Шигельоз

shigell

Шигельоз (shіgellosis, дизентерія) гостра кишкова інфекційна хвороба людини, яка спричинена шигелами і характеризується запаленням слизової оболонки переважно дистального відділу товстої кишки, що супроводжується переймистим болем у животі, проносом та інтоксикацією.

Причини виникнення захворювання.

Збудниками є шигели, які розділені на 4 види:

  • А Shigella dysenteriae, до якої належать шигели Григорєва-Шига, Штуцера-Шмітца, Ларджа-Сакса;
  • В Sh. flexneri;
  • С Sh. boydii;
  • D Sh. sonnei.

Усі шигели подібні між собою це нерухомі, грамнегативні, короткі палички із заокругленими кінцями. Вони здатні продукувати токсини, а бактерії Григорєва-Шига ще й екзотоксин із сильною токсичною дією на нервову систему.

Шигели відносно стійкі в довкіллі, добре переносять низькі температури, висушування, проте швидко гинуть під дією прямих сонячних променів, нагрівання, дезінфекційних розчинів. Добре ростуть на простих живильних середовищах. У молоці і молочних продуктах шигели Зонне не лише тривалий час зберігаються, але й розмножуються. Шигели цього виду найбільш стійкі в довкіллі, Sh. dysenteriae найменш стійкі; водночас ступінь патогенності цих збудників характеризується зворотною залежністю: найбільш патогенними є Sh. dysenteriae, найменш Sh. sonnei. В Україні найчастіше виділяють шигели Зонне і Флекснера, зрідка шигели Бойда; бактерії Григорєва-Шига не виявляються.

Умови виникнення і поширення захворювання.

Джерелом збудника є хворий на шигельоз або бактеріоносій. Механізм передачі фекально-оральний. Збудник може потрапити в організм із зараженими харчовими продуктами, які перед вживанням не зазнають термічної обробки (молоко, сметана, сир, салат, креми, холодні закуски, компот, фрукти), водою, рідше контактно-побутовим шляхом (через забруднені руки, іграшки, білизну). Поширенню шигел у літньо-осінні місяці сприяють мухи. У розповсюдженні дизентерії Зонне провідну роль відіграє харчовий шлях, дизентерії Флекснера водний, дизентерії Григорєва-Шига контактно-побутовий. Основними причинами цього є суттєві відмінності патогенності різних видів шигел та їх стійкості в довкіллі.

Найбільшу епідеміологічну небезпеку становлять хворі з легким і стертим перебігом інфекції (80-90 % заражень), а також реконвалесцентні носії. Особливу загрозу створюють хворі та носії збудників, що працюють у системі харчування і водопостачання, дошкільних дитячих закладах.

До шигельозу сприйнятливі всі люди, але найчастіше він уражає дітей віком 2-4 роки. Хвороба поширена повсюдно, реєстру ється в усі пори року, захворюваність значно зростає влітку та восени.

Механізм розвитку захворювання.

Шигели потрапляють в організм лише через рот. У шлунку й тонкій кишці частина їх гине, вивільняючи токсини.

Решта досягає товстої кишки, проникає в слизову оболонку її дистального відділу (сигмоподібної та прямої кишок) і розмножується. Продукуючи токсини, шигели спричинюють місцеву запальну реакцію, на слизовій оболонці утворюються ерозії та виразки. Виникає пронос, розвивається дисбактеріоз кишок. Уражаються також нервова і серцево-судинна системи. Імунітет після перенесеного захворювання короткочасний, видоспецифічний.

Клінічні прояви.

Інкубаційний період триває від 12 год до 7 діб, у середньому 2-3 доби.

Хвороба здебільшого починається гостро: з ознобу, підвищення температури тіла, болю в животі та проносу. Зрідка цьому передують відчуття мерзлякуватості, нездужання, біль голови.

У розпалі захворювання на тлі загальної інтоксикації і гарячки домінують ознаки ураження травного каналу. Розрізняють типову (колітну) і атипові (гастроентероколітну і гастроентеритну) форми шигельозу.

Колітна форма супроводжується інтоксикацією і проносом.

Найчастіше температура тіла субфебрильна або підвищується до 38-39 °С. Шкіра бліда. Язик вологий, вкритий білим нальотом.

Живіт запалий. Виникає біль різної інтенсивності, частіше переймопод ібний у ділянці сигмоподібної і прямої кишок, який посилюється при дефекації (тенезми). Позиви на дефекацію не завжди закінчуються дефекацією (несправжні позиви). Сигмоподібна кишка пальпується у вигляді болючого, щільного, потовщеного тяжа. Частота дефекації від 3 до 20 разів за добу і більше.

Випорожнення поступово втрачають каловий вигляд, зявляються домішки слизу і крові. Інколи випорожнення мізерні й складаються лише з густого слизу з домішками крові або гною (ректальний плювок). Дефекація не приносить хворому полегшення.

Тяжкий перебіг шигельозу супроводжується вираженою загальною інтоксикацією і високою температурою тіла (до 39-40 °С і вище). Хворий загальмований, апатичний. Шкіра бліда, синюшна. Частота випорожнень досягає 30-50 разів за добу. Дефекація супроводжується нестерпними тенезмами. Анус зяє. Кал слизово-кровянистий. Зневоднення, як правило, не буває; навіть при багаторазовій дефекації обєм випорожнень не перевищує 0,5-1 л.

Зміни в загальному аналізі крові у хворих на шигельоз: нейтрофільний лейкоцитоз із паличкоядерним зсувом формули. При копрологічному дослідженні виявляють неперетравлені залишки їжі, мязові волокна, краплі жиру, зерна крохмалю, слиз, скупчення лейкоцитів з переважанням нейтрофілів, еритроцити та епітеліальні клітини. За допомогою ректороманоскопа можна виявити зміни слизової оболонки прямої і сигмоподібної кишок катаральний, геморагічний, ерозивний або виразковий проктосигмоїдит і сфінктерит. Через тубус ректороманоскопа безпосередньо зі слизової оболонки можна забрати матеріал для лабораторного дослідження.

Гастроентероколітна форма шигельозу виникає рідше, після короткого інкубаційного періоду (у межах доби), і характеризується бурхливим перебігом, що нагадує харчову токсикоінфекцію. Спочатку домінують явища гастроентериту (блювання, біль в епігастрії, рідкі рясні випорожнення), потім ураження сигмоподібної та прямої кишки.

Гастроентеритна форма також нагадує харчову токсикоінфекцію. У клінічній картині домінують блювання і біль в епігастрії, згодом приєднується пронос, але симптомів ураження товстої кишки немає.

Можливий стертий перебіг шигельозу. Тоді клінічна симптоматика досить бідна. Тільки цілеспрямоване обстеження допомага є виявити незначне нездужання, дисфункцію кишок (напіврідкі випорожнення 1-2 рази), спазмовану сигмоподібну кишку. Такі хворі вважають себе практично здоровими.

Період розпалу дизентерії триває від 1-2 до 8-9 діб. Реконвалесценція характеризується швидким зменшенням і зникненням інтоксикації та симптомів коліту. Однак клінічне одужання значно випереджує повне відновлення функції і нормалізацію структури слизової оболонки товстої кишки, які настають лише через 1-3 міс. Тому при грубому порушенні дієти, вживанні алкоголю, тяжкій праці, стресах можливі затяжний перебіг хвороби і рецидиви.

Тривале виділення шигел з калом (бактеріоносійство) може спостерігатись безпосередньо після одужання (реконвалесцентне) або в осіб, в яких у попередні 3 міс. не було дисфункції кишок, відємні результати ректороманоскопічного і серологічного досліджень.

Ускладнення.

При тяжкому перебігу шигельозу зрідка виникає інфекційно-токсичний шок: пульс стає дуже частим, ниткоподібним, падає артеріальний тиск крові, наростає ціаноз, знижу ється температура тіла до субнормальної, припиняється сечовиділення. Часом випадає слизова прямої кишки. Може приєднатись пневмонія. Після перенесеної хвороби можуть відзначатись тривалі порушення функції кишечника, шлунка, підшлункової залози, розвиватись хронічний коліт, панкреатит тощо.

Лабораторна діагностика.

Діагноз підтверджують такими методами:

бактеріологічним. Частота висіву шигел з калу не перевищує 50-70 %. Виділити збудника з блювотиння вдається дуже рідко;

Правила забору матеріалу

Для дослідження беруть блювотиння (при атипових формах) і кал до початку антимікробного лікування. Випорожнення забирають після акту дефекації (самовільного або спровокованого ректальним введенням повітря), при відсутності їх використовують ректальні тампони чи ректороманоскопію.

Кал (краще слизово-гнійні грудочки) забирають з ділянок, які не містять крові, бо бактерицидна дія її може завадити отримати культуру шигел. Для посіву використовують середовища Плоскірева, бактоагар Ж, інші штучні живильні середовища.

Застереження! Треба памятати, що шигели швидко гинуть у випорожненнях. Тому посів роблять у найближчі хвилини після відбору матеріалу. Якщо це неможливо, то пробу калу кладуть у холодильник (при температурі 4 °С) або зберігають у консерванті (30 % гліцерину та 70 % фізіологічного розчину хлориду натрію). Тривалість такого зберігання не повинна перевищувати 2 год.

серологічним. Парні сироватки крові хворих (забрані в перші дні і через 10-14 днів) досліджують на наявність специфічних антитіл за допомогою РНГА з використанням стандартних еритроцитарних діагностикумів. Діагностичний титр РНГА 1:100- 1:200, при цьому дуже важливим є його наростання в динаміці захворювання в 4 рази і більше.

З метою експрес-діагностики в останні роки застосовують імунофлуоресцентний метод, реакцію коаглютинації, О-агрегатгемаглютинації.

Догляд і лікування хворих.

Залежно від клінічних й епідеміологічних показань, хворих лікують вдома або в стаціонарі.

Показання для госпіталізації хворих на шигельоз

Клінічні:

  • тяжкий і середньотяжкий перебіг хвороби
  • наявність тяжких супровідних захворювань
  • вік хворого: діти до 3 років, похилий і старечий

Епідеміологічні:

  • хворий чи члени його сімї належать до декретованих груп населення
  • проживання з дітьми, які відвідують дитячі дошкільні заклади
  • відсутність вдома умов для підтримання протиепідемічного режиму
  • проживання в гуртожитку

Дорослих і дітей старшого віку, хворих на шигельоз з легким або середньотяжким перебігом, можна лікувати вдома з дозволу санепідемстанції, якщо будуть забезпечені регулярне спостереження дільничного лікаря і протиепідемічний режим.

Хворим рекомендують ліжковий чи напівліжковий режим до повної ліквідації гострих проявів хвороби, подовжений фізіологічний сон. У догляді велике значення надається ретельному виконанню пацієнтом і персоналом правил особистої гігієни та поточної дезінфекції. Хворі повинні мити руки перед їдою та після відвідування туалету. Кожний хворий на шигельоз користується індивідуальним горщиком, що має свій номер. Палатна медична сестра оглядає випорожнення і на температурному листку зазначає їх частоту, колір, консистенцію, наявність домішок слизу, крові та гною. Вранці випорожнення в горщиках оглядає лікар у супроводі медичної сестри або санітарки.

Особливої уваги потребують тяжкохворі. Під їх таз кладуть клейонку, застелену простирадлом або пеленкою. Забруднену білизну негайно міняють на чисту. Ділянку сідниць, заднього проходу та промежини обмивають теплою водою і витирають насухо.

Оскільки хворі відчувають мерзлякуватість, у палаті підтримують сталу температуру на рівні 19-20 °С. Приміщення систематично провітрюють, піддають поточній дезінфекції хлорвмісними розчинами.

Дієта має бути повноцінною, але механічно і хімічно щадною.

Спочатку призначають дієту № 4, після нормалізації випорожнень дієту № 2 або № 15. У харчуванні основне місце посідають слизові супи, протерті каші, мясні страви, що добре подрібнені й приготовані на парі, білі сухарі. Оскільки у більшості хворих розвивається дисахаридазна недостатність тонкої кишки, доцільно виключити молоко.

З етіотропних засобів застосовують ампіцилін, ципрофлоксацин, ніфуроксазид, фуразолідон та ін. Курс лікування триває 3-5 днів. Для дезінтоксикації і поповнення втрат рідини доцільно малими порціями (100-150 мл) давати пити розчин глюкосолану, регідрону, відвар сушених яблук, родзинок. Хорошими дезінтоксикаційними середниками є ентеросорбенти, зокрема карбосфер, поліфепан, силлард П (див. розділ Сальмонельоз). При тяжкому стані хворого дезінтоксикацію проводять шляхом внутрішньовенного введення реополіглюкіну, полііонних розчинів (квартасіль, трисіль, лактасіль тощо), розчину Рінгера-Локка, 0,85 % розчину натрію хлориду чи 5 % глюкози. При частій дефекації ефективним є обпилення слизової оболонки товстої кишки силлардом П дозою 2-4 г (1-3 процедури).

Для поліпшення травлення доцільно застосовувати ферментні препарати (мезим-форте, фестал, ензистал, солізим тощо). Щоб усунути дисбактеріоз кишок, після курсу антибіотикотерапії призначають бактерійні препарати (біфі-форм, бактисубтил, колібактерин, біфідумбактерин).

Антимікробну і протизапальну дію мають лікарські рослини, що застосовуються у вигляді напару: петрушка городня, селера пахуча, кріп городній, нагідки лікарські, ромашка лікарська, материнка звичайна, деревій звичайний, шавлія лікарська, подорожник великий, мята перцева, цмин пісковий, звіробій звичайний тощо.
При наявності крові в калі ефективним є збір з кореневища перстача прямостоячого, трави грициків звичайних, трави звіробою.

Для пришвидшення загоювання виразок на слизовій оболонці прямої кишки в лікувальних клізмах застосовують відвари і соки лікарських рослин, масло шипшини, 0,5 % розчин коларголу.

Реконвалесцентів виписують із лікарні після клінічного одужання, не раніше ніж через 3 дні після нормалізації випорожнень і температури тіла. Перед виписуванням у недекретованих осіб з бактеріологічним підтвердженням діагнозу проводять одноразове бактеріологічне дослідження випорожнень. Працівникам харчових підприємств і особам, які до них прирівнюються, дітям, котрі відвідують дитячі дошкільні заклади, школи-інтернати, оздоровчі заклади, перед виписуванням проводять дворазове бактеріологічне обстеження через 1-2 дні після закінчення антибактер ійного лікування. У разі виділення шигел лікування продовжують.
Якщо повторний курс лікування не допоміг, встановлюють диспансерне спостереження з тимчасовим переведенням на роботу, не повязану з виробництвом, зберіганням і реалізацією харчових продуктів.
Диспансеризація. Осіб, які хворіли на шигельоз, допускають до роботи відразу після виписування зі стаціонару чи лікування вдома. Робітники харчових підприємств і особи, які прирівняні до них, повинні мати довідку про одужання і відємний результат бактеріологічного аналізу калу. Дітей у школах-інтернатах і літніх оздоровчих закладах протягом місяця після перенесеного захворювання не допускають до чергувань на харчоблоці. Реконвалесцентів після важкої форми хвороби необхідно на 2-3 тиж. звільнити від тяжкої фізичної роботи. Працівники харчових підприємств і особи, які прирівняні до них, підлягають диспансерному нагляду протягом 1 міс. з дворазовим бактеріологічним обстеженням наприкінці спостереження з інтервалом 2-3 дні.
Діти, які відвідують дошкільні заклади, школи-інтернати, крім цього, підлягають клінічному спостереженню протягом 1 міс. з щоденним оглядом випорожнень. Зазначені терміни диспансеризації в окремих випадках можуть збільшуватись з урахуванням епідеміологічної ситуації.

Профілактичні заходи передбачають раннє виявлення хворих на шигельоз, особливо зі стертими і безсимптомними формами хвороби. При цьому доцільно використовувати комплекс бактеріологічних, імунологічних та інструментальних методів. В осередку шигельозу проводять епідеміологічне обстеження і заключну дезінфекцію. Якщо хворого не госпіталізовано, у його квартирі проводять поточну дезінфекцію. За особами, які були в контакті з хворими, спостерігають 7 днів. Якщо вони належать до декретованих груп, то підлягають бактеріологічному обстеженню і до отримання результату не допускаються до роботи.

У профілактиці шигельозу важливе значення надається загальносанітарним заходам і санітарно-освітній роботі серед населення, дотриманню санітарно-гігієнічного режиму на харчових підприємствах, у магазинах і на ринках, епіднагляду за водопостачанням населення, очищенню населених пунктів від сміття, боротьбі з мухами та їх виплодом. При виявленні шигел Флекснера необхідно насамперед посилити заходи щодо нейтралізації водного шляху передачі, шигел Зонне харчового, особливо через молоко і молочні продукти, бактерій Григорєва-Шига побутового шляху.

Специфічну профілактику не застосовують. Випробовують живі ентеральні вакцини. В епідемічному осередку рекомендують використовувати шигельозний бактеріофаг.

Источник: МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.

Список використаної літератури:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..