого і кількістю вживаної рідини.
Оцінюючи стан хворого, медична сестра повинна звертати увагу на його положення в ліжку, поведінку, колір шкіри, а також наявність і вираженість розладів нервово-психічної сфери. Пам’ятати, що у хворого може бути печінкова кома, перші ознаки якої – млявість, головний біль, зниження апетиту, нудота, біль у животі. Про це необхідно негайно повідомити лікаря.

Медична сестра повинна чітко виконувати всі призначення лікаря, своєчасно готувати хворого до різних маніпуляцій, зокрема, до абдомінальної пункції.

Підготовка хворого і оснащення, а також організація допомоги лікарю при проведенні абдомінальної пункції.

Пункція – прокол порожнини, органа, тканини. Абдомінальна пункція – прокол черевної порожнини з діагностичною і лікувальною метою. Належить до лікарських процедур. Напередодні проколу хворому спорожнюють кишки, а перед самою пункцією – сечовий міхур. Готують троакар для проколу черевної порожнини з гострокінцевим мандреном, шприци ємністю 5-10 мл, голки, 0,5 % розчин новокаїну чи хлоретил, дренажну гумову трубку, затискач, спиртовий розчин йоду, етиловий спирт, стерильні бинти, серветки, клеол, лейкопластир, стерильні пробірки і таз чи відро для асцитичної рідини. Лікар обробляє свої руки та шкіру хворого, як перед операцією. Хворий сидить, спершись лопатками на спинку стільця. При тяжкому стані пацієнта абдомінальну пункцію проводять у його положенні лежачи. Місце проколу: по середній лінії живота нижче від середини відстані між пупком і лобком або по лінії, що з’єднує пупок з передньоверхньою остю здухвинної кістки, на 3-5 см вище від останньої. Шкіру у місці проколу знеболюють хлоретилом або новокаїном. Троакар з мандреном беруть всією правою долонею (як шило), вказівний палець розміщують вздовж щини передньої черевної стінки).

Шкіру у ділянці проколу розтягують лівою рукою і притискають до черевної стінки. Різким коротким рухом перпендикулярно черевній стінці встромляють троакар, виймають мандрен і перші порції рідини, що витікає, збирають у стерильні пробірки для дослідження. На троакар надягають трубку і спускають асцитичну рідину у відро. Швидкість витікання рідини регулюють, періодично перетискаючи трубку, щоб кількість її не перевищувала 1 л за 5 хв. При сповільненні витікання рідини хворого, що перебуває у положенні лежачи, злегка повертають на бік, у хворого, що сидить, обережно притискають черевну стінку. В кінці процедури при зменшенні струменя рідини живіт стискають рушником чи простирадлом. Після виймання троакара місце проколу обробляють спиртовим розчином йоду й етиловим спиртом, накладають асептичну пов’язку. Декілька годин хворий лежить на правому боці. Якщо після виймання мандрену в троакарі з’являється кров, а далі домішка крові у рідині, яку видаляють, збільшується, то слід терміново запросити хірурга.

ПРОФІЛАКТИКА

Це насамперед усунення або обмеження дії етіологічних чинників, своєчасна діагностика і лікування хронічних гепатитів та вірусного гепатиту.

ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Медична сестра запрошує пацієнта 4 рази на рік до терапевта (дільничного чи сімейного лікаря) і гастроентеролога. Рекомендує хворому здати клінічний аналіз крові (з підрахунком кількості тромбоцитів), біохімічне дослідження крові, пройти ультразвукове обстеження органів черевної порожнини та езофагогастродуоденоскопію. Медична сестра проводить бесіду з хворим про шкідливість тютюнопаління та вживання алкоголю, про необхідність дотримання дієти і режиму харчування, режиму праці та відпочинку, контролю за масою тіла.

Джерело: МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль. „Укрмедкнига” 2004.

Список використаної літератури:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..