Інфаркт міокарда (ІМ)

infarkt

Інфаркт міокарда (ІМ) – гостре захворювання, зумовлене виникненням одного або декількох вогнищ ішемічного некрозу в серцевому м’язі у зв’язку з абсолютною або відносною недостатністю коронарного кровообігу, а також реакція організму на це пошкодження.

На межі тисячоліть ІМ став основною причиною смертності населення у більшості країн світу. За даними ВООЗ, цей показник у віковій групі 50-54 роки складає близько 400 чол. на 100 тис. населення. В Україні від ІМ щорічно помирає майже 150 тис. чоловік, а 25 % хворих на ІМ стають інвалідами.

В переважній більшості випадків причиною ІМ служить атеросклероз вінцевих артерій, що ускладнився або тромбозом, або крововиливом в бляшку. У молодому віці ІМ може виникати у зв’язку з функціональними розладами (спазм коронарних артерій, невідповідність притоку крові по судинах при зростаючій потребі міокарда в кисні).

Фактори ризику ті ж самі, що і при стенокардії.

В переважній більшості випадків (більше 88% всіх інфарктів) безпосередньою причиною ІМ є тромботична обтурація судин „набухлою” атеросклеротичною бляшкою, її розрив і локальний коронароспазм. Оголюються колагенові волокна, відбувається активація тромбоцитів, запускається каскад реакції зсідання, який призводить до гострої оклюзії коронарної артерії.

Атеросклеротичні зміни виявляються в усіх трьох гілках. Вважають, що після 40 років стеноз коронарних артерій зростає вдвічі, після 60 років – утричі. При ІМ стенозуючий коронаросклероз виявляють у 93-95%, коронаротромбоз у 20-27% .

Патанатомічні стадії:

І – ішемія /18-24 години/ порушення мікроциркуляції, нагромадження недоокислених продуктів.

ІІ – некроз /2 доба -10-12 днів/ ділянка брудно-сірого забарвлення, оточена жовтою облямівкою, потім в неї починає вростати сполучна тканина.

ІІІ – стадія рубцювання до 2-2,5 місяців.

ІV – постінфарктний кардіосклероз.

Залежно від глибини розрізняють:

  • трансмуральний / або проникний ІМ, що супроводжується появою зубця Q на ЕКГ (Q-інфаркт за міжнародною номенклатурою).
  • інфаркт без зубця Q /дрібновогнищевий.

Позначають зону некрозу (передня, бокова, задньодіафрагмальна, задньобазальна). У 99 % ІМ виникає в лівому шлуночку, решта – в правому шлуночку і лівому передсерді.

КЛІНІКА

Продромальний період або нестабільна стенокардія:

  • стенокардія, що вперше виникла;
  • збільшення частоти і інтенсивності нападів у хворого на СС;
  • поява спонтанної стенокардії у хворих зі стабільною стенокардією.

Всі ці ознаки можуть передувати ІМ (до 1 місяця).

Найгостріший період (перші 2 години). Залежно від проявів, розрізняють клінічні варіанти початку гострого ІМ:

Ангінозний стан (90%) – біль, що триває більше 15 хв, стискаючого, розпираючого, пекучого характеру, що супроводжується слабістю, нудотою, блюванням, пітливістю. Три таблетки нітрогліцерину, прийняті хворим через 5 хв, неефективні, значить – не стенокардія. На відміну від стенокардії при ІМ хворий не знаходить собі місця, збуджений.

Астматичний стан (5%) – характерна ядуха, задишка, загальна гіпоксемія, тотальна серцева недостатність. Частіше у похилому віці, при повторному ІМ на фоні недостатності кровообігу.
Гастралгічна форма (3%) – різкий біль в епігастрії, парез кишечника, здуття живота (частіше при задньобазальному ІМ).

Церебральна форма (Боголепов) – головний біль, запаморочення, клініка інсульту, що швидко минає з наступним проявом серцевих змін.

Частіше у хворих на артеріальну гіпертензію.

Аритмічна (1%) – починається з аритмії, болю немає, найчастіше пароксизмальна тахікардія, зі зняття якої починають лікування.

Гострий період. Клінічно триває 8-12 днів.

І доба – стан тяжкий. Виражені розлади гемодинаміки, блідість, холодний піт, акроціаноз. Периферичні ознаки: похолодання кінцівок, пульс аритмічний: у 2/3 шлуночкові екстрасистоли; 1/5 миготлива аритмія; 1/5 надшлуночкові екстрасистоли, мерехтіння передсердь.

Ослаблений або відсутній верхівковий поштовх. Межі серцевої тупості не змінені. Аускультація: І тон ослаблений, глухий, може бути акцент ІІ тону над легеневою артерією. Іноді – протодіастолічний ритм галопу /тахікардія + ІІІ тон/, що є прогностично несприятливою ознакою. Може з’явитись систолічний шум за рахунок ураження папілярного м’яза. АТ короткочасно підвищується за рахунок викиду катехоламінів під дією стресу, а потім може знижуватися аж до кардіогенного шоку.

Резорбційно-некротичний синдром. Характеризується симптомами інтоксикації і зміною лабораторних показників.

Ознаки другої доби: температура в перші години-дні субфебрильна, до 38,5°С; може вислуховуватися шум тертя перикарда. Лейкоцити 15-16•109/л в першу добу, еозинофілія, ШОЕ залишається нормальним. Трансамінази зростають в 3-4 раза (перевіряти через кожні 6 год). Зростає сіалова кислота, серомукоїд, глобуліни у 1,5-2 рази, виявляється СРП(+). Аутоантитіла із зони некрозу з’являються в крові через 6 год від початку больового синдрому.

Класичні критерії діагнозу в гострому періоді:

  • характерна клінічна картина: типовий або атиповий больовий синдром;
  • характерні зміни ЕКГ з динамікою їх;
  • ознаки резорбційно-некротичного синдрому;
  • наявність ускладнень.

Достовірність діагнозу ІМ підтверджує патологічний Q і зміни ST,T на ЕКГ.

ЕКГ при розвитку ІМ має характерні зміни в динаміці. Завжди слід зіставляти з клінікою, а при можливості з попередньою ЕКГ.

На ЕКГ у перші 10-15-30 хв больового нападу типового для ІМ виявляються зміни, характерні для субендокардокардіальної ішемії: високий +, “коронарний” зубець Т. Однак у цьому періоді ЕКГ реєструють рідко. У більш пізньому часі виділяють 4 стадії.

І стадія пошкодження – в центрі зони трансмурального пошкодження утворюється трансмуральний чи нетрансмуральний некроз. Сегмент ST у вигляді монофазної кривої, випуклістю догори, зливається з позитивним Т.

Підйом сегменту ST поєднується з R меншої амплітуди. При утворенні некрозу формується Q, який може бути зареєстрованим в перші години, найчастіше в перші 2 доби. Зміщення ST на 4 мм і вище від ізолінії у будь-якому відведенні є прогностично серйозною ознакою.

ІІ стадія – гостра – стадія розвитку ІМ. Зменшується зона пошкодження, частково переходячи в некроз в центрі, ішемію на периферії.

3більшується глибина зони некрозу. Іноді зміни виникають в перші години.

ST наближається до ізолінії /хоча підняття може спостерігатися 2-3 тижні.

QR-Qr чи QS – патологічний Q з’являється у більшості відведень. У зоні пошкодження негативний симетричний Т.

У підгострому періоді зона некрозу обмежується. Стан покращується, самопочуття добре, ейфорія з неадекватною поведінкою. Зменшується блідість, пітливість, ціаноз. Фунція серця стабілізується, тони більш звучні, можуть утримуватись екстрасистоли.

ІІІ стадія – на ЕКГ Q – залишається глибоким, ST – повертається на ізолінію, можлива інраверсія зубця Т.
В крові прискорення ШОЕ, симптом “ножиць “ на третю добу, трансферази нормалізуюгься до 3-5 дня; КФК нормалізується до 4-5 дня; ЛДГ-наближується до норми, але може зберігатися до 8-14 діб. З третьої-п’ятої доби зростає фібриноген та рівень глобулінів.

Тривалість 15-20 днів.

ІV стадія – рубцювання: скарг немає, гемодинаміка стабілізується, периферичні ознаки щезають, ритм нормальний. Період рубцювання триває 3-5 місяців.

ЕКГ – глибокий Q, глибокий Т – достовірні ознаки перенесеного інфаркту міокарда.

УСКЛАДНЕННЯ

Критерії високого ризику ускладнення ІХС.

При ЕКГ-пробі з навантаженням:

  • депресія сегмента ST > 2 мм;
  • депресія сегмента ST протягом 6 хв після припинення навантаження;
  • підйом сегмента ST у відведеннях, в яких немає патологічного зубця Q;
  • тахікардія >120 за хвилину;
  • АТ при навантаженні не змінюється або знижується;
  • виникнення шлуночкової тахікардії.

При сцинтиграфії міокарда з Тh-201 поява дефектів накопичення на фоні низького навантаження.

При стрес-ЕхоКГ:

  • фракція викиду <35%;
  • збільшення фракції викиду при навантаженні менше 5%;
  • поява порушень скоротливості в деяких сегментах лівого шлуночка.

При холтерівському монітуванні ЕКГ:

  • часті і тривалі епізоди безбольової ішемії, незважаючи на те, що проводиться терапія. Фракція викиду-відношення ударного обсягу до кінцевого діастолічного об’єму в нормі – 50-70%.

„Золотий стандарт” діагностики ІХС є селективна коронароангіографія.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

1. Негайне лікування (ефективне знеболення, лікування зупинки серця).

2. Раннє лікування (реперфузійна терапія для обмеження зони ІМ і попередження ранніх життєнебезпечних ускладнень, таких як порушення ритму, провідності, гострої серцевої недостатності).

3. Подальше лікування, спрямоване на лікування пізніх ускладнень і профілактику повторних ІМ.

Перші терапевтичні заходи при ІМ:

  • аналгезія (наркотичні і ненаркотичні аналгетики, адреноблокатори, нітрогліцерин);
  • стабілізація гемодинаміки;
  • активне лікування шлуночкової аритмії;
  • седативна терапія ;
  • екстрена госпіталізація хворого.

Вгамування больового синдрому при ІМ:

1.Фентаніл /2 мл 0,005% р-ну/+дроперидол /1-4 мл/ і морфін /1мл 1% р-ну/+атропін /0,5 мл 0,1% р-ну/ в/в.

2. Нітрогліцерин 1 таб. /пiд язик, в/в крапельно під контролем АТ.

3. При тахікардії і підвищеному АТ-пропранолол в/в поволі в дозі 10мл /1мг/хв, атенолол /5-10 мг в/в потім 100 мг/добу/.

4. Оксигенотерапія

5. Ліжковий режим.

ПРОГНОЗ

Несприятливі ознаки (вік – 60 років):

  • трансмуральний ІМ, ускладнений кардіогенним шоком, пароксизмом миготливої аритмії, недостатністю кровообігу;
  • поєднання з іншими захворюваннями (цукровий діабет, алкогольна міокардіопатія);
  • постінфарктна аневризма.

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМ

Хворий з гострим інфарктом міокарда підлягає обов’язковій госпіталізації у спеціалізовані відділення (блок інтенсивної терапії інфарктного відділення або у відділення реанімації).

У разі підозри на гострий інфаркт міокарда треба викликати спеціалізовану кардіологічну бригаду швидкої допомоги.

До приїзду такої бригади весь комплекс лікувальних заходів щодо знеболення, боротьби з серцевою недостатністю і шоком проводить медична сестра.

Хворого з гострим інфарктом міокарда транспортують від місця, де виник больовий напад, до лікарні на одних і тих самих носилках. Ніякі перекладання хворого та переодягання не дозволяються. Хворі не підлягають також санітарній обробці, вони минають приймальне відділення.

При госпіталізації в палату інтенсивної терапії хворі нерідко емоційно реагують на біль і сам факт госпіталізації. Слід забезпечити спокійну обстановку. Хворому необхідно пояснити необхідність дотримування призначених обмежень рухового режиму. Лікар пояснює значення моніторного спостереження і в загальних рисах знайомить хворого з програмою лікування та необхідністю проведення призначених процедур. Не рекомендується відвідування хворого родичами чи співробітниками. Родичі повинні отримати правдиву інформацію про стан здоров’я хворого.

Для стабілізації стану здоров’я призначається голодна дієта протягом 424 години. У наступні дні хворий отримує дієту із зниженою калорійністю, об’єм спожитої рідини до 1,5 літра на добу, обмежується кухонна сіль до 4г/добу.

Використовують харчові продукти з низьким вмістом холестерину. Харчування повинно бути частим, порції їжі малими, їжа легкозасвоювана.

Ліжковий режим і призначувані ліки спричиняють атонію кишечника і закреп. Якщо немає випорожнення, то на 3-4 добу призначають колас (100-300 мг/добу), англійську сіль (по 30 гр перед сном), 1-2 столових ложки рослинної олії на 1 склянку кефіру на ніч. При неефективності призначають очисну клізму. У хворих похилого віку у зв’язку з аденомою простати може виникнути необхідність в катетеризації сечового міхура.
Медична сестра повинна вміти вводити ліки внутрішньовенно, своєчасно виявляти зміну в загальному стані хворого і повідомляти про це лікаря.

Реабілітація хворого на ІМ включає медичний, фізичний, психологічний і професійні аспекти. Основним завданням фізичної реабілітації в стаціонарі є заохочення хворого до самообслуговування, попередження можливих ускладнень, пов’язаних з гінодинамією.

Послідовно проводять три фази медичної реабілітації. Лікарняна фаза починається в палаті інтенсивної тарапії, фаза видужання відповідає перебуванню хворого у відділенні відновного лікування кардіологічного санаторію, підтримувальна фаза здійснюється під спостереженням кардіолога або дільничного лікаря.

Джерело: МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль. „Укрмедкнига” 2004.

Список використаної літератури:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..