Хронічний панкреатит

pancreatitus

Хронічний панкреатит – хронічне запально-дистрофічне ураження підшлункової залози, що триває понад 6 місяців. Прогресування захворювання призводить до розвитку фіброзу органа і недостатності його функцій.

Частота хронічного панкреатиту серед захворювань шлунково-кишкового тракту становить 6-9% і має тенденцію до зростання.

У механізмі розвитку хронічного панкреатиту на перший план виступає ураження проток підшлункової залози, в результаті згущення секрету, утворення білкових пробок та закупорення ними проток, відкладання солей кальцію. Розвиток панкреатичної гіпертензії при перешкоді пассажу панкреатичного соку чи патологічному рефлюксі вмісту дванадцятипалої кишки в жовчні та панкреатичні протоки призводить до передчасної внутрішньопротокової активації панкреатичних ферментів. Внаслідок окисного стресу пошкоджуються ацинозні клітини залози, підвищується активність лізосомальних ферментів, знижується активність каталаз. Спостерігається автоліз підшлункової залози.

ЧИННИКИ:

  • зловживання алкоголем;
  • порушення дієти (вживання у великій кількості жирної, смаженої, м’ясної їжі);
  • наявність перешкоди в кінцевому відділі загальної жовчної протоки;
  • хронічні захворювання дванадцятипалої кишки;
  • хірургічні втручання на органах черевної порожнини;
  • гострі кишкові інфекції;
  • паразитарні ураження;
  • вплив деяких медикаментів.

КЛІНІКА

Найбільш частим варіантом маніфестації захворювання є больовий напад – панкреатична колька. На ранніх стадіях захворювання больовий синдром домінує серед інших клінічних проявів. Больовий синдром пов’язаний із прийманням їжі, виникає та посилюється після їди. Це зумовлено стимулюючим впливом їжі на панкреатичну секрецію, посиленням кровонаповнення залози і розвитком набряку. Залежно від локалізації патологічного процесу в підшлунковій залозі, біль може виникати в правому підребер’ї, де знаходиться головка підшлункової залози, лівій половині надчеревної ділянки та лівому підребер’ї, де розташований хвіст підшлункової залози.

При об’єктивному обстеженні виявлено позитивний симптом Кача (гіперестезія шкіри у зоні іннервації VIII грудного хребця), локальну болючість при пальпації живота в „панкреатичних точках”. Патологічний процес у головці підшлункової залози супроводжується болем у зоні Шофара-Ріве, точці Дежардена, позитивним симптомом Захар’їна (болючість у гіпогастрії справа). Точка Дежардена розташована на лінії, умовно проведеній від пупка до правої пахвової ямки, на 5-7 см вправо від пупка. Зону Шофара-Ріве визначають таким чином: від точки Дежардена проводять перпендикуляр до серединної лінії, в результаті чого утворюється умовний трикутник, який відповідає даній зоні. При ураженні тіла залози виникає болючість у зоні Губергріца-Скульського, хвоста – точках Губергріца та Мейо-Робсона.

Точка Губергріца та зона Губергріца-Скульського розташовані так само, як і точка Дежардена та зона Шофара-Ріве, тільки зліва. Точка Мейо-Робсона знаходиться на умовній лінії, проведеній від пупка до середини лівої реберної дуги, приблизно на 5-7 см від пупка.

Блювання є типовою ознакою тяжкого загострення хронічного панкреатиту. Характерна відсутність попередньої нудоти та відсутність полегшення стану хворого після блювання. Епігастральний дискомфорт характеризується відчуттям тяжкості, розпиранням в епігастрії, відчуттям стороннього тіла, яке ніби застряло у нижній частині стравоходу. Метеоризм, здуття живота досягає значної вираженості, має постійний характер. Диспепсичний синдром проявляється також зниженням чи відсутністю апетиту, слинотечею, порушенням випорожнень (переважають проноси або чергування проносів та закрепів).

Характерним є також синдром порушеного всмоктування (мальабсорбції) пов’язаний із зміною екзокринної функції підшлункової залози, що призводить до погіршення процесів внутрішньопорожнинного гідролізу і всмоктування в тонкій кишці. Клінічно проявляється частою дефекацією (3-10 разів на добу) з поліфекалією, втратою маси тіла. Випорожнення мають неприємний запах та видимі краплі жиру після змивання унітаза. При вираженій екзокринній недостатності підшлункової залози у хворих з’являється біль у кістках, гіпокальціємія, ознаки остеопорозу (зниження мінеральної щільності кісток при денситометричному дослідженні) внаслідок надлишкового виведення кальцію та дефіциту жиророзчинного вітаміну Д. Можливе зниження адаптації зору до темряви (дефіцит вітаміну А). При порушенні відщеплення вітаміну В12 від гастромукопротеїну панкреатичними протеазами у хворих виявляють клінічні ознаки В12-дефіцитної анемії. Дефіцит вітамінів в організмі зумовлює сухість і лущення шкіри, появу глоситу та стоматиту.

Порушення травлення при хронічному панкреатиті має переміжний характер – воно збільшується під час загострення та знижується в період ремісії. Непереносимість продуктів досить індивідуальна. У хворих виявляють сітофобію – страх приймати будь-яку їжу, що є результатом поганої переносимості хворими на хронічний панкреатит великої кількості страв традиційного меню. Схуднення типове для хворих на хронічний панкреатит. У тяжких випадках втрата маси може досягати вираженості кахексії.

Епізодичні гіпоглікемії у хворих на хронічний панкреатит проявляються нападами раптової слабкості з виділенням холодного поту, потемнінням у очах, інколи непритомностями. Причиною є виснаження запасів глюкагону, який у здорової людини стабілізує рівень глюкози у крові. Порушення толерантності до глюкози проявляється при проведенні тесту на толерантність до вуглеводів (стандартні навантаження 75-100 г глюкози). Досить часто приєднується панкреатичний цукровий діабет, який різко погіршує перебіг захворювання. Він проявляється прогресуючим виснаженням хворого, обмінними порушеннями. Цей цукровий діабет характеризується лабільністю перебігу, резистентністю до пероральних цукрознижуючих препаратів та інсуліну, прогресуючим розвитком судинних ускладнень.

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:

  • больовий;
  • диспепсичний;
  • синдром зовнішньо секреторної недостатності;
  • астеноневротичний синдром;
  • синдром внутрішньосекреторної недостатності;
  • синдром порушеного всмоктування (мальабсорбції).

Про порушення екзокринної функції підшлункової залози свідчить рівень у сироватці крові біологічно активних речовин насамперед, панкреатичних протеаз: трипсину, хімотрипсину, еластази, а також амілази та ліпази.

Активність даних ферментів у сироватці крові визначають при застосуванні стимуляторів секреції (секретину, панкреозиміну, прозерину та ін.). За допомогою радіоімунного методу поряд із вмістом трипсину, визначають вміст у крові його інгібітора, рівень якого знижений. Для визначення ферментативної активності підшлункової залози двоканальним зондом забирають дуоденальний вміст. При копрологічному дослідженні виявляють стеаторею (краплини нейтрального жиру), креаторею (неперетравлені м’язові волокна), амілорею (зерна крохмалю).

Останнім часом для оцінки зовнішньосекреторної функції підшлункової залози використовують дихальні тести з міченими радіоізотопними субстратами.

Рентгенологічні зміни. При проведенні релаксаційної дуоденографії можна виявити такі ознаки хронічного панкреатиту: атонію дванадцятипалої кишки, збільшення розмірів цибулини дванадцятипалої кишки, наявність втиснення на внутрішньому її контурі та великій кривизні антрального відділу шлунка, розгорнутість петлі дванадцятипалої кишки.

Комп’ютерна томографія дозволяє виявити кальцифікати, оцінити розміри залози, структуру, наявність кіст, пухлин.

За допомогою ендоскопічної ретроградної холецистохолангіопанкреатографії можна встановити дилатацію чи звуження головної панкреатичної протоки, сповільнення евакуації контрасту з проток залози.
За допомогою ультразвукового дослідження підшлункової залози отримують уявлення про форму, розміри, особливості ехоструктури підшлункової залози, стан панкреатичної протоки, наявність кальцифікатів, кіст чи пухлин. До переваг ультразвукового дослідження відносять можливість провести дослідження в динаміці, оцінити вплив лікувальних заходів.

ПЕРЕБІГ

Перебіг може бути легким, середньотяжким, або тяжким.

УСКЛАДНЕННЯ:

  • псевдокісти (це скупчення тканини, рідини, продуктів розпаду, ферментів і крові, що не мають епітеліального вистилання, виникають при вираженому загостренні хронічного панкреатиту);
  • абсцес підшлункової залози (виникає при поєднанні інфекції і наявності псевдокісти);
  • механічна жовтяниця (з’являється внаслідок обструкції холедоха, стиснення його збільшеною головкою підшлункової залози);
  • інфекційні ускладнення (запальні інфільтрати, гнійні холангіти, септичні стани, перитоніти, які сприяють активації мікробної флори, насамперед, умовно патогенної);
  • хронічна дуоденальна непрохідність (розвивається як за рахунок запальних змін у ділянці зв’язки Трейца, так і внаслідок стискання дванадцятипалої кишки деформованою підшлунковою залозою);
  • панкреатичний асцит (виникає в результаті розриву панкреатичних проток через підвищення внутрішньопротокового тиску);
  • ерозивний езофагіт (пов’язаний із вираженими рефлюксними порушеннями, що спостерігаються при хронічному панкреатиті, з’являються при тяжкому перебігу);
  • шлунково-кишкова кровотеча (виникає при прориві псевдокіст або абсцесів у кишечник, гастродуоденальних виразках);
  • абдомінальний ішемічний синдром (розвивається внаслідок стискання черевного стовбура панкреатичним запальним інфільтратом);
  • випітний плеврит (частіше лівобічний, з’являється у хворих, які мають кістозний хронічний панкреатит);
  • рак підшлункової залози (прямої залежності немає; можливий, якщо людина хворіє на хронічний панкреатит понад 5 років і морфологічна картина на уражених пухлиною ділянках підшлункової залози характерна дляхронічного панкреатиту).

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Проводять на основі клінічних і лабораторно інструментальних даних.
Формулюють наявні і потенційні проблеми та розробляють план сестринського догляду залежно від переважання клінічних синдромів. Аналізують план лікарських призначень і виконують необхідні втручання.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ:

1.Найчастіше хворих лікують в хірургічних відділеннях.
Дієта 5П, яка сприяє нормалізації функції підшлункової залози попереджує механічне та хімічне подразнення і включає часте харчування невеликими порціями з достатньою кількістю калорій, повна відмова від алкоголю.

    Медикаментозне лікування:

  • ліквідація больового синдрому (М-холінолітики – атропін, платифілін, гастроцепін, бускопан; міотропні спазмолітики – папаверін, но-шпа; ненаркотичні аналгетики – метамізол, трамал, трамалодол; наркотичні аналгетики – промедол; новокаїн; нейролептаналгезія – фентаніл, дроперидол;);
  • пригнічення секреції підшлункової залози (антациди – альмагель, фосфалюгель; Н2-блокатори – фамотидин, ранітидин, нізатидин, роксатидин;
  • інгібітори протонової помпи – омепразол, лансопразол, пантопразол; соматостатин – сталамін; антиферментні препарати – трасилол, контрикал, гордокс, апротин, амінокапронова кислота; синтетичний енкефалін – даларгін);
  • дезінтоксикаційна, регідратаційна терапія (5% розчин глюкози, розчин Рінгера, ізотонічний розчин натрію хлориду, реополіглюкін, диполь, трисоль, поліфер);
  • замісна ферментна терапія (панкреатин, креон, панцитрат, лікреаз; панзинорм, ораза, нігедаза, солізим, сумілаза, фестал, ензистал, дигестал, мезим-форте);
  • ліквідація дуоденостазу, дискінетичних порушень жовчовідвідних, панкреатичних проток (домперидон – мотиліум; препульсид, цизаприд – координакс; еглоніл);
  • стимуляція репаративних процесів (метилурацил, калію оротат, рибоксин, кобамід);
  • антимікробна терапія (фуразолідон, нітроксолін, інтетрикс, ніфуроксазид);
  • корекція (разом з ендокринологом) ендокринної функції підшлункової залози.

Фізіотерапевтичні процедури в фазу затухання запального процессу (магнітотерапія, діодинамотерапія, електрофорез протизапальних та спазмолітичних середників, лазерне опромінення зони підшлункової залози черезшкірно).

Санаторно-курортне лікування. Під час ремісії рекомендують лікування на курортах Закарпаття, Одеси, Моршина, Миргорода, Єсентуків, мінеральні води Поляни Квасової.

Неефективність терапевтичного лікування (структури головної панкреатичної протоки, камінь, що обтурує протоку, рубцеве ураження великого дуодинального соска, панкреатичні кісти, псевдокісти, абсцеси, органічний дуоденостаз у поєднанні з функціональними порушеннями дуоденальної прохідності) є показанням до хірургічних втручань.

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМ

Догляд за хворим під час хронічного панкреатиту передбачає голод протягом перших декількох днів, далі дієта №1а – 7 днів, потім дієта №1б – 7 днів. Рекомендується холод на надчеревну ділянку, грілку можна прикладати лише до нижніх кінцівок.

Медична сестра повинна виконувати усі призначення лікаря. У перші дні хворому призначають суворий ліжковий режим, тому медична сестра повинна стежити за чистотою тіла хворого, своєчасно міняти білизну, особливо після потіння. Шкіру необхідно протирати дезінфікуючими розчинами (одеколоном, горілкою, наполовину розведеними водою, оцтом, розведеним на 1 склянку 1 столову ложку). Кожного ранку хворому необхідно гумової трубки довжиною 30-50 см і діаметром 3-5 мм (рис. 3.11). Один кінець трубки заокруглений і має отвір, а протилежний косо зрізаний. Перед введенням газовідвідної трубки ставлять клізму з гліцерином чи відваром квіток ромашки. Стерильну змащену жиром трубку вводять в задній прохід. Для полегшення введення, хворого вкладають на лівий бік або на спину із зігнутими ногами в колінах і розведеними кінцівками. Трубку вводять у пряму кишку на 20-30 см, а зовнішній кінець опускають у підкладне судно. Її можна тримати у кишці до 2 год. За необхідності через 1-2 год процедуру повторюють.

Після використання трубку дезінфікують, миють теплою водою з милом і стерилізують кип’ятінням. При подразненні анального отвору його окружність змащують вазеліном.

ПРОГНОЗ

Прогноз при неускладненому хронічному панкреатиті сприятливий.

ПРОФІЛАКТИКА

Первинна профілактика передбачає раціональне харчування, здоровий спосіб життя, ліквідацію шкідливих звичок. Вторинна спрямована на досягнення тривалої ремісії захворювання, боротьбу з ускладненнями.

ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Медична сестра запрошує пацієнта 1-4 рази на рік (залежно від тяжкості перебігу захворювання) до терапевта (дільничного чи сімейного лікаря) і гастроентеролога, хірурга та ендокринолога (за показаннями). Вона рекомендує хворому провести дослідження ферментів підшлункової залози в сироватці крові і в сечі, копрологічне дослідження, визначити вміст цукру в крові та сечі натще, провести холецистографію та ультразвукове обстеження. Медична сестра рекомендує хворому дотримуватись дієти та режиму харчування, 2-4 рази на рік приймати профілактичне лікування спазмолітиками, жовчогінними препаратами та вітамінотерапією. Також рекомендує хворим санаторно-курортне лікування та дає пропозиції щодо умов праці.

Джерело: МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль. „Укрмедкнига” 2004.

Список використаної літератури:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..