Стенокардія

steno

Стенокардія – захворювання, яке характеризується нападами загруднинного болю, що проходить, який викликається фізичними або емоційними перевантаженнями, іншими чинниками, які ведуть до підвищення метаболічних потреб міокарда (тахікардія, підвищення АТ).

Термін „стенокардія” (дослівно – стиснення серця) був вперше запропонований В.Геберденом, який у 1768 р. описав класичну картину ангінозного нападу. Зрідка замість терміну “стенокардія” вітчизняні клініцисти користуються терміном “грудна жаба”, який має негативне емоційне забарвлення і тому не повинен застосовуватись біля ліжка хворого.

Патоморфологічним субстратом стенокардії майже завжди є атероматозне звуження коронарних артерій. Однак, має значення не тільки ступінь звуження судин, але і його протяжність, кількість ураження судин.

Щорічна летальність хворих із клінічно визначеним діагнозом стенокардії становить 4 %. Ще у 20 % таких хворих перебіг захворювання ускладнюється гострим інфарктом міокарда.

Стенокардія має характерні ознаки, які обов’язково слід активно виявляти або уточнювати при опитуванні хворих. Необхідно надати хворому можливість розповісти про свої відчуття своїми словами. Іноді напад описують як стискаючий горло біль. Часто ангінозний напад сприймається як тяжкий для визначення дискомфорт: тяжкість, стиснення або тупий біль.

Якщо лікар обмежується питанням про біль в грудях, то ці ознаки можуть залишитися непоміченими.
Найважливіша ознака СН – поява загруднинного болю у момент фізичного навантаження і припинення болю через 1-2 хв після зменшення навантаження.

Локалізація – типова за грудниною. Біль починається всередині грудної клітки за грудниною, найчастіше за верхньою частиною її. Рідше – зліва біля груднини, в епігастрії, в ділянці лівої лопатки або лівого плеча. Біль атипової локалізації: тільки рука, плече, щелепа, що виникають при навантаженні і проходить в спокої, вважається підозрілим на С. Іррадіація – ліве плече, ліва лопатка, ліва рука, шия, обличчя, губи, іноді праве плече і права лопатка. Чим тяжчий напад – тим більша зона іррадіації болю (але іррадіація не обов’язкова).

С-м Левіна – надійна ознака у вигляді жесту хворого “стиснутого кулака”, коли хворий для описання своїх відчуттів кладе на груднину свій кулак або долоню. Коли хворий вказує локалізацію одним пальцем, то це менша ймовірність ангінозного болю.

Біль супроводжується страхом смерті, іноді різко вираженим. Про характер такого безпідставного страху смерті, що свідчить про зрушення нервової системи, під час нападу, яскраво свідчить наведене у клінічних лекціях М.П.Кончаловського ексквізитне описання. Під час першої світової війни один французький полковник повів свій загін в атаку. Полк попав під жорстокий вогонь, всі бійці залягли, лише один полковник залишився стояти, не дивлячись на обстріл і ту велику небезпеку, яка на нього чатувала. Його „геройство”, як з гіркотою описував полковник, пояснювалось тим, що у нього наступив напад стенокардії, настільки сильний, що страх зрушити з місця був таким великим, що для нього перестала існувати реальна небезпека смерті від обстрілу. Інтенсивніть ангінозного болю змушує хворого ціпеніти і зберігати нерухомість.

Тривалість від 1 хв до 15 хв, найчастіше – 2-5-10 хв. Напад коротше і легше проходить, якщо хворий припинить навантаження і прийме нітрогліцерин. Напад С у відповідь на емоційне напруження, коли хворий не контролює ситуацію, може стати затяжним і більш інтенсивним, ніж напад у відповідь на фізичне навантаження.

Структура нападу

Біль спочатку слабовиражений, зростає поступово у вигляді послідовних стискувань. Досягши кульмінації, яка завжди однакова за інтенсивністю для даного хворого, біль швидко щезає. Тривалість наростання болю завжди значно переважає тривалість його щезання.

Під час нападу С обличчя у хворого бліде, вкрите холодним потом, має страждальницький вираз, іноді – червоне, збуджене. Кінцівки холодні.

Пульс сповільнений, хоча може виникати тахікардія, іноді під час нападу підвищується артеріальннй тиск. Межі і тони серця не змінюються (якщо немає артеріальної гіпертензії).

На ЕКГ під час нападу ішемічний зубець Т (високий, загострений, негативний, двофазннй), депресія сегменту SТ нижче ізоелектричної лінії, що швидко проходить після нападу.

Г. Гед (1898 р.) встановив, що для кожного внутрішнього органа є точно обмежена ділянка шкіри з підвищеною больовою чутливістю. Г.А.Захар’їн підмітив, що під час або після нападу С взяття шкіри на грудях хворого у складку спричинює біль, іноді нестерпний. Ці ділянки відомі як зони 3ахар’їна-Геда. Гіперестезія зберігається протягом тижня.

Полегшують біль:

  • припинення навантаження / обриває ангінозний напад;
  • прийняття нітрогліцерину /через 1-2 хв, а іноді через 2-3 хв;
  • швидше проходить, якщо хворий сидить або стоїть.

Супровідні явища:

  • запаморочення;
  • нудота;
  • профузний піт;
  • сухість в роті;
  • зміни АТ;
  • поклики на сечовипускання.

Вираженість вегетативних ознак не служить критерієм тяжкості ангінозного нападу.

Різноманітність клінічного перебігу характеризує вислів: “грудна жаба – це хвороба, якою можна страждати 30 секунд чи тридцять років”.

Толерантність до фізичного навантаження лежить в основі класифікації стабільної стенокардії за функціональними класами (ФК).

І ФК. Хворий добре переносить звичайні фізичні навантаження. Напади виникають лише при навантаженні великої інтенсивності.

ІІ ФК. Незначне обмеження звичайної фізичної активності.

Напад стенокардії виникає при ходьбі по рівній місцевості, на відстань більше 500 метрів, чи при підніманні сходами більше, ніж на один поверх. Можливість виникнення нападу стенокардії збільшується при ходьбі в холодну погоду, при вітрі, при емоційному збудженні чи в перші години після сну.

ІІІ ФК. Виражене обмеження звичайної фізичної активності. Напади виникають при ходьбі у звичайному темпі по рівній місцевості, на відстані 100-500 м, при підніманні сходами на один поверх.

IV ФК. Стенокардія виникає при незначному фізичному навантаженні, ходьбі по рівній місцевості на відстані менше 100 м. Характерним є виникнення нападів С в спокої, зумовлених зростанням метаболічних потреб міокарда/підвищення АТ, тахікардія/ із збільшенням венозного притоку крові до серця при перебуванні хворого у горизонтальному положенні.

Клінічна діагностика стенокардії:

1. Біль за грудниною.

2. Виявлення чинників ризику ІХС.

3. ЕКГ в спокої і на висоті нападу. Функціональні проби з навантаженням. Фармакологічні проби.

Інструментальна діагностика стенокардії:

1. ЕКГ.

2. Проби з дозуванням фізичного навантаження (ДФН).

3. Фармакологічні проби (дипіридамолова, ізопротеренолова, ергометринова).

4. Холтерівське монітування.

5. Черезстравохідна стимуляція передсердь.

6. Коронарографія.

7. Ехокардіографія.

8. Радіонуклідні засоби (з талієм, техніцієм, йодальбуміном).

9. Інші проби з навантаженням (психоемоційна, холодова, проба з гіпервентиляцією легень).

Позитивні критерії проб з ДФН:

1. Виникнення нападу стенокардії.

2. Поява тяжкої задишки або задухи.

3. Зниження АТ.

4. Депресія або підняття сегменту Т на 1 мм.

Інструментальні методи діагностики ішемії міокарда

Останніми роками є значний поступ щодо розробки нових та удосконалення старих методів діагностики ішемії міокарда. Це зумовлено прогресом комп’ютерних технологій і зростанням специфічності та чутливості цього різновиду досліджень. Важливим є вартість обстежень та безпека пацієнта, коли неінвазивні методики обстеження мають переваги насамперед перед коронарною ангіографією. Для прикладу трансезофагеальна ехокардіографія демонструє такі самі можливості щодо діагностики обстежуваних уражень лівої головної та лівої нисхідної коронарних артерій, які має коронарна ангіографія.

Найціннішими і найпоширенішими на сьогодні є такі методи діагностики: стресехокардіографія, радіонуклідна перфузійна сцинтиграфія, навантажувальне ЕКГ, міокардіальна контрастна ехокардіографія.
Нові методи стрес-ехо КГ: кольоровий кінезис, тканинний доплер, транспульмональне введення контрастних засобів.

Показання до коронароангіографії:

1.Високий ризик ускладнень за даними клінічного і неінвазивного обстеження.

2.Неефективність медикаментозного лікування стенокардії.

3.Постінфарктна стенокардія.

4.Неможливість оцінити ризик ускладнень за допомогою неінвазивних методів.

5.Майбутня операція на відкритому серці у хворого старше 5 років.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

1.Зміна способу життя /усунення факторів ризику.

2.Поетапне медикаментозне лікування:

  • зняття больового синдрому (нітрогліцерин, нітрати пролонгованої дії, корватон, молсідомін);
  • профілактика нападів: ацетилсаліцилова кислота (160мг/добу), монотерапія бетаадреноблокаторами (атенолол), або антагоністами кальцію, комбіноване призначення антиангінальних засобів;
  • патогенетична терапія (ліпідознижуючі засоби, антиагреганти, засоби впливу на метаболізм міокарда).

3. Лікування, що покращує якість життя: коронароангіопластика, черезшкірна коронароангіопластика із стентуванням коронарних артерій.

Медикаментозне лікування стенокардії спрямоване на полегшення больових відчуттів і профілактику можливих ускладнень. У всіх хворих на стенокардію визначають ліпідний профіль. Якщо дієтичний режим не знижує рівня холестерину нижче 5,0 моль/л, хворому призначають ліпідознижувальні засоби. Як антиагрегатний препарат, за відсутності протипоказань, призначають ацетилсаліцилову кислоту в дозі 0,08 – 160 мг/добу. При протипоказаннях призначають тиклопідин або клопідогрель. Для покращення метаболізму в серцевому м’язі призначають предуктал (0,2 х 3 р. на день).

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ

Невідкладна допомога та догляд за хворим під час нападу стенокардії полягає в усуненні больового синдрому за допомогою лікарських засобів, які поліпшують порушене кровопостачання міокарда і запобігають розвитку інфаркту.

Насамперед, хворому необхідно забезпечити спокій. Його треба посадити або покласти. Гострий напад стенокардії необхідно зняти протягом короткого часу. Медична сестра має повідомити лікареві і розпочати заходи, щодо ліквідації нападу. Дати хворому антиангінаьні препарати.

Найефективнішим засобом є нітрогліцерин. Його приймають у таблетках по 0,0005 г діючої речовини під язик або в краплях (1% спиртовий розчин на грудочку цукру під язик).

Медична сестра повинна пояснити хворому, що можуть бути побічні явища від нітрогліцерину у вигляді головного болю, шуму в голові, легкого запаморочення.

У разі відновлення болю нітрогліцерин можна застосовувати повторно, оскільки він не накопичується в організмі.

Крім нітрогліцерину можна застосовувати валідол (у таблетках або краплях). Його приймають під язик. Антиангінальні засоби треба вживати стільки разів, скільки в них виникає потреба.

За наявності затяжного болю допомагає 2-4 мл 50% розчину анальгіну з 1 мл 1% розчину димедролу внутрішньом’язово. Обов’язково треба забезпечити доступ свіжого повітря. Корисні інгаляції зволоженим киснем.

Не треба забувати про такі прості засоби, як гарячі ручні або ножні ванночки, грілки на стопи й кисті, хороший ефект дають гірчичники на ділянку лівого плеча, спину.

Особливу увагу треба звертати на хворих, у яких напади стенокардії стали частішими і тривалішими. Стискаючий біль у них з’являється у разі меншого, ніж раніше навантаження, хворий вимушений частіше зупинятися, повільніше ходити, уникати крутих підйомів. З’являються стенокардія спокою, нічні напади. Валідол і нітрогліцерин допомагають менше. Подібна клінічна картина свідчить про загострення коронарної недостатності.

Тому хворого необхідно госпіталізувати. Транспортувати потрібно санітарною машиною на ношах у супроводі лікаря або ж фельдшера. Якщо напад не вдається зняти, необхідно викликати спеціалізовану кардіологічну бригаду. Хворому забезпечують суворий ліжковий режим, роблять електрокардіограму.

ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

У поліклініці хворі перебувають на диспансерному обліку. У міжнападовий період призначають заспокійливі та психотропні засоби (валеріану, собачу кропиву, новопасит, валокордин, мазепам тощо), коронаролітики пролонгованої дії (сустак, нітросорбід, нітронг). Дільнична медична сестра повинна пояснити хворому, як приймати ці лікарські засоби, пояснити правила поведінки хворого. Важливе значення в лікуванні стенокардії мають режим праці та відпочинку, дотримання лікувально-охоронного режиму, продовження фізіологічного сну, призначення дієти з малим вмістом солі, рідини, жирів.

Необхідно все робити, щоб запобігти ангінозним нападам. Переконати хворого, що здоровий спосіб життя, заняття лікувальною фізкультурою, уміння володіти собою, уникнення психоемоційних стресів, фізичних перенавантажень є великою запорукою профілактики нападів стенокардії.

Джерело: МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль. „Укрмедкнига” 2004.

Список використаної літератури:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..