Грип

rip

Грип (grippe, influenza) гостра вiрусна хвороба людини з крапельним механiзмом передачi збудника, епiдемiчним i пандемiчним розповсюдженням. Характеризується ураженням дихальних шляхiв, вираженою iнтоксикацiєю, гарячкою i помiрними катаральними явищами.

Грип та інші гострі респіраторні хвороби (ГРХ) є найпоширенішими хворобами людини. За даними ВООЗ, на них щороку хворiє кожний третiй житель планети, на їх долю припадає 75 % усiх iнфекцiйних захворювань, а в роки епiдемiй до 90 %. Грип та iншi ГРХ посідають перше мiсце серед причин тимчасової непрацездатностi. Етiологiчним чинником ГРХ можуть бути понад 200 рiзних РНК- і ДНК-вiрусiв, а також iншi мiкроорганiзми.

За етiологiєю можна видiлити 5 основних нозологiчних форм: грип, парагрип, респiраторно-синцитiальна, риновiрусна, аденовiрусна хвороби.

Причини виникнення захворювання.

Збудник грипу пневмотропний вiрус, що містить РНК. Залежно вiд антигенної будови, розрiзняють три типи вiрусу: А, В i С. Перехресний iмунiтет вони не спричинюють. До складу бiлкової оболонки вірусу грипу А входять два антигени гемаглютинiн і нейрамінідаза, що позначаються відповідно літерами Н і N. Цьому типу вірусу притаманна велика мінливість, тому він викликає розвиток епідемії і пандемії. Антигенна структура вірусів типів В і С значно стійкіша, вони менш мінливі, пандемію спричинити не можуть.
Віруси грипу мало стійкі в довкіллі, швидко гинуть при нагріванні, під впливом сонячного проміння, дезінфекційних розчинів, довше зберігають життєздатність при низьких температурах.

Умови виникнення і поширення захворювання.

Джерелом збудника є людина: здорова особа наприкiнцi iнкубацiйного перiоду, хворий протягом усього перiоду захворювання (у середньому 5-7 діб) i реконвалесцент (в окремих осiб вiрус може зберiгатись до 14-15 дiб).

Передача збудника здiйснюється через повiтря, що дає змогу вірусу грипу швидко розповсюдитись у континентальному i навiть глобальному масштабi, якщо немає колективного імунітету.

Грип уражає всi вiковi групи людей i має сезоннiсть. Максимальна захворюванiсть припадає на зимову пору. Щорiчно хворiє вiд 10 до 25 % населення, а пiд час великих спалахiв 50 % і більше.

Людству вiдомi особливо жорстокi пандемiї грипу. Найбiльша з них ввiйшла в iсторiю пiд назвою іспанки. Вона буяла в 1918-1919 роках i за цей час забрала життя 20 млн людей, тобто стільки, як загинуло пiд час першої світової війни. Серед тих, які захворіли в Києві, помер кожний третій.

Вчені доводять, що колискою крупних епідемій грипу А у 20-му сторiччi була територія Китаю. Саме там зародились нові антигенні варіанти вірусу. Епідемії повторювались через кожні 2 роки. Вірус типу В зумовлював меншi епiдемiї грипу з iнтервалом коло 3 рокiв. Тип С спричиняв спорадичну захворюванiсть.

Механізм розвитку захворювання.

Вiрус грипу з вдихуваним повiтрям потрапляє на слизову оболонку верхнiх дихальних шляхiв і проникає в цилiндричний епiтелiй, де інтенсивно розмножується. Це зумовлю є руйнування і злущення епiтелiю. Дегенеративний процес розповсюджується i на iнтерстицiальну тканину. Вiруси проникають у лiмфатичнi капiляри i далi в кровоносне русло. Токсини вiрiонiв дiють як капiляротоксична отрута, спричинюючи розлади кровопостачання, особливо вираженi в нервовiй системі.

Грип вiдкриває дверi вториннiй мiкрофлорi, що часто призводить до запалення легень, додаткових порожнин носа, середнього вуха, ниркових мисок тощо. Розвивається також імунодефіцитний стан органiзму, внаслiдок чого активiзуються супровідні хронiчнi захворювання туберкульоз, ревматизм, нефрит.

Тривалiсть iмунiтету залежить вiд типу вiрусу. Пiсля грипу, спричиненого вiрусом типу А, він зберiгається не бiльше 2 рокiв, типу В до 3-4 рокiв, а після типу С протягом усього наступного життя.

Клiнiчні прояви.

Iнкубацiйний перiод триває вiд декiлькох годин до двох дiб. Клiнiчна симптоматика грипу, викликаного вiрусами типiв А i В, приблизно однакова. Вiрус типу С зумовлює здебільшого легку форму хвороби. Тяжка форма виникає пiд час епiдемiй частiше, нiж у мiжепiдемiчний перiод.

Розрiзняють типовий (з наявнiстю токсикозу i катаральних явищ) та атиповий грип. Останнiй включає такі форми: блискавична, без температури, без катаральних явищ.

Типовий грип розпочинається раптово: хворого починає морозити, швидко наростає бiль голови i пiдвищується температура тiла. Бiль локалiзується здебільшого в дiлянцi лоба, надбрiвних дуг, рiдше у скронях, з переходом на очнi яблука.

Незабаром приєднуються бiль i ломота в мязах, крупних суглобах i попереку, вiдчуття жару. Рiзко погiршується самопочуття, наростає слабiсть, дратує яскраве свiтло, шум. Хворий кволий, сонливий, iнодi, навпаки, дещо збуджений i скаржиться на безсоння.

При тяжкому перебiгу грипу зявляються запаморочення, можливi порушення свiдомостi, марення i корчi. Усе це свiдчить про розвиток сильного токсикозу. Температура тiла швидко досяга є високих цифр (38,5-40 °С), шкіра вкривається потом.

Хворi вiдзначають, що їм закладає нiс, дере в горлi, часто чхають. Зявляється сухий кашель, який супроводжується дряпанням i болем за грудиною. Часто приєднується осиплiсть голосу.
Трапляються носовi кровотечi. У бiльшостi хворих на 2-4-й день кашель стає вологим i турбує рiдше. Хвороба перебiгає з нежитем або без нього.

У третини хворих відзначаються напади трахеїту: виникає надсадний кашель, лице синiє, набрякає, очi наливаються кровю i сльозяться, з носа видiляється невелика кiлькiсть рiдкого слизу, зявляється вiдчуття ядухи. Коли нарештi хворому вдається вiдкашляти невелику кiлькiсть харкотиння, кашель припиняється.
При оглядi хворого привертають увагу гiперемiя i одутлiсть лиця, блиск очей, помiрний конюнктивiт, сльозотеча. На губах i нiздрях нерiдко зявляються герпетичнi висипання. Виділення з носа незначні, у випадку приєднання бактерiйної флори стають слизово-гнiйними. Мяке пiднебiння i задня стiнка носоглотки гiперемійовані, дещо набряклi, може виявлятись енантема у виглядi дрiбної зернистостi. У бiльшостi хворих частота пульсу вiдповiдає температурi тiла, приблизно в 30 % вiдносна брадикардiя.

Артерiальний тиск кровi має тенденцiю до зниження. Тони серця ослабленi. У легенях часто виявляють жорстке або ослаблене везикулярне дихання, розсiянi сухi хрипи. У розпал хвороби можливi скарги на втрату апетиту, нудоту, одно- або дворазове блювання, запор. Зміни в загальному аналізі крові: лейкопенiя з незначним паличкоядерним зсувом, вiдносний лiмфоцитоз i моноцитоз.

Гарячковий перiод триває 2-5 днiв, значно рiдше 6-7 днiв.

Температура тiла знижується протягом доби, далi може зберiгатись субфебрилiтет. Багато реконвалесцентiв вiдзначають частi болi голови, швидку фiзичну i розумову втому, дратливiсть. Такий стан може тривати до одного мiсяця.

Ускладнення.

На тлi грипу можуть виникати рiзноманiтнi ускладнення, частiше з боку органiв дихання: бронхiт, пневмонiя вiрусно-бактерiйної або бактерiйної етiологiї. Якщо до грипозного токсикозу приєднується токсикоз за рахунок пневмонiї, то стан хворого рiзко погiршується. Можуть розвинутись гостра серцево-судинна недостатнiсть, набряк легень i мозку. Другу групу ускладнень становлять запалення додаткових порожнин носа, пiднебiнних мигдаликiв i середнього вуха: гайморит, фронтит, тонзилiт, отит. Рiдше виникають iнфекцiйно-токсичний шок, мiокардит, менiнгіт, енцефалiт, пiєлоцистит, тромбофлебiт, а також загострення супровідних хронiчних хвороб ревматизму, туберкульозу, нефриту тощо.

В осiб похилого i старечого вiку грип перебiгає на тлi невисоко ї гарячки, але часто ускладнюється тяжкою пневмонiєю, провоку є загострення iшемiчної хвороби серця i декомпенсацiю серцево-судинної дiяльностi.

Лабораторна діагностика.

Для підтвердження діагнозу застосовують такі методи:

вірусологічний. Видiлити вiрус (на курячих ембрiонах або в культурi тканин) вдається рiдко. Його iдентифiкацiя має важливе значення, головним чином, для розшифрування епiдемiї грипу, що розпочалась;

Правила забору матеріалу

Роблять змиви i мазки зі слизової оболонки задньої стінки глотки, носа, мазки з конюнктиви. Матерiал слiд забрати в першi днi захворювання i негайно доставити у вiрусологiчну лабораторiю. Для отримання змиву з носоглотки хворому пропонують спочатку прополоскати горло водою, а потiм сольовим розчином Хенкса. Злив збирають через лiйку в стерильну пробiрку. Злив з носа отримують шляхом промивання кожного носового ходу iзотонiчним розчином натрiю хлориду. Мазки (слиз) беруть стерильними ватними тампонами, змоченими в iзотонiчному розчинi натрiю хлориду, сольовому розчинi Хенкса тощо. Тампони вмiщують у пробiрки з тією самою рiдиною.

серологічний (основний). Частiше застосовують РНГА з дiагностикумом iз консервованих еритроцитiв, на поверхнi яких фiксованi вiруси грипу. Дослiджують парнi сироватки кровi, забранi в першi днi хвороби i через 10-14 днiв. Дiагностичне значення має наростання титру антитiл у 4 рази i бiльше. Крiм РНГА, використовують РЗК, РГГА, РН. Високочутливим i дуже перспективним є iмуноферментний метод.
Для швидкої дiагностики грипу використовують метод iмунофлуоресценцiї. Для цього беруть мазки i змиви з носоглотки, які відправляють у вірусологічну лабораторію, де їх обробляють флуоресцентним специфiчним iмуноглобулiном. При наявност і вiрусiв грипу пiд люмiнесцентним мiкроскопом видно яскраво-зелене свiчення.

Лікування та догляд хворих.

Під час епідемії важливого значення набуває організація своєчасної лікувальної допомоги населенню. Виправдала себе практика медичного обслуговування хворих переважно вдома.

Хворий повинен лежати в окремій кімнаті, яка добре провітрюється 3-4 рази на день. Під час провітрювання хворий повинен бути вкритий теплим одіялом. У гарячковий період і наступні 2 дні він повинен дотримуватись ліжкового режиму. Рекомендується молочно-рослинна вітамінізована дієта, вживання великої кількості теплої підкисленої рідини (чай з лимоном, фруктов і соки). Широко використовують гарячі напої з ягід калини, малини, настій квітів липи, бузини, листя суниць, евкаліпта, хвощу польового, квіток ромашки, а також гаряче молоко з медом. Володіючи потогінним ефектом, ці засоби сприяють видаленню вірусів і токсинів, попереджують перегрівання організму. Після рясного потіння хворому необхідно замінити білизну.

Хворі на грип часто дратливі та капризні, відмовляються від їди. Тому медична сестра повинна бути особливо уважною і ввічливою, намагатись їх підбадьорити і своєчасно нагодувати.

Як відволікальні засоби показані гірчичники на грудну клітку, литки і підошви. Важливе значення має туалет носа, тому що набряк його слизової оболонки і виділення погіршують носове дихання. Для туалету носа використовують гнотики з вазеліновим маслом. Набряк слизової зменшують закапуванням у кожний носовий хід по 2-3 краплі 2-3 % розчину ефедрину чи 1 % розчину нафтизину.

У перші дні захворювання доцільні парові інгаляції з добавкою в аерозоль лимонної кислоти 1:1 000 або соку лимона. Краще інгаляції робити за допомогою спеціальних інгаляторів. Якщо такої можливост
і немає, то можна скористатись народним методом вдихання пари щойно звареної картоплі.

Переконливо доведено доцільність опромінення низькоенергетичним гелій-неоновим лазером слизових оболонок верхніх дихальних шляхів, піднебінних мигдаликів, шкіри над збільшеними лімфатичними вузлами шиї, передньої і задньої поверхні грудної клітки.

Із противірусних засобів при грипі А добре зарекомендували себе таблетки ремантадину всередину за схемою: у 1-й день по 0,1 г 3 рази на день, у 2-й і 3-й дні по 0,1 г 2 рази, у 4-й 0,1 г.

Подібним ефектом при грипі А володіє адапромін, який призначають по 0,05 г 2-3 рази на день протягом 5 днів. Доцільно застосовувати людський лейкоцитарний інтерферон по 3-5 крапель у кожний носовий хід через 1-2 год або в аерозолі протягом 2-3 днів чи стимулятори інтерфероноутворення: мефенамінову кислоту, амізон, циклоферон, аміксин. Можна закапувати у кожний носовий хід 5 % розчин епсилон-амінокапронової кислоти. Для лікування вірусного риніту використовують 0,25-0,5 % оксолінову мазь, якою змащують слизову оболонку носа 2-3 рази на день 3-4 дні поспіль. Вказані противірусні засоби слід призначати в перші дні хвороби, пізніше вони не ефективні.

Знизити температуру тіла, зменшити біль голови і мязові болі можна за допомогою парацетамолу, анальгіну, аскофену, аспірину.

Але жарознижувальними препаратами не можна захоплюватись, оскільки гарячка є дуже важливою пристосувальною і захисною реакцією організму, стимулює утворення власного інтерферону.

Доведено, що вірус грипу добре розмножується при температурі 36-37 °С і перестає розмножуватись при 40 °С. Це підтверджують і клінічні спостереження: при температурі тіла понад 38,5 °С гарячковий період триває не більше 2-3 діб, видужання настає відносно швидко, а ускладнення виникають рідко.

Отже, у легких і середньотяжких випадках жарознижувальні препарати не доцільні.

У випадку підвищення температури тіла до 40 °С і вище, виражених мозкових і серцево-судинних порушень хворому дають таку мінімальну дозу препарату, яка знизить температуру тіла на 1-2 °С до рівня, при якому він буде більш-менш задовільно переносити гарячковий стан.

Усім хворим призначають полівітаміни, аскорутин всередину.

При скаргах на сухий кашель рекомендують протикашльові засоби кодеїн, тусупрекс, лібексин, содо-парові інгаляції, при вологому кашлі мукалтин, бромгексин, відвари трав (листя підбілу, трава термопсису, корінь алтеї), а також нашатирно-анісові краплі, відхаркувальну мікстуру.

При тяжкому перебігу грипу та ослабленим хворим, крім вказаних середників, вводять протигрипозний донорський гаммаглобулін по 3 мл внутрішньомязово одноразово, іноді повторно через 6-12 год. У звязку з вираженим токсикозом внутрішньовенно вводять реополіглюкін, фізіологічні розчини натрію хлориду і глюкози. Щоб запобігти підвищенню тиску крові в малому колі кровообігу і набряку легень, вводять не більше 500-800 мл рідини краплинно й одночасно застосовують сечогінні (фуросемід, лазикс, гіпотіазид). Призначають еуфілін, інгаляції киснем або карбогеном.

У разі приєднання пневмонії хворому треба надати зручного напівсидячого положення, піднявши підголівник ліжка або підклавши додаткову подушку .

Хворих з дуже тяжкою (гіпертоксичною) формою грипу слід лікувати в палатах інтенсивної терапії. Протигрипозний гаммаглобулін або сироватковий поліглобулін їм призначають по 3-6 мл через 4-6 год внутрішньомязово або навіть внутрішньовенно. У разі набряку легень дають вдихати киснево-спиртову суміш, а на кінцівки накладають венозні джгути. Негайно внутрішньовенно вводять строфантин, фуросемід (лазикс), препарати калію, глюкокортикоїди.

На практиці нерідко зловживають антибіотиками. Разом з тим, існують чіткі клінічні показання до їх застосування:

  • дуже тяжкий перебіг грипу (гіпертоксична форма з енцефалітними явищами);
  • грип у дітей перших років життя, різко ослаблених, осіб похилого і старечого віку;
  • наявність бактерійних ускладнень;
  • супровідні хронічні захворювання, які можуть загостритись під впливом грипу.

У решта випадків антибіотики протипоказані, бо вони підсилюють алергізацію організму, пригнічують утворення протигрипозних антитіл, збільшують частоту різних ускладнень. За показаннями застосовують пеніцилін, ампіцилін, цефалоспорини, еритроміцин тощо.

Прогноз при неускладненому перебігу грипу переважно сприятливий. Серйозний прогноз при ускладненні його пневмонією в дітей молодшого віку, літніх, дуже ослаблених людей, при тяжких супровідних захворюваннях (хронічна легенева недостатність, цукровий діабет, вади серця тощо).

Профілактичні заходи.

Необхідна рання ізоляція хворого.

У домашніх умовах краще виділити окрему кімнату, яку часто провітрюють (4-6 разів на день) і прибирають вологим способом із застосуванням дезінфекційних розчинів; рекомендується ультрафіолетове опромінення.

Дезінфекція при захворюваннях з переважно крапельним механізмом передачі:

  • провітрювання та ультрафіолетове опромінення приміщень застосування для дезінфекції повітря аерозолів із вмістом перекису водню (Букет, Рожевий)
  • вологе прибирання з використанням двітретиниосновної солі гіпохлориту кальцію (ДТСГК), кальцію гіпохлориту (КГ), 3 % розчину хлораміну, 1 % розчину амфолану харкотиння, змиви з носоглотки перемішують із подвійною кількістю 3 % розчину ДТСГК, КГ або 5 % розчину хлораміну, експозиція 2 год.
    посуд з-під виділень занурюють в 1 % розчин ДТСГК, КГ або 3 % розчин хлораміну на 2 год
  • столовий посуд кипятять у 2 % розчині соди 30 хв або занурюють в 1 % розчин ДТСГК, КГ або 3 % розчин хлораміну постільні речі, хусточки до носа, рушники та одяг знезаражують кипятінням, хлорвмісними розчинами або в дезінфекційних камерах

Особи, які спілкуються з хворим, повинні користуватись марлевою маскою.

У період підвищеної захворюваності відміняються дитячі ранки та інші масові заходи. На лікувальні заклади накладається карантин. Медичні, торгові й транспортні працівники зобовязані носити маски, замінюючи їх через кожні 3-4 год.

Медичний персонал, який обслуговує хворих на грип, обовязково за 1 міс. до епідемії вакцинують грипозною вакциною.

Під час роботи рекомендується періодично змазувати носові ходи оксоліновою маззю або будь-яким жиром.

Для екстреної профілактики грипу використовують ті самі противірусні препарати, що й з лікувальною метою. В епідемічному осередку грипу А контактним особам (у сімях, гуртожитках, на виробництві) дають ремантадин по 0,05 г на добу протягом 5-ти днів або лейкоцитарний інтерферон по 5 крапель у кожний носовий хід 2-3 рази на день. Введення протигрипозного імуноглобуліну показане передусім для захисту дітей до 3 років, вагітних і дуже ослаблених осіб. Під час епідемій достатньо 2 інєкції по 3 мл з інтервалом у 2-3 тижні. З метою специфічної профілактики використовують живі та інактивовані вакцини з штамів вірусів А та В. Перевагу надають інактивованій вакцині, бо вона має слабку реактогенність. Живі вакцини вводять тільки в носові ходи або через рот, інактивовані також підшкірно і внутрішньошкірно.

Населення треба імунізувати якомога раніше ще до виникнення епідемії або хоча б на її початку.

Неспецифічні засоби профілактики грипу та інших ГРХ можуть бути суттєвим доповненням до вакцинації або навіть альтернативоюїй. Вони застосовуються для сезонного і термінового захисту від цих інфекцій. Насамперед це фізичне виховання, загартування, рефлексопрофілактика, самомасаж тощо.
Сезонні профілактичні заходи здійснюються в період підвищення захворюваності. Для цього декілька тижнів застосовують імуностимулювальні (метилурацил, амізон, аміксин) та загальнозмі-цнювальні препарати і процедури. До термінової профілактики вдаються за епідемічними показаннями, користуючись противірусними препаратами. Вона проводиться серед таких груп населення:

  • особи, які спілкуються з хворими;
  • колективи шкіл-інтернатів, працівники пасажирського транспорту, торгівлі, лікувальних закладів;
  • літні люди, хронічні хворі та інші особи з ослабленим імунітетом.

Серед населення проводять санітарно-освітню роботу, використовуючи всі види інформації радіо, телебачення, листівки, лекції, бесіди.

Источник: МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.

Список використаної літератури:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..