Нирковокам’яна хвороба

pochkakam

Нирковокам’яна хвороба – захворювання нирок і сечовивідних шляхів, при якому утворюються ниркові камені (конкременти).

В індустріально розвинених країнах спостерігається зростання захворюваності на нефролітіаз до 1-2 %. У багатьох країнах виділяють ендемічні вогнища нефролітіазу: у Середній Азії, на північному Кавказі і в Закавказзі, в басейнах Волги, Донці Ками і Приморському краї.

Захворювання виникає у найбільш працездатному віці: чоловіки хворіють вдвічі частіше від жінок; має схильність до хронічного перебігу з розвитком ускладнень, що ведуть до інвалідності.

В основі захворювання – утворення каменів у ниркових мисках.

Камені мають різний хімічний склад: 70-75 % конкрементів містять кальцій (солі щавлевої, фосфорної, вугільної кислот), у 10-15 % виявляють змішані камені – фосфати магнію, амонію, кальцію, в 10-12 % – урати, у 2-5 % цистинові камені. Виділяють: кальцієвий (карбонатний), оксалатний, уратний, цистиновий і змішаний нефролітіаз.

Етіологія остаточно не встановлена. Зростання захворюваності в економічно розвинених країнах пов’язують з надмірним вживанням тваринних білків, рафінованого цукру, наростанням гіподинамії, подовженням тривалості життя, поліпрагмазією.

Певне значення має спадковий конституційний фактор, вживання питної води з підвищеним вмістом солей і мікроелементів, травми поперекової ділянки.

СПРИЯТЛИВІ ЧИННИКИ:

  • інфекція сечових шляхів;
  • крововиливи в ниркову тканину;
  • застій сечі;
  • повторні вагітності.

Утворення конкрементів відбувається навколо органічного “ядра”, яким можуть бути клітини епітелію ниркових мисок, скупчення лейкоцитів, а то і лікарські засоби (сульфаніламіди, тетрацикліни, тріамтерен). Камені можуть бути поодинокі або численні, в розмірі від крупинок до яйця. Розміщуючись у мисці нирки, конкременти утруднюють відтікання сечі, травмують слизову оболонку, що спричиняє її запалення, а при повному закупоренні сечоводу спричиняють гідро- чи піонефроз (скупчення рідини або гною в нирці).

КЛІНІКА

За клінічним перебігом слід розрізняти: асептичні та інфіковані камені.

Асептичні камені можуть не давати ніяких симптомів, виявляючись випадково при рентгенографії відповідної ділянки, наприклад, з приводу захворювання кишок або хребта, або ж виявляються тільки на автопсії.

Однак при нефролітіазі безсимптомний перебіг зустрічається нечасто (значно рідше, ніж при печінкових каменях). Відходження конкрементів малого розміру можливе майже без больових відчуттів. Таким чином, у багатьох хворих при діатезі відбувається періодичне звільнення миски і від більших зростків, причому хворі дізнаються про це тільки за звуком каменя, що падає з сечею, або за короткочасним спиненням струменя сечі при сечовипусканні. Нефролітіаз може іноді виявлятися тільки у вигляді тривалого болю у поперековій ділянці, який довгий час вважається ревматичним.

Найбільш типово ця хвороба виявляється при нападах ниркової коліки.

Нападові ниркової коліки рідко передує продромальний невиразний біль в поперековій ділянці; зазвичай напад виникає раптово без усяких передвісників, які вказують на нирковокам’яну хворобу, і протягом кількох хвилин досягає максимального розвитку. Пекучий, надривний біль часом доводить хворого до непритомного стану. Найменші рухи, найлегший тиск посилюють біль; він локалізується в точно визначеній ділянці попереку (відповідно тій чи іншій нирці), з поширенням вздовж сечоводу, в міхур, у чоловіків – в яєчко відповідного боку, яке при огляді виявляється підтягнутим до пахового каналу, у жінок – у пах і у великі статеві губи. Відмічається відчування задерев’янілості в паховій ділянці і стегні. Сечовипускання прискорене, утруднене, часто болісне. Температура при неускладненій нирковій коліці залишається нормальною.
Ниркова коліка супроводиться численними рефлекторними явищами.

Часто виникають нудотні рухи та блювання жовчю; викликане ними напруження посилює нирковий біль. Завжди в наявності те чи інше порушення кишкової діяльності: запор, метеоризм, припинення відходження газів; часом є повна картина кишкової непрохідності. Ці шлунково-кишкові симптоми можуть виступати на перший план, а при правобічній коліці локалізація сечовідної точки поблизу апендикулярної веде до помилкового діагнозу гострого нападу апендициту. Під час вагітності рефлекторне подразнення матки може призвести до викидня або передчасних пологів. На серцево-судинній системі напад ниркової коліки відбивається менше, але в осіб із захворюванням серця може виникнути рефлекторна стенокардія.
Тривалість нападу вимірюється годинами: дуже рідко напад триває протягом доби. З відходженням каменя в сечовий міхур біль раптом уривається, і хворий зразу відчуває полегшення. Зазвичай при одному з найближчих сечовипускань виділяється камінь – найбільш доказова ознака нирковокам’яної хвороби. Сечокислі камені жовтого або ясно-коричневого кольору, гладкі, рідше зернисті, дуже тверді. Оксалатні камені також тверді, вони шоколадного або чорного кольору, часто вкриті горбиками й остями і викликають при проходженні різкі кровотечі і біль. Фосфатні камені білі або сірувато-жовтувато-білі, з гладкою поверхнею; вони м’які, легко кришаться, розчиняються в оцтовій кислоті. У сечі під час нападу є кров; поза нападами при нефролітіазі в осадку сечі також знаходять, поряд з кристалами солей, ту чи іншу кількість червоних кров’яних тілець. Гематурія посилюється після рухів, після трясучої їзди і зменшується в стані спокою.

Об’єктивне дослідження хворого дозволяє визначити болісні зони і точки. Бімануальна пальпація неможлива через різкий біль; пальпація, яка проводиться зразу після нападу, може викликати повторення коліки або гематурію. Цистоскопія може виявити порушення виділення сечі з одного сечоводу (при закупоренні його каменем); катетер, введений у сечовід, зустрічає перешкоду. Рентгенографія дозволяє з’ясувати наявність і особливості розміщення каменя.

На рентгенограмі уважно розглядають ділянку, обмежену згори верхнім краєм тіла XII грудного хребця, – це нормальна верхня межа нирки; на добре виконаних знімках помітний контур нирок. Тінь коралоподібної форми в ділянці нирок патогномонічна для ниркового каменя, круглуваті тіні потребують додаткових досліджень, бо можна прийняти за нирковий камінь вапняні відкладення в інших органах або дефект плівки. Для діагнозу завжди потрібен знімок обох нирок і сечоводів: нерідко камені бувають з двох боків або ж у момент дослідження містяться не в мисці, а в сечоводі. При наявності сумнівних тіней вводять контрастний катетер, який зливається з тінню мискового або сечовідного каменя, або ж наповнюють миску контрастним розчином, причому виявляються її розміри і форма.

Типову ниркову коліку викликають найчастіше камені середніх розмірів (завбільшки з горошину або біб); дуже великі камені (описані вагою до 1 кг), нерухомо фіксовані в чашечках і в тканині нирок, не перешкоджають відтіканню сечі, поки вона ще утворюється в нирці; пісок і гравій вимиваються з миски без болісних відчуттів, однак оксалатні конкременти навіть невеликих розмірів внаслідок їх остистої поверхні легко защемляються і можуть бути причиною різкого болю.

Патогенез ниркової коліки слід пояснювати рефлекторним спазмом сечоводу внаслідок подразнення стінки його каменем або розтягненням ниркової миски сечею, яка скупчується в мисці. В окремих випадках під час нападу болю вдавалося провести сечовідний катетер мимо застряглого каменя, із виділенням затриманої сечі зараз же припинявся напад болю.

Уже наповнення здорової миски будь-якою рідиною під тиском викликає напад різкого болю.

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:

  • больовий;
  • диспептичний.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Проводять на основі клінічних та лабораторних даних. Формулюють наявні та потенційні проблеми і розробляють план сестринського догляду залежно від переважання клінічних синдромів. Аналізують план лікарських призначень і виконують необхідні втручання.

УСКЛАДНЕННЯ

Ниркові камені можуть викликати численні ускладнення. Часткове або переміжне закупорення сечоводу призводить до розвитку гідронефрозу і, частіше піонефрозу з прогресуючою атрофією ниркової паренхіми. При повному закупоренні припиняється виділення сечі відповідною ниркою.

Повна анурія залежить частіше від двобічного нефролітіазу, який призвів до атрофії однієї нирки, а потім до закупорення другої, або від різкого зменшення артеріального тиску в результаті больового шоку при однобічному нефролітіазі. Пригнічення функції здорової нирки може відбуватися також внаслідок “рено-ренального рефлексу”.

До числа дальших ускладнень гідро- або піонефрозу при нефролітіазі можна віднести недостатність нирок з повною картиною уремії при атрофії ниркової специфічної тканини, яка заміщається жиром і фіброзною тканиною, далі загальний сепсис і, рідше, вкривання виразками і прорив миски або сечоводу (при піонефрозі).
При наявності відповідного діатезу або триваючого впливу інших шкідливих факторів хірургічне видалення каменів не включає рецидивів каменеутворення.

Нефролітіази поділяють на гострі і хронічні.

Гострий обструктивний пієлонефрит – одне із найбільш частих і небезпечних ускладнень. Розпізнають його при появі на висоті ниркової коліки високої лихоманки із ознобом. Гостра ниркова недостатність більш рідке ускладнення, пов’язане з двобічною оклюзією сечоводів або нефролітіазом єдиної нирки. Проявляється анурією.

Хронічні ускладнення нефролітіазу: гідронефроз, піонефроз, хронічний пієлонефрит, некротичний папіліт, артеріальна гіпертензія, хронічна ниркова недостатність.

Лабораторні методи є важливими в діагностиці нефролітіазу. При неускладненій сечокам’яній хворобі загальний аналіз крові незмінний.

Біохімічне дослідження крові є важливим для встановлення етіології нефролітіазу і визначення функціональної здатності нирок. Визначають рівень кальцію, неорганічних фосфатів, сечової кислоти, паратгормону в сироватці крові, а також вміст креатиніну сечовини, калію.

Загальний аналіз сечі обов’язковий в діагностиці нефролітіазу. Мікрогематурію виявляють у 70-90 % хворих. Макрогематурію виявляють рідше (20-40 % хворих). Важливим є виявлення кристалурії. Останню виявляють тільки у свіжовипущеній сечі. Кожному виду конкрементів відповідає певний тип сечових кристалів.

Лейкоцитурію, що виявляється у 50 % розцінюють, як ознаку ускладнення – калькульозного пієлонефриту, піонефрозу. Для виявлення цистинурії використовують ціанід – нітропрусидний тест. Інструментальні методи дозволяють надійно виявити асиметричне ураження нирок, властиве нефролітіазу, радіонуклідні і ультразвукові методи широко використовують на поліклінічному етапі обстеження.
При динамічній нефросцинтиграфії виявляється асиметрія екскреторної функції нирок, розлади уродинаміки.
При двомірній ехографії надійно ідентифікуються конкременти в чашково- мисковій системі, але не в сечоводі, діагностується гідронефроз, нефрокальциноз. Використовуючи ендоскопічні методи (цистоскопія, хромоцистоскопія) вдається виявити симптоми однобічного ураження (відставання екскреторної функції, кровотечу, гноєтечу з вічка сечівника), а іноді –виявити конкременти.

Рентгенологічні методи високоінформативні при будь-якій локалізації і різновиді конкременту за винятком рентгеннегативного уратного літіазу. Іноді малоконтрастними є цистинові і змішані (навіть коралові) конкременти.

Рентгенологічне обстеження починають з оглядового рентгенознімка, на якому (при доброму очищенні кишечника) вдається виявити тінь конкременту у 70-80 % хворих на літіаз. Внутрішньовенна урографія дозволяє отримати прямі і непрямі ознаки нефролітіазу, нефрокальцинозу, утеролітіазу, вчасно діагностувати обструкцію верхніх сечових шляхів гідронефротичну трансформацію, некротичний папіліт.
Комп’ютерну рентгенотомографію і рентгеноконтрастну ангіографію застосовують у складних випадках для розмежування рентгенонегативного конкремента від пухлини чи туберкульозу нирок.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Вибір методу лікування визначається видом нефролітіазу, розміром і локалізацією конкременту, наявністю ускладнень, функціональним станом нирок.

1. Консервативне лікування спрямоване на руйнування, розчинення (літоліз) конкрементів, на вигнання камінців.

При дрібних конкрементах ниркової миски і сечівника, що не порушують пасаж сечі, використовують препарати групи терпену (цистенал, оліметин) і екстракт марени красильної у поєднанні з міотронними спазмолітиками (но-шпа, баралгін), з водним і фізичним навантаженням.

Літоліз може бути успішним при уратному нефролітіазі. Лікування проводять цитратними засобами (солімок, ураліт, магурліт), дозу яких підбирають індивідуально під контролем рН сечі (оптимальний інтервал 6,2 –6,6); часто приєднують аллопуринол, що підсилює ефект літолізу. При артеріальній гіпертензії цитратні суміші, що містять значну кількість натрію, не застосовують тривало.

2. Дистанційна ударно-хвильова літотрипсія – лікування шляхом руйнування конкрементів миски і сечівника (в тому числі найбільш щільних – оксалатних і кальцієвих) сфокусованими ударними хвилями. Оптимальний розмір конкрементів для ударно-хвильової літотрипсії 10-15 мм. Такі камінці руйнуються у 96-98 % випадків.

Для подрібнення великих камінців (в тому числі коралоподібних) декілька сеансів літотрипсії поєднують з черезшкірною нефростомією або ендоскопічними методами видалення напівзруйнованих фрагментів. Наявність у сучасних літотрипторах різних систем визначення розміщення камінців (рентгенотелевізійної, ультразвукової) дозволяють руйнувати конкременти.

3. Хірургічне лікування полягає в оперативному видаленні камінця.

Проводять при гострій обструкції сечових шляхів, що ускладнюється гнійним пієлонефритом або ануричною постренальною гострою нирковою недостатністю, при загрозі гідронефротичної трансформації.

ПРОФІЛАКТИКА

Загальний принцип профілактики нефролітіазу – збільшення діурезу до 2,5-3,0 л за рахунок частого пиття.

ПРОГНОЗ

Прогноз визначається частотою рецидивів нефролітіазу, темпами росту конкременту, а також тяжкістю приєднаних ускладнень, в першу чергу латентного пієлонефриту і хронічної ниркової недостатністі.
У половини хворих в перші 5 років захворювання рецидив нефролітіазу, а в перші 10 років – у 60-80 % хворих. Прогноз кращий при уратному нефролітіазі.

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ

При нирковокам’яній хворобі у пацієнтів може виникати гостра затримка сечовиділення (ішурія).

Медичній сестрі необхідно негайно вживати заходи для ліквідації цього стану:

  • на ділянку сечового міхура, або промежину хворого покласти грілку;
  • у чоловіків сечовипускання можна викликати, якщо опустити статевий член в теплу воду (налити її у сечоприймач, або баночку);
  • у жінок можна полити теплу воду на ділянку промежини з глечика (пацієнтка лежить на судні);
  • можна ввести жінкам у пряму кишку 100 мл теплої води за допомогою гумової груші;
  • якщо затримка сечі пов’язана із закупоренням сечівника каменем, можна застосувати гарячу ванну (40-45 оС), з метою зняття спазму сечівника навколо каменя. Під час прийняття ванни пацієнта не слід залишати без нагляду, тому що можуть виникнути задишка, серцебиття, загальна слабкість, запаморочення. Тривалість перебування пацієнта в ванні не повинна перевищувати 15-20 хвилин;
  • за призначенням лікаря при відсутності ефекту від попередніх заходів застосовують лікарські препарати, які підвищують тонус м’яза, що виштовхує сечу (1 мл 0,5% розчину прозерину або 1 мл 1% розчину пілокарпіну підшкірно);
  • якщо усі ці заходи не допомагають, вдаються до катетеризації сечового міхура.

Допомога пацієнтові при нирковій кольці:

  • рекомендуємо застосування теплої грілки;
  • рекомендуємо гарячу ванну;
  • викликаємо лікаря і за його призначенням вводимо спазмолітики – 1 мл 0,2% розчину платифіліну гідротартрату, або 1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату, 2 мл но-шпи, 2 мл 2% розчину папаверину, знеболювальні препарати – 2 мл 50 % розчину анальгіну або 5 мл баралгіну, 1 мл 1% розчину промедолу;
  • якщо напад ниркової кольки не припиняється, пацієнта госпіталізують в урологічне, або хірургічне відділення;
  • для звільнення організму від конкрементів усім пацієнтам рекомендують вживати багато рідини (на менше 2 л на добу – мінеральні води, соки, чай, молоко, відвари шипшини, петрушки, їсти кавуни);
  • пацієнтам забороняється вживати алкогольні напої, прянощі, маринади, їжа повинна містити багато вітамінів, особливо вітаміну А;
  • при відсутності ефекту показана катетеризація сечоводу, катетер введений через сечовий міхур у сечовід, відсуваючи камінь або проходячи біля нього, ліквідує застій сечі і припиняє кольку.

Джерело: МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль. „Укрмедкнига” 2004.

Список використаної літератури:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..