Пневмонія

pnevm

Пневмонія – запальне ураження паренхіми легень, обумовлене інфекційними факторами. Захворювання характеризується фокальними ознаками і рентгенологічно встановленим затемненням, яке раніше не виявлялося і не має інших відомих причин для його проявів.

В Україні на пневмонію щорічно хворіє 50 тис. населення. Зростає тяжкість перебігу захворювання, частково за рахунок пізньої діагностики його. Починаючи з 80-х років, зростає смертність від пневмоній (10 % ).

Часто пневмонія ускладнюється абсцедуванням, ексудативним плевритом, інфекційно-токсичним шоком.

Недоступність і обмежена цінність традиційних методів етіологічної діагностики пневмоній, особливо на ранніх стадіях захворювання, змусили лікарів до опрацювання класифікації захворювання з врахуванням особливостей інфікування.

Відповідно до цієї класифікації виділяють: позалікарняні пневмонії, нозокоміальні, аспіраційні, а також пневмонії у осіб з тяжкими дефектами імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).

ЧИННИКИ:

  • бактеріальні;
  • вірусні;
  • мікоплазмові і рикетсійні;
  • фізичні і хімічні подразники;
  • змішані.

СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ:

  • вік (діти, похилий вік);
  • куріння;
  • імунодефіцитні стани;
  • хронічні захворювання легень, серця, нирок;
  • подорожі, переохолодження;
  • аспірація.

КЛІНІКА

Класичним прикладом позалікарняної пневмонії є клінічно тяжка форма гострої пневмонії, викликаної пневмококом, яку називали крупозною частковою плевропневмонією. Починається раптово з тремтіння і швидкого підвищення температури тіла за 1-3 години до 39-40 °, одночасно або дещо пізніше виникає біль в грудній клітці на боці ураження, що підсилюються під час вдиху, задишка, сухий кашель. На другий-третій день починає виділятися в’язке слизове мокротиння, іржавого або бурого забарвлення. Захворюванню часто передує переохолодження.

При об’єктивному обстеженні у перші дні захворювання загальний стан хворого тяжкий, положення хворого – ортопное або на боці ураження. Характерною ознакою є гіперемія обличчя і рум’янець, особливо виражений на боці запалення легень. Часто на другий – четвертий день захворювання на губах і крилах носа з’являються герпетичні висипання. Крила носа беруть участь у диханні. Температура тіла, піднявшись в перші години захворювання до високих значень, утримується з невеликими коливаннями. Дихання поверхневе, прискорене до 40 за 1 хв. Форма грудної клітки не змінена, дихальна екскурсія на боці ураження зменшена, міжребер’я над враженою часткою згладжені. Голосове тремтіння не змінене в першу добу, згодом поступово підсилюється. Зменшується активна рухливість легеневого краю. Перкуторний звук над ділянкою ураження має коробковий відтінок. Згодом швидко наростає тупість над ураженою ділянкою легень. Дихання ослаблене везикулярне, ніжна початкова крепітація, рідше ніжний шум тертя плеври.

Пульс частий, м’який; приглушені тони серця, можливий систолічний шум на верхівці, артеріальний тиск знижений.

У наступній стадії розвитку захворювання стан хворого залишається тяжким, утримується лихоманка, мокротиння не відходить. До зовнішніх проявів початкового періоду захворювання додається незначна іктеричність склер, як прояв токсичного пошкодження печінки. Огляд грудної клітки виявляє ті самі ознаки. Голосове тремтіння і бронхофонія різко підсилені, перкуторний звук – тупий. Над ділянкою запалення вислуховують бронхіальне дихання.

У стадії розрішення загальний стан хворого покращується, температура знижується до субфебрильних цифр (критично або літично). Кашель стає вологим, зменшується біль в грудній клітці. Відновлюється дихальна екскурсія грудної клітки. Голосове тремтіння незначно підсилене, виявляється тимпанічний відтінок перкуторного звуку. Дихання спочатку змішане (жорстке дихання з бронхіальним відтінком, потім жорстке везикулярне і, зрештою, нормальне везикулярне). Знову може вислуховуватися крепітація, що часто поєднується з вологими хрипами дрібноміхурцевого калібру. Стан серцево-судинної системи поступово нормалізується. При сприятливому перебігу захворювання температура знижується поступово за 2-4 дні (літично) або раптово протягом доби (критично). Криза супроводиться надмірною пітливістю хворого. Стан серцево-судинної системи часто визначає прогноз у хворих похилого віку і літніх людей. Ознаками токсичного ураження серцевого м’яза є порушення ритму і провідності. У частини хворих спостерігається перевантаження правих відділів серця внаслідок підвищення тиску в малому колі кровообігу. До кінця періоду лихоманки AT знижується.

У період кризи при ортостатичному навантаженні може виникнути різке зниження AT з раптовим розвитком колапсу, іноді може виникати набряк легень. Під час лихоманки виявляється олігурія.

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:

  • задишка;
  • біль внаслідок втягнення у запальний процес плеври;
  • ущільнення легеневої тканини (підсилення голосового тремтіння, притуплення ясного легеневого звуку, бронхіальне дихання);
  • інтоксикація.

Лабораторне дослідження крові на початку захворювання виявляє виражений нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво (до юних), зростаюче прискорення ШОЕ. Поява еозинофілів свідчить про зменшення інтоксикації і є сприятливою прогностичною ознакою. В біохімічному аналізі крові виявляється зростання α1 і α2 глобулінів. В розпалі захворювання підвищується активність трансаміназ і зростає фібриноген.

Рентгенологічне обстеження необхідно проводити у двох проекціях. Вже через декілька годин від початку захворювання: обмеження рухливості діафрагми, підсилення легеневого малюнка, яке через 1-2 доби переходить у пневмонічну інфільтрацію з втягненням у процес міжчасткової плеври.

Лабораторно-інструментально виявляють синдроми запальних змін у крові; інфільтрації легеневої тканини.

Стадійність у перебігу захворювання може значно змінюватись під впливом лікування. Чим швидше від початку захворювання починається раціональне лікування, тим швидше починається розв’язання захворювання.

При вогнищевій пневмонії інфекційно-запальний процес в легенях викликаний різними збудниками і захоплює не частку або сегмент, а часточку або групи часточок. Часто захворювання починається з бронхів і тому називається бронхопневмонією.

Під атиповими пневмоніями мають на увазі захворювання, викликані внутрішньоклітинними мікроорганізмами (мікоплазма, рикетсії, хламідії). Ці збудники не виявляються звичним бактеріологічним дослідженням мокротиння і не чутливі до емпірично застосовуваних антибіотиків. Вірогідність „атипової” пневмонії слід припустити у випадку неефективності терапії пеніциліном, цефалоспоринами і аміноглікозидами, якщо лихоманка зберігається, а стан хворого погіршується через 2-3 доби від початку лікування. „Атипові” пневмонії не мають патогномонічних ознак, підозру викликають хворі, що перебувають в контакті з тваринами, птахами; хворі, що прибули із зарубіжних поїздок у тропіки, чи проживали у великих готелях.

Нозокоміальні пневмонії (НП) – інфекційне ураження легень, що виникає через 48 годин (і більше) перебування хворого в стаціонарі з іншого приводу і має клінічні прояви ураження нижніх відділів дихальних шляхів, підтверджені ренгенологічно.

НП виникають в умовах внутрішньолікарняного інфікування: при інтубації трахеї, оперативних втручаннях. При цьому хворі ослаблені основним захворюванням, що було причиною госпіталізації, інфікуються нозокоміальною мікрофлорою, малопатогенною для органів дихання здорових осіб. В етіології домінують псевдомонади, протей, ентеробактерії, кишкова паличка.

У хворих з нейтропенією, хіміотерапією, трансплантацією кісткового мозку в генезі НП мають значення патогенні грибки.

Джерелом інфікування в стаціонарі можуть бути: оточуюче середовище: повітря, вода (легіонела), бактеріоносійство персоналу (стафілокок); медичні інструменти і обладнання – ендотрахеальні трубки, катетери, бронхоскоп, дихальні апарати; інші пацієнти, госпітальне сміття.

Захворювання тяжко діагностуються. Можуть проявлятися після виписування хворого з стаціонару, або діагностуватися посмертно.

Для покращення діагностики НП важливим є використання таких методів визначення збудника як дослідження матеріалу бронхоальвеолярного лаважу і біохімії вмісту бронхів, отриманого при ендотрахеальній аспірації.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

1. Лікувальний руховий режим.

2. Дієтичний режим.

3. Етіотропна терапія.

4. Патогенетична терапія: відновлення дренажної функції бронхів, покращення функції місцевого бронхопульмонального захисту, імуномодулююча терапія, антиоксидантні засоби.

5. Дезінтоксикаційна терапія.

6. Симптоматична терапія.

7. Лікування ускладнень.

8. Фізіотерапія, лікувальна фізкультура, масаж, дихальна гімнастика.

9. Санаторно-куротне лікування.

1. Лікувальний режим. Лікування хворого на запалення легень переважно проводять в стаціонарі. Обов’язковій госпіталізації підлягають хворі похилого віку, з ускладненими формами захворювання, при вираженій інтоксикації, за наявності тяжких супровідних захворювань, а також при неможливості отримати якісне амбулаторне лікування (проживання в гуртожитку, хронічний алкоголізм). Показаннями для госпіталізації є виявлені двобічні рентгенологічні зміни. Ліжковий режим призначають упродовж всього періоду інтоксикації і лихоманки. Через 3 дні після нормалізації температури призначають палатний режим.
Важливими є такі елементи догляду: добра вентиляція приміщення, ретельний догляд за ротовою порожниною. Доцільно в палаті встановити прилади для аероіонізації повітря.

2. Лікувальне харчування. В гострому періоді лихоманки при відсутності ознак серцевої недостатності хворому рекомендують вживати 2,5-3,0 л рідини. В перші дні дієта включає легкозасвоювані продукти: компоти, фрукти. Згодом призначаються дієти №10 або №15. Корисні курячі бульйони. Куріння і алкоголь забороняються.

3. Етіотропна терапія.

Світовий досвід показує, що оптимальним є принцип підбору антибактеріальних засобів на основі орієнтовного етіологічного діагнозу пневмонії.

До початку лікування необхідно здійснити забір зразків усіх біологічних речовин для їх повноцінного бактеріологічного дослідження. Початкова антибактеріальна терапія визначається сучасною етіологічною структурою пневмоній. Лікування повинно призначатися до виділення і ідентифікації збудника. Антибактеріальні засоби призначають не менше 3-4 днів при стійкій нормальній температурі. При відсутності ефекту від антибіотиків 2-3 дні його змінюють, а при тяжкому перебігу запалення легень антибіотики комбінують. Критеріями ефективності антибактеріальної терапії щонайперше є позитивна динаміка клінічних ознак: зниження температури тіла, зменшення ознак інтоксикації, покращення самопочуття, позитивна динаміка аускультативних і рентгенологічних даних; нормалізація лейкоцитарної формули, зменшення кількості гною в мокротинні.

Для проведення стандартної емпіричної терапії рекомендується виділяти категорії, виходячи з віку хворого, потреби в госпіталізації, тяжкості захворювання, наявності супровідною патології.

Перша категорія – хворі до 60 років, без супровідної патології.

Друга категорія – хворі із супровідною патологією та/або у віці 60 років і більше, при можливості амбулаторного лікування.

Третя категорія – пневмонія, що вимагає госпіталізації хворого, але без інтенсивної терапії.

Четверта категорія – тяжка пневмонія, при якій необхідне проведення інтенсивної терапії у стаціонарі.

Для кожної з цих категорій виявлено певний набір можливих патогенів.

У пацієнтів першої категорії: найчастіші патогени пневмокок, мікоплазма, легіонели, хламідії. У 30-50 % хворих збудника не виявляють.

Препарати, які рекомендують для емпіричної терапії – сучасні макроліди (спіраміцин, азитроміцин, рокситроміцин, кларитроміцин), тетрацикліни (доксициклін), і бета-лактами/інгібітори бета-лактамаз (уназин, амоксиклав).

Термін лікування 10-14 днів, як правило, перорально.

У хворих другої категорії виявляють такі супровідні захворювання, як хронічний бронхіт, цукровий діабет, захворювання серця і судин, можливий алкоголізм. Основні етіопатогени: пневмокок, Hemophilus influenzae, золотистий стафілокок, грамнегативні аероби.

Найефективніші схеми емпіричної терапії – поєднання нових макролідів (спіраміцин, азитроміцин, рокситроміцин) з цефалоспоринами ІІ-ІІІ генерації або бета-лактами/інгібітори бета-лактамаз (уназин, аугментин, амоксиклав).

Третя категорія хворих, вік яких понад 60 років, які мають супровідну патологію. Захворювання викликається полімікробними патогенами, які є відображенням супровідних процесів. Важливою є роль аспірованої орофарингеальної флори, респіраторних вірусів. У цьому випадку необхідна госпіталізація, парентеральна терапія, щонайменше в перші дні захворювання. У майбутньому при позитивному клінічному ефекті після 3-5 днів лікування можливий перехід на пероральне застосування антибіотиків (ступенева терапія).

При лікуванні рекомендують застосувати макроліди в поєднанні з цефалоспоринами ІІ-ІІІ генерації або бета-лактами/інгібітори бета-лактамаз. При легіонельозній пневмонії ефективним є поєднання макролідів із рифампіцином.

При четвертій категорії – захворювання тяжке, потребує термінової госпіталізації та проведення інтенсивної терапії, оскільки смертність при ній сягає 50 %.

Виражений ступінь тяжкості пневмонії обумовлює показання до обов’язкової госпіталізації: ЧД > 30 за хв; АТ < 90/60 мм рт.ст.; білатеральні зміни в легенях або залучення в патологічний процес кількох часток легень рентгенологічно, збільшення розмірів затемнення на 50 % і більше за 48 годин спостереження; потреба в механічній вентиляції легень; виділення сечі < 20 мл/год.

При цьому спектр мікробної флори залишається таким же, як і в попередньої категорії хворих.

У терапії застосовують поєднання: цефалоспоринів І-ІІІ генерації, антипсевдомоназних пеніцилінів у поєднанні з фторхінолонами, кліндаміцином; цефалоспоринів І-ІІІ генерації з макролідами.

У хворих з недостатнім клінічним ефектом, з вираженими деструктивними змінами в легенях призначають карбопенеми (іміпенем, меропенем) та глікопептиди (ванкоміцин). При проведенні інтенсивної терапії хворих з НП цієї категорії до вищеназваних лікарських засобів хоча б у перші дні рекомендується додавати аміноглікозиди (тобраміцин, амікацин, гентаміцин).

Патогенетичне лікування.

Відновлення дренажної функції бронхів сприяє розсмоктуванню запального інфільтрату в легенях. З цією метою призначають відхаркувальні засоби і муколітики. Ці засоби призначають тоді, коли кашель вологий (розчини калій йодиду, мукалтин, ацетилцистеїн). Засіб цієї групи бромгексин стимулює продукцію сурфактанта – важливого компонента місцевого бронхопульмонального захисту.

Вентиляційна функція легень при запаленні може бути порушена внаслідок бронхоспазму, що затримує розсмоктування запального вогнища. Для зменшення спазму призначають бронходилятатори (еуфілін) або стимулятори бета2-адренорецепторів у вигляді дозованих аерозолів (беротек, вентолін).

Затяжний перебіг пневмоній часто зумовлений порушеннями імунної реактивності. Негативну дію мають також антибактеріальні засоби. З метою імунокорекції призначають: преднізолон, тималін, зіксорин, задитен,
препарати ехінацеї, інтерферон.

З дезінтоксикаційною метою при тяжкому перебігу внутрішньовенно крапельно вводять гемодез, ізотонічний розчин натрію хлориду, 5% розчину глюкози, а також коферменти (кокарбоксилаза, піридоксальфосфат).

Симптоматичне лікування:

а) протикашльові засоби призначають у перші дні захворювання, коли кашель сухий, болючий, позбавляє хворого сну. Надсадний кашель може спричинити виникнення спонтанного пневмотораксу. Протикашльові середники поділяють на наркотичні і ненаркотичні. Слід пам’ятати, що наркотичні протикашльові середники можуть викликати звикання і пригнічують дихальний центр (кодеїну фосфат (0,1), кодтерпін, етилморфін (діонін 0,01), седалгін, ефералган з кодеїном.

Ненаркотичні протикашльові середники: лібексин (0,1), який за протикашльовою активністю не поступається кодеїну, тусупрекс (0,01-0,02 г.)

б) болезаспокійливі і жарознижуючі засоби. Застосовуються для зменшення запального набряку, покращення мікроциркуляції. З цією метою призначають ацетилсаліцилову кислоту (0,5), парацетамол (0,5), які одночасно знижують температуру. При виражених плевральних болях призначають метиндол (0,025), месулід (0,01);

в) серцево-судинні засоби (камфора, сульфакамфокаїн, кордіамін), які покращують гемодинаміку в малому колі кровообігу.

УСКЛАДНЕННЯ

Ексудативний плеврит, абсцедування, гостра судинна недостатність, гостра легенево-серцева недостатність, інфекційно-токсичний шок, які можуть бути загрозливими для життя хворого.

Інфекційно-токсичний шок виникає в 10% хворих на пневмонію і у 12 % може бути причиною смерті хворого. Частіше виникає при тяжкому перебігові захворювання, як наслідок гострої токсичної судинної недостатності з розладами мікроциркуляції.

Шокові передує лихоманка гектичного типу, озноби. Виділяється три стадії його. У І стадії на фоні ознобу різко підвищується температура тіла, часто виникає нудота, блювання, пронос, головний біль, неспокій і задишка, артеріальний тиск нормальний (стадія теплої гіпертензії).

ІІ стадія проявляється блідістю шкіри з акроціанозом, задишкою, тахікардією, олігурією, артеріальною гіпотензією (стадія теплої гіпотензії).

ІІІ стадія – розлади свідомості (сопор або кома), олігурія, блідість шкіри, холодні кінцівки, артеріальний тиск різко знижений, може не визначатися (стадія” холодної гіпотензії”). Хворі потребують лікування у відділенні інтенсивної терапії.

Гостра судинна недостатність особливо часто є характерною для літніх людей, хворих на запалення легень. Важливою ознакою є зниження артеріального тиску, особливо мінімального. При цьому виникає загальна слабість, посилюється задишка, обличчя і кінцівки стають блідо-ціанотичними, шкіра вкривається холодним потом, пульс ниткоподібний, артеріальний тиск низький, вени спадаються. Всі ці ознаки свідчать про зниження судинного тонусу, яке може перейти до колапсу. Колапс часто виникає перед кризою або під час самої кризи – внаслідок критичного зниження температури тіла.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Оцінку стану хворого проводять на основі клінічних даних і результатів лабораторно-інструментальних методів дослідження. Формують наявн і проблеми і оцінюють можливість виникнення потенційних проблем. Залежно від стадії захворювання і переважаючих на час обстеження синдромів, розробляють план сестринського догляду. Аналізують план лікарських призначень і виконують необхідні втручання.

ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ

Хворі, що перенесли неускладнену пневмонію, спостерігаються дільничним терапевтом і повинні відвідати його через 1-3-6 місяців після виписування з стаціонару. При необхідності призначають консультації фтізіатра і онколога.

Хворим рекомендують лікувально-профілактичні заходи (гігієнічна гімнастика, дихальні вправи, масаж грудної клітки, сауна, за необхідності фізіотерапевтичні процедури, клімато- і аеротерапія). Лікування вважається ефективним, якщо відновлюються функціональні та імунологічні показники, не було рецидивів протягом року. Рекомендують курорти з сухим і теплим кліматом: Ялта, Гурзуф, Симеїз, Закарпаття, лісова зона Київської області – Ірпінь, Ворзель.

ПРОФІЛАКТИКА

Профілактика пневмонії включає загартування організму, підвищення його опірності, ефективне лікування респіраторних інфекцій.

Джерело: МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль. „Укрмедкнига” 2004.

Список використаної літератури:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..