Сальмонельоз

salmonella

Сальмонельоз (salmonellosis) гостра зоонозна кишкова інфекційна хвороба, що спричинюється бактеріями з роду Salmonella і проявляється переважно явищами гастроентериту, інтоксикації та зневоднення.

Причини виникнення захворювання.

Збудниками сальмонельозу є кишкові бактерії родини Enterobacteriaceae, роду Salmonella. Сальмонели мають вигляд дрібних паличок із заокругленими кінцями. Вони грамнегативні, спор і капсул не утворюють. Відомо понад 2 200 сероварів сальмонел, що відрізняються за О- і Н-антигенами. Сальмонели мають найрізноманітніші назви: це назви хвороби, що вони спричинюють, назви тварин, від яких їх виділили, назви країн чи міст, де їх виділили тощо. Кількість відкритих збудників щороку збільшується, однак до 70 % захворювань спричиняють 10-12 домінуючих штамів. В Україні це S. enteritidis, S. typhimurium, S. choleraе suis, S. newport, S. haifa.

Сальмонели досить стійкі до дії фізичних і хімічних факторів довкілля. Вони можуть зберігати життєздатність у воді до 3 міс., у кормах тварин до 1,5 року, у мясі та яйцях до 7 міс., у заморожених продуктах до 2 років.

Умови виникнення і поширення захворювання.

Джерелом збудника найчастіше є велика рогата худоба, свині, свійська водоплавна птиця, кури, у кишках яких можуть бути різні серовари сальмонел. Нерідко ними забруднюються яйця птахів. Тварини можуть виділяти збудника з сечею, калом, молоком, слиною, носовим слизом. Бактеріоносійство часом триває багато місяців і навіть років. Рідше джерелом збудника є хворі на сальмонельоз люди або здорові носії. Найбільшу небезпеку становлять хворі з легкими і стертими формами хвороби.

Механізм передачі збудника фекально-оральний. Зараження відбувається аліментарним, водним і побутовим шляхами. Механічно переносити сальмонели можуть мухи, таргани. У 96-98 % випадків інфікування повязане зі споживанням забрудненої їжі.

У харчових продуктах, особливо в напівфабрикатах, сальмонели не лише зберігаються, але й швидко розмножуються. Контактнопобутове зараження відзначається переважно серед дітей раннього віку, осіб похилого і старечого віку та дуже ослаблених, часто веде до внутрішньолікарняних спалахів хвороби.

У дітей сприйнятливість до інфекції значно більша, ніж у дорослих. Епідеміологічними особливостями сальмонельозу є раптовість, масовість захворювань і літня сезонність. Однак частіше реєструються спорадичні випадки.

Механізм розвитку захворювання.

Для розвитку хвороби необхідно, щоб в організм проникли живі сальмонели та їх токсини. Основні клінічні прояви повязані з дією ендотоксинів, що вивільнюються при руйнуванні бактерій у травному каналі. Частина токсинів всмоктується у кров, спричинюючи інтоксикацію організму. Під впливом токсинів підвищується проникність слизової оболонки кишок, внаслідок чого в їх просвіт надходить велика кількість рідини і солей, які виводяться з організму під час блювання й проносу.

Порушуються водно-електролітний баланс і кислотно-лужна рівновага, розвивається зневоднення. При тяжкій інтоксикації може розвинутись інфекційно-токсичний шок.

Клінічні прояви.

Інкубаційний період коливається від 2-6 год до 2-3 діб, при внутрішньолікарняних спалахах може подовжуватись до 4-7 діб.

Розрізняють шлунково-кишкову (гастрит, гастроентерит, гастроентероколіт, ентероколіт), тифоподібну і септичну форми сальмонельозу, а також субклінічну форму (бактеріоносійство гостре, хронічне).

Шлунково-кишкова форма відзначається найчастіше у 72-97 % хворих. Проявляється вона інтоксикаційним синдромом, ураженням травного каналу і розвитком зневоднення, що найбільше виражене при гастроентериті. Початок захворювання гострий, ознаки інтоксикації виникають раніше, ніж диспепсичні явища. Після короткого періоду дискомфорту (відчуття розбитості, здуття і вурчання в животі) зявляються озноб зі швидким підвищенням температури тіла, біль голови і запаморочення, загальна слабість, біль у мязах, суглобах і попереку, можливі судоми.

У наступні години або наприкінці доби приєднуються нудота, блювання, біль у животі. Іноді хвороба розпочинається з катару верхніх дихальних шляхів.

Висота і тривалість гарячки переважно відповідають тяжкості хвороби. Вона супроводжується сильними повторними ознобами і потінням. Блювання переважно багаторазове, на початку залишками їжі, а далі блювотиння стає водянистим, зеленуватого кольору. Біль у животі гострий, постійний або переймистий, локалізується здебільшого в епігастральній та ілеоцекальній ділянках, біля пупка (так званий сальмонельозний трикутник), посилюється перед блюванням і дефекацією. Далі приєднується пронос.

Випорожнення рясні, смердючі, досить швидко стають водянистими, з домішками слизу і зеленуватим відтінком, часто нагадують жабуриння чи баговиння.

Повторне рясне блювання і часті рідкої консистенції випорожнення зумовлюють розвиток зневоднення. Частіше воно І-ІІ ступеня, однак можливе і більш виражене ІІІ ступеня і навітьІV, як при холері. Хворих турбують сухість у роті, спрага, наростаюча мязова слабкість, судоми литкових мязів.
Лице бліде, зрідка червоне, з інєкцією судин склер і конюнктив.

Еластичність шкіри, тургор мяких тканин знижені. Слизові оболонки губ і порожнини рота сухі, на губах герпетична висипка.

Пульс частий, артеріальний тиск знижений. Тони серця ослаблені, іноді систолічний шум на верхівці. Живіт здутий, при пальпації болючий, бурчить. У третини хворих збільшена печінка, у 20-25 % селезінка.

Зміни в загальному аналізі крові: нейтрофільний лейкоцитозіз паличкоядерним зсувом формули; у копрограмі: наявність неперетравлених залишків їжі, мязових волокон, зерен крохмалю, слизу, лейкоцитів, зрідка еритроцитів.

Сальмонельозний гастрит зустрічається рідко у 2-10 % хворих. Характеризується помірною загальною інтоксикацією, неприємними відчуттями і болем в епігастрії. Нудота і блювання короткочасні, проносу немає.

Гастроентероколіт починається як гастроентерит, але пізніше приєднується синдром коліту. Біль з верхніх відділів живота переміщується в ліву здухвинну ділянку, виникає частіше перед дефекацією, відзначаються відчуття неповного випорожнення після дефекації, можливі несправжні позиви на низ, тенезми. Випорожнення, спочатку рясні, пінисті, згодом стають мізерними, містять домішки слизу і крові, у тяжких випадках безкалові. Сигмоподібна кишка ущільнена, різко спазмована і болюча.
Ентероколіт виникає рідко у 4-10 % випадків. У хворих поряд із загальнотоксичними явищами відзначаються симптоми коліту, але немає болю в епігастрії, випорожнення містять патологічні домішки, зневоднення практично відсутнє.

Тифоподібна і септична форми зустрічаються рідко у 0,5-2 % хворих на сальмонельоз. Починаються з ознобу, підвищення температури тіла і симптомів гастроентериту. Через 1-2 дні останні затихають, а гарячка і явища інтоксикації наростають.

Подальший перебіг нагадує черевний тиф або сепсис.

Бактеріоносійство може бути гострим, коли виділення сальмонел після клінічного одужання триває до 3 міс., і хронічним понад 3 міс.

Ускладнення.

Розвиваються переважно в дітей першого року життя, літніх осіб, а також при тяжкій фоновій патології.

Одними з найгрізніших ускладнень є септичний та гіповолемічний (дуже рідко) шоки. Часом виникають колапс, гостра ниркова недостатність, пневмонія, гостре порушення мозкового кровообігу, інфаркт міокарда, ендо- чи міокардит.

Лабораторна діагностика. Діагноз підтверджують такими методами: бактеріологічним кінцевий результат можна отримати на 3-4-й день.

Правила забору і посіву матеріалу

Для дослідження беруть кров хворого, кал (останні рідкіші порції 3-5 г), сечу, блювотиння і промивні води шлунка (50-100 мл першої порції, коли шлунок промивали без застосування розчину перманганату калію чи соди), залишки їжі. Матеріал слід забирати до призначення етіотропного лікування. Посіви роблять на щільні диференціальні середовища вісмут-сульфіт агар, середовища Ендо, Плоскірєва і середовища збагачення.

Можна також використати жовчний і звичайний мясо-пептонний бульйон.

При обстеженні осіб на носійство сальмонел забирати матеріал ректальними тампонами недоцільно. Випорожнення необхідно брати після дефекації, спровокованої прийомом сольового послаблюючого (25-30 г магнію сульфату або 10-15 г глауберової солі);

серологічним частіше використовують РНГА з груповим сальмонельозним діагностикумом і РА (Відаля) з парними сироватками крові, які беруть наприкінці 1-го тижня і через 7-10 днів. Вдруге кров забирають, як правило, після стаціонарного лікування, тобто в КІЗі. Мінімальний діагностичний титр 1:160.

Переконливішим є зростання титру антитіл у динаміці хвороби.

Частота позитивних результатів досягає 75 % і більше. З метою експрес-діагностики в останні роки застосовують імунофлуоресцентний метод, реакцію коаглютинації, реакцію О-агрегатгемаглютинації.

Догляд і лікування хворих.

Хворих, залежно від клінічних та епідеміологічних показань, лікують вдома чи в стаціонарі. Показання для госпіталізації хворого такі ж, як при шигельозі.

Треба якомога раніше, ще до госпіталізації, промити шлунок перевареною водою за допомогою зонда чи простіше дати випити воду хворому, а потім спровокувати блювання. Це запобіжить подальшому всмоктуванню токсинів зі шлунка, звільнить його від збудника. Зволікання з цією маніпуляцією навіть на декілька годин сприятиме погіршанню стану хворого. Промивання проводять до появи чистих промивних вод, використовуючи не менше як 5-7 л рідини. У тяжких випадках шлунок промивають у лежачому положенні хворого.

Застереження! Якщо у хворого внаслідок зневоднення виник шок, його потрібно вивести з цього стану (внутрішньовенним введенням сольових розчинів), і лише після цього промивають шлунок.

Після промивання необхідно ввести всередину будь-який ентеросорбент.

Застосовувати можна вуглецеві сорбенти (карбосфер, СВГС, СКН) по 15-20 г 3 рази на день, поліфепан по 1 столовій ложці (в 1 склянці води), смекту по 1-2 пакетики (в 1 склянці води) або силлард П по 1 столовій ложці (в 1 склянці води) тричі на день. Ентеросорбційну терапію продовжують 3-5 днів, залежно від тяжкості перебігу хвороби. Слід памятати, що ентеросорбенти застосовують за 1,5 год до чи після прийому їжі та медикаментів.

При незначній дегідратації застосовують регідратаційні розчини, які вводять через рот. Хворому дають пити розведений на воді глюкосол, регідрон чи цитроглюкосолан. Крім них, можна застосовувати ще й теплий неміцний чай, відвар сушених яблук, родзинок, напар звіробою, мяти, меліси.

У разі вираженого зневоднення для регідратації хворому потрібно 2-3 л розчину. Рекомендують пити розчини по 100-200 мл кожні 10-15 хв, при блюванні їх можна вводити через зонд після промивання шлунка.

При виражених інтоксикації та зневодненні, тяжкому стані хворого дезінтоксикацію проводять шляхом внутрішньовенного введення полііонних розчинів квартасіль, трисіль, лактасіль, ацесіль.
При відсутності їх допускається введення розчину Рінгера-Локка, 0,85 % натрію хлориду чи 5 % глюкози.

Застереження! Розчини реополіглюкіну, свіжозаморожено ї плазми, альбуміну можна вводити лише при незначному зневодненні чи після відновлення обєму циркулюючої крові сольовими розчинами.

У випадках тяжкого перебігу сальмонельозу з розвитком септичного шоку призначають глюкокортикоїди (преднізолон 60-90 мг, гідрокортизон 125-250 мг).

Для відновлення нормальної мікрофлори кишок, яка порушу ється практично в усіх хворих, доцільно призначати бактерійні біологічні препарати: біфі-форм по 1-2 капсули 2 рази на день, бактисубтил по 1-2 капсули 3 рази на день, біоспорин по 1 дозі 2 рази на день або біфідумбактерин по 5 доз 2-3 рази на день. Курс лікування триває 1-2 тиж.

Хворі з тяжким і середньотяжким перебігом сальмонельозу в гострий період повинні дотримуватися ліжкового режиму. Вони потребують ретельного догляду. Важкохворим необхідно декілька разів протягом дня підмивати сідниці, промежину теплою водоюз милом. У разі ознобу їх треба зігрівати, обклавши теплими грілками, поїти теплим чаєм.

Важливе значення в лікуванні має раціональне харчування. У гострому періоді хвороби призначають дієту № 4, яка полягає в обмеженні жирів і вуглеводів до нижньої фізіологічної межі на тлі звичайної кількості білка. Забороняються продукти і страви, що здатні хімічно чи фізично подразнювати слизову оболонку шлунка і кишок, посилюють у них процеси бродіння і гниття. Усі страви варять чи готують на пару, перетирають. Їжу вживають малими порціями 6 разів за день. При затиханні проявів хвороби пацієнта переводять на дієту № 13, а ще через 1-2 дні на дієту № 2. Вони більш різноманітні та калорійні, проте також не містять продуктів і страв, що мають грубу рослинну клітковину, молоко, прянощі. За 1-2 дні до виписування зі стаціонару хворому призначають фізіологічно повноцінну їжу (дієта № 15). Реконвалесценту не рекомендують вживати свіже молоко, жирні та гострі страви, а також будь-які алкогольні напої протягом місяця.

Для покращання травлення при розширенні дієти хворим призначають ферментні препарати (ензистал, фестал, мезим-форте або сомілазу) по 1-2 драже 3 рази на день перед їдою чи під час їди протягом 5-10 днів.

Призначати антибактерійні препарати при сальмонельозі не лише не доцільно, але й шкідливо, так як вони збільшують тривалість проносу, посилюють дисбактеріоз кишок, затримують звільнення організму від збудника. Показані вони лише при домінуючих ознаках дистального коліту, розвитку ускладнень чи загостренні супровідних захворювань бактерійної етіології, особам з ослабленим імунітетом, а також при тифоподібній і септичній формах. Перевагу слід віддавати левоміцетину, ампіциліну, гентаміцину, цефалоспоринам ІІІ покоління, ципрофлоксацину та іншим фторхінолонам. Нові препарати варто застосовувати лише як антибіотики резерву, щоб запобігти поширенню стійких до них штамів.

Поточну дезінфекцію здійснюють так само, як при інших кишкових інфекціях.

Виписати зі стаціонару можна після повного клінічного одужання, не чекаючи результатів контрольного бактеріологічного дослідження. Посіви калу і сечі роблять після закінчення етіотропної терапії. Працівникам харчових підприємств і особам, які прирівняні до них, роблять дворазове (з перервою 1-2 дні) дослідження випорожнень і одноразове жовчі. Якщо висіяли сальмонели, спостереження (і при потребі лікування) здійснюють амбулаторно.

Реконвалесцентів після одужання допускають до роботи.

Бактеріоносіїв, які працюють на харчових підприємствах, до роботи за фахом не допускають, їх лікують.

Профілактичні заходи.

В Україні здійснюється державний санітарний нагляд за харчовими підприємствами. Він передбачає систематичний контроль виготовлення, зберігання, транспортування і реалізації продуктів. Важливо досягти максимально ї автоматизації і механізації технологічних процесів, не допустити стикання сирої і готової продукції на всіх етапах виробництва, забезпечити якісну термічну обробку, використання холодильних камер для зберігання продуктів, які швидко псуються.

Категорично заборонено надходження качачих і гусячих яєць у торгову мережу і використання їх на підприємствах громадського харчування. Ветеринарна служба має забезпечити суворий санітарний контроль забою худоби і птиці.

В епідемічному осередку виявляють і знешкоджують джерело збудника, бактеріологічно досліджують харчові продукти, обстежують осіб, які їх приготували чи спожили. Після госпіталізації хворого роблять заключну дезінфекцію, якщо ж він залишився вдома поточну. За осередком спостерігають протягом 1 тиж.

Источник: МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.

Список використаної літератури:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..