Атеросклероз

ateroskleroz

Атеросклероз – це хронічне захворювання, що характеризується системною ліпоїдною інфільтрацією внутрішньої оболонки артерій еластичного і змішаного типу з наступним відкладенням солей кальцію і розвитком в їх стінці сполучної тканини, що призводить до звуження просвітку судин і порушення кровотоку в органах.

Серцево-судинні захворювання складають першість серед першочергових соціально-медичних проблем в більшості промислових країн. Вони отримали постійне глобальне поширення, займаючи провідне місце серед всіх причин втрати працездатності і смертності хворих. Такі серцево-судинні хвороби як атеросклероз, ішемічна хвороба серця та гіпертонічна хвороба вже давно отримали назву „хвороби століття”, оскільки домінують в структурі захворюваності і смертності, мають найбільшу клінічну і соціальну значущість.
Поширеність цих захворювань і смертність від них вражають. Наприклад, в США щороку реєструється майже півтора мільйона інфарктів міокарда і більше 520 тисяч смертей внаслідок ІХС, причому ураження серця часто розвиваються без будь-яких ознак стенокардії або інших клінічних симптомів.

На жаль, в Україні справи ще гірші. Тільки за останні 5 років захворюваність і смертність від серцево-судинних захворювань серед населення України збільшилася приблизно на 5 %, а чисельність населення зменшилася на 2 мільйони.

Одним із основних чинників ризику серцево-судинних захворювань є підвищений вміст холестерину в крові, що призводить до розвитку атеросклерозу. Атеросклероз є основною причиною ІХС і основною причиною смерті в західних країнах в цілому, а в Європі до того ж має тенденцію до збільшення.
В промислово розвинених країнах атеросклероз є причиною майже 50% летальних випадків. Захворювання має характер епідемії, яка охопила населення високорозвинених країн.

Кожні двоє із трьох чоловік прямо чи непрямо гинуть від захворювань серця, пов’язаних із атеросклерозом. З цієї ж причини в Україні кожен другий чоловік не доживає до 60 років.

Багаточисленні епідеміологічні дослідження, проведені в США, дозволили висунути концепцію „чинників ризику” серцево-судинних захворювань, пов’язаних із атеросклерозом, що знайшла своє підтвердження серед
великої популяції населення.

Ч И Н Н И К И

1. Немодифіковані:

  • вік (чоловіки > 45 років, жінки > 55 років (або раніше при ранній менопаузі і відсутності замінної терапії естрогенами);
  • чоловіча стать;
  • генетична спадковість.

2. Модифіковані:

  • куріння;
  • артеріальна гіпертензія (AT > 140/90 мм.рт.ст.).

3. Потенційно або частково зворотні:

  • підвищений рівень ХС ЛПНГ (> 4,1 ммоль/л);
  • знижений рівень ХС ЛПВГ ( < 0,9 ммоль/л);

4. Інші можливі чинники:

  • низька фізична активність;
  • психічний і емоційний стрес.

Такі чинники як підвищений рівень холестерину (підвищення ХС ЛПНГ і зниження ХС ЛПВГ), куріння і артеріальна гіпертензія, а також ожиріння і цукровий діабет, повністю або частково піддаються корекції і їм треба приділити першочергову увагу. Щодо статі і віку, то треба визначити, що у жінок атеросклеротичні прояви, як правило, виявляються приблизно на 10 років пізніше, ніж у чоловіків, що пов’язують із захисною дією естрогенних гормонів. Хоч атеросклероз є багатофакторним захворюванням, зараз встановлено, що центральну роль в процесі атерогенезу відіграє порушення обміну ліпідів, що виражається у підвищеному вмісті в крові холестерину і тригліцеридів.

Розрізняють ліпопротеїни високої (ВГ), низької (НГ) і дуже низької густини (ДНГ). Основним атерогенним класом є ліпопротеїни НГ, що містять до 60-70 % загального холестерину сироватки, можуть проникати і відкладатися в артеріальній стінці. На частку антиатерогенного класу – ліпопротеїнів ВГ доводиться 20-20 % загального холестерину. Від співвідношення ліпопротеїнів низької, дуже низької (ЛПДНГ) і високої густини багато в чому залежить розвиток атеросклерозу.

Атеросклеротичні бляшки проходять декілька стадій морфогенезу. Макроскопічно вони становлять трохи підвищені смужкоподібні відкладання жиру на звичайній стінці гладкої судини. Мікроскопічно бляшки складаються із пронизаних холестерином макрофагів – так званих „пінистих клітин” і гладком’язових клітин, що проникають із середньої м’язової оболонки судини в інтиму. На наступній стадії – ліпосклерозу в місцях відкладення ліпідів спостерігається реактивне розростання сполучної тканини, яке утворює так звану фіброзну покришку, що відновлює міцність судинної стінки. Під фіброзною покришкою нерідко утворюється некротична зона з рештами клітин і розпадом (атероматоз), кристалами холестерину і кальцинозом.
Розрив атеросклеротичної бляшки із повним чи частковим тромбозом коронарної артерії – це патофізіологічна основа нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда і раптової смерті. Крім того, надходження в судинний кровотік атероматозного вмісту бляшки може призвести до емболії судин мозку чи інших органів.

КЛІНІКА

Клінічна картина атеросклерозу визначається переважною локалізацією атеросклеротичних бляшок і ступенем зумовлених ними гемодинамічних розладів, а також ускладненнями (перш за все – тромбозом).

Клінічні прояви атеросклерозу:

1. ІXС (стенокардія, інфаркт міокарда, кардіосклероз, порушення провідності, серцева недостатність).

2. Гострі (інсульти) або хронічні порушення мозкового кровообігу.

3. Артеріальна гіпертензія.

4. Тромбоз мезентеріальних судин, „черевна жаба”.

5. Аневризма аорти.

6. Переміжне кульгання, гангрена кінцівки.

Найчастішою локалізацією атеросклерозу в артеріальній системі є аорта і відхідні від неї великі стовбури. Атеросклероз коронарних артерій клінічно проявляється гострими чи хронічними формами ішемічної хвороби серця, повна характеристика яких буде представлена у відповідному розділі.

Діагностика атеросклерозу, особливо на ранніх стадіях, є дуже серйозною проблемою. Діагноз грунтується на клінічній симптоматиці уражень органів, обліку чинників ризику і їх поєднанні, даних лабораторних досліджень.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Проводять на основі клінічних ознак і лабораторних даних.Формують наявні та потенціальні приблеми і розробляють план сестринського догляду залежно від переважання клінічних синдромів. Аналізують план лікарських призначень і виконують необхідні втручання.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

На сьогодні в багатьох країнах прийнята поетапна схема профілактики і лікування гіперхолестеринемій, що наводиться нижче.

Поетапне лікування гіперхолестеринемії:

І етап (головний критерій – наявність чи відсутність ІХС):

  • всім особам старше 20 років визначають загальний ХС і ЛПВГ;
  • подальшому обстеженню підлягають особи при:
  • підвищенні рівня загального ХС > 240 мг% (6,2 ммоль/л);
  • зниженні рівня ЛПВГ < 35 мг% (0,9 ммоль/л) – межовому підвищенні рівня загального X (200-240 мг% ) > 6,2 ммоль/л в поєднанні з двома і більше чинниками ризику ІХС.

ІІ етап – визначення типу дисліпопротеїнемії:

а) виключення можливих причин вторинної дисліпопротеїнемії;

б) ретельне збирання сімейного анамнезу (при вираженій гіперхолестеринемії – дослідження ліпідного спектра у родичів хворого);

в) виявлення прямих (ксантоми, ксантелазми, гепатоспленомегалії) і непрямих (стенокардії, переміжного кульгання, панкреатиту) ознак дисліпопротеїнемії;

г) оцінка ризику ІХС.

ІІІ етап – початок лікування:

а) зміна способу життя – першочерговий захід;

б) дієта;

в) фізичні вправи (не рідше три рази на тиждень 30-40 – хвилинні тренування, при яких ЧСС підвищується до 70-80 відсотків, максимального для відповідного віку);

а) нормалізація ваги;

б) припинення куріння;

в) при відсутності ефекту (рівень не знизився) протягом 6 місяців призначаються гіполіпідемічні препарати;

ІV етап – медикаментозне лікування:

а) основна мета – зниження рівня ЛНГ < 130 мг% (3,4 ммоль/л) або загального ХС < 200 мг% (5,2 ммоль/л);

б) суворе дотримання дієти обов’язкове;

в) медикаментозне лікування триває без перерви багато років, інколи все життя;

г) рівень ХС ЛНГ вимірюють один раз на три місяці.

До цього часу в літературі існують різноманітні погляди на доцільність застосування алкоголю у вигляді профілактичного атеросклеротичного засобу, хоч цілком точно встановлено, що помірне вживання алкоголю (до 30-50 мл етанолу на добу) знижує ризик виникнення атеросклерозу, ІХС та інших хвороб. Проте чистий етанол для широкого застосування у вигляді одного з обов’язкових компонентів лікування рекомендувати, на наш погляд, не можна, зважаючи на можливі побічні ефекти – гіпертригліцеринемії, артеріальної гіпертензії, небезпеки зловживання з переходом в алкоголізм.

Лікування при атеросклерозі, який проявляється клінічно. Основною метою є уповільнення перебігу хвороби і попередження ускладнень. Якщо пацієнти готові різко відмовитися від „ризикованої” поведінки, то результати проявляються уже через короткий час. Якщо змін способу життя недостатньо, надається медикаментозна підтримка. Згідно із рекомендаціями ВООЗ, лікарська терапія повинна починатися при рівні холестерину в плазмі вище 250 мг% (6,5 ммоль/л), а при наявності ІХС або наявності декількох чинників ризику – при рівні 220 мг/дл (5,2 ммоль/л).

Медикаментозна терапія гіперліпопротеїнемії проводиться шляхом призначення антиатерогенних (гіполіпідемічних) засобів.

Гіполіпідемічні засоби

1. Основні препарати:

  • інгібітори ГМГ-КоА-редуктази: ловастатин, правастатин (по 20-80 мг на 1 приймання на ніч), сімвастатин (5-40 мг на 1 приймання на ніч), флувастатин (20-40 мг 1 раз на день на ніч);
  • нікотинова кислота – приймається за схемою.
  • Секвестранти жовчних кислот: холестирамін (квестран), холестипол – 12-15 г 2 рази на добу перед їжею, змішати з соком чи іншою рідиною;

  • гуарем – по 5 г 3 рази на день, тривало.

2. Інші препарати:

  • похідні фіброєвої кислоти (фібрати): гемфіброзил – по 600 мг 2 рази на день;
  • ципрофібрат – по 100-200 мг 1 раз на день;
  • пробукол – по 0,5 г 2 рази на день тривало.

До найефективніших антисклеротичних препаратів відносять інгібітори ГМГ-КоА-редуктази – ловастатин (мевакор), правастатин, флувастатин і сімвастатин (зокор).

ПРОФІЛАКТИКА

Цілком реальною терапевтичною метою є уповільнення перебігу хвороби внаслідок зміни способу життя і медикаментозної підтримки. Кожній дорослій, навіть практично здоровій людині, необхідно щороку перевіряти рівень холестерину (він повинен бути не вищий 200 мг/дл або 5,2 ммоль/л). В розвинених країнах рівень загального холестерину і ЛПВГ визначають всім особам старше 20 років (аналізи проводять при стабільній вазі і на відсутності гострих захворювань, що може впливати на результати аналізів).

Особливу увагу на цей показник слід звертати людям, які курять, страждають надлишковою вагою, і особам із артеріальною гіпертензією.

З врахуванням визнання концепції чинників ризику, в первинній профілактиці основний акцент треба робити на зниження ліпідів шляхом зміни способу життя (а саме: запобігати вживання тваринних, молочних жирів), зниження маси тіла і активізації фізичного навантаження організму. Вміст холестерину в крові піддається корекції за допомогою дієти, що повинна передбачати зниження загального калоражу їжі за рахунок тваринних жирів і багатих холестерином продуктів (яєчний жовток, субпродукти, вершкові жири, м’ясо тварин та ін.). В раціон харчування включають продукти, що містять поліненасичені жирні кислоти (олія соняшникова, кукурудзяна і соєва, риб’ячий жир, горіхи). Важливо забезпечити організм достатньою кількістю вітамінів, мінеральних солей і мікроелементів. У вигляді джерела білків рекомендується м’ясо птахів і риба, знежирене молоко і сир. Широко включаються овочі і фрукти, бобові, злаки, вітамінізований хліб. В їжу рекомендується додавати харчові волокна, які нормалізують роботу кишечника і знижують рівень холестерину плазми (целюлоза пшеничних висівок, пектини, що містяться в продуктах із вівса і сої).
У вигляді харчових добавок добре себе зарекомендувала гуарова смола, представлена розчиненим у воді гелеутворюючим харчовим волокном, яке понижує рівень загального холестерину.

Джерело: МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль. „Укрмедкнига” 2004.

Список використаної літератури:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..