Рак легень

rak

Рак легенів – злоякісна пухлина, що утворена незрілими епітеліальними клітинами, які виникають з епітелію слизової оболонки бронхів.

В останні десятиріччя відмічається ріст захворюваності на рак легенів серед населення економічно розвинутих країн і швидке збільшення його частки серед пухлин інших локалізацій. Частота раку легень у чоловіків у 5-8 разів вища, ніж у жінок. Особливо частою є захворюваність на рак легень у чоловіків старше 45 років. У більшості хворих захворювання діагностують у пізніх стадіях, коли радикальне лікування неможливе або явно неперспективне. П’ятирічне виживання серед хворих на це захворювання не перевищує 10 %.

ЧИННИКИ:

  • куріння (у курців захворювання виникає у 5-7 разів частіше, ніж у тих, хто не курить);
  • особливо небезпечне куріння у віці до 19 років, коли пухлина легень виявляється у 6 разів частіше, порівняно з тими, хто не курить;
  • при початку куріння у віці після 35 років – загроза захворювання зростає не більше ніж в 1,5 раза.

Має значення інтенсивність куріння: при викурюванні 1-4 цигарок в день частота раку легень зростає вдвічі, а при викурюванні 25 – у 7 разів і більше. Серед курців у сільській місцевості захворюваність у 2 рази нижча, ніж серед міського населення. Це зумовлено взаємообтяжуючою дією куріння, забрудненням атмосферного повітря.

СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ:

  • фактори професійних шкідливих впливів у робітників зайнятих у виробництві азбесту, хромових сполук, нікелю, в газовій промисловості;
  • хронічні запальні захворювання легень (бронхіт, бронхоектази, туберкульоз);
  • генетичні фактори ризику (пухлини інших локалізацій в анамнезі).

У 99 % рак легень розвивається з епітелію головних, часточкових, сегментарних і дрібних периферичних бронхів. Паренхіматозний рак з епітелію альвеол виявляється в 1 % випадків. Частіше локалізується пухлина у
правій легені.

За характером росту пухлини розрізняють:

  • ендобронхіальний рак (пухлина виступає в просвіт бронха);
  • перибронхіальний рак (пухлина інфільтрує стінку бронха і звужує його просвіт);
  • розгалужений рак.

Залежно від локалізації пухлини в легені виділяють:

  • центральний рак (розвивається із епітелію сегментарних часткових і головного бронхів);
  • периферичний рак (розвивається із клітин субсегментарних бронхів і альвеол);
  • атипові форми (медіастинальна, кісткова, міліарна).

Для оцінки поширення пухлинного процесу розрізняють чотири стадії раку легенів:

  • І – діаметр пухлини не перевищує 3 см, метастазів немає;
  • ІІ – пухлина величиною понад 3 см або пухлина будь-яких розмірів, яка супроводжується ателектазом частки, поширюється на корінь легень без плеврального випоту;
  • ІІІ – пухлина великих розмірів з переходом на сусідні анатомічні структури (грудна стінка, середостіння, діафрагма), метастази в лімфатичні вузли середостіння, ателектаз всієї легені з плевральним випотом;
  • IV – пухлина будь-яких розмірів з наявністю віддалених метастазів.

КЛІНІКА

Рак легень найчастіше виявляється у віковій групі 40-60 років. Смертність серед чоловіків у 20-30 разів вища, ніж серед жінок.

Симптоматика захворювання визначається:

  • локалізацією пухлини в легені;
  • поширеністю процесу;
  • наявністю ускладнень і захворювань, що передували розвитку пухлини.

При центральному раку легенів ранніми ознаками можуть бути:

  • кашель;
  • виділення мокротиння;
  • кровохаркання.

В період ще незначного порушення вентиляції бронхів можливі незвично часті або рецидивуючі бронхопневмонії, які відносно легко піддаються лікуванню антибіотиками. У частини хворих періодично підвищується температура.

Найчастішою і постійною ознакою є кашель, спочатку сухий, але з самого початку постійний, іноді виснажливий, надсадний у вигляді нападів, може бути переважно вночі. Згодом кашель стає вологим з виділенням мокротиння у невеликій кількості, спочатку слизового, потім слизово-гнійного, що є ознакою приєднання вторинної інфекції в ділянці ателектазу легень. Проростання пухлини в стінку бронха, виразкування слизової оболонки бронха може зумовити появу домішок крові в мокротинні – спочатку в невеликій кількості (прожилки крові), а потім за типом малинового желе.

У разі роз’їдання новоутворенням великої судини, може виникнути профузна кровотеча, яка закінчується летально. Ранньою ознакою бронхогенного раку є задишка, яка виникає задовго до обтурації бронхів. Прямої залежності між величиною ателектазу і ступенем задишки не виявлено. Задишка посилюється при ході, розмові. Згодом при виникненні ускладнень (ателектаз, абсцес, ексудативний плеврит, метастази в лімфатичні вузли середостіння) задишка може стати постійною.

Біль у грудній клітці частіше локалізується на боці ураженої легені, має постійний характер, погано піддається знеболенню. Біль може бути тупим при ураженні медіастинальної плеври, колючим при ураженні парієтальної плеври. Інтенсивний біль характерний для раку верхівки легенів чи при проростанні нервових стовбурів пухлиною.

В міру прогресування процесу в клініці з’являються ознаки, пов’язані з проростанням пухлини в органи середостіння, що супроводжується стисканням або закупорюванням верхньої порожнистої вени, що проявляється набуханням шийних вен, набряком шиї, обличчя і верхніх кінцівок. Проростання пухлини в стравохід може проявлятися дисфагією.

В деяких випадках першими клінічними ознаками раку легень є:

  • збільшені надключичні лімфатичні вузли;
  • зміни голосу або параліч голосових зв’язок через пошкодження поворотного нерва;
  • поява метастазів в підшкірній основі;
  • патологічні переломи кісток.

Найчастіше пухлина метастазує в печінку, потім в кістки, надниркові залози, нирки, мозок.

Паранеопластичні синдроми можуть виявлятися на початкових стадіях захворювання або навіть передувати появі клінічних ознак. Найчастіше виявляються:

  • остеоартропатії;
  • симптом “барабанних паличок”;
  • гінекомастія (внаслідок продукції хоріонічного гонадотропіну);
  • ревматоїдний синдром;
  • гіперкальціємія (при метастазах в кістки);
  • гіпонатріємія;
  • карциноїдний синдром (припливи, бордове забарвлення шкіри обличчя);
  • поліневрит, міастенія.

При ефективному лікуванні пухлини ці ознаки щезають.

Симптоми пов’язані із інтоксикацією найчастіше визначаються хворими, як слабкість, швидка втомлюваність, зниження працездатності, втрата ваги. Може виявлятися підвищення температури тіла, особливо при розпаді пухлини – може бути гарячка септичного типу.

Можуть виявлятися ознаки системного осифікуючого періоститу (в діафізах трубчастих кісток гомілки, передпліччя: окістя розростається до кількох міліметрів, переповнюється судинами, легко відривається). Це все супроводжується вираженим больовим та інтоксикаційним синдромами. Рух в суглобах при цьому зберігається.

Рецидивуючий мігруючий тромбофлебіт часто виявляється і при пухлинах інших локалізацій.

Периферичний рак тривалий час залишається безсимптомним. Його клінічні прояви пов’язані з поширенням процесу на плевру або грудну стінку, у верхній отвір грудної клітки. Це супроводжується болем у плечовому сплетенні, що іррадіює в лікоть, пальці; при цьому можуть виявлятися м’язові атрофії і паралічі.
Клінічне об’єктивне обстеження спочатку не виявляє специфічних змін.

Перкуторні та аускультативні дані при невеликій пухлині неспецифічні і непостійні.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Основним в діагностиці є рентгенологічне дослідження. Рентгенологічною ознакою центрального раку легенів є гіповентиляція і ателектаз легеневої тканини. Діагностику підтверджують томографією у бічній і прямих проекціях.

Вдається виявити вогнище пухлини, ознаки порушення бронхіальної прохідності, ознаки вторинних пневмонічних змін навколо пухлини (параканкрозна пневмонія), збільшені лімфатичні вузли в корені легень і в середостінні.

Периферична форма раку легенів виявляється рентгенологічною круглою або полігональною тінню, іноді з “доріжкою” до кореня легень.

Бронхографія особливо інформативна при діагностиці центрального раку (виявляє звуження бронха, нерівність його стінки, дефект наповнення бронха).

Бронхоскопія дозволяє оглянути трахею, головні часткові та сегментарні бронхи. Метод дозволяє визначити локалізацію пухлини, її зовнішній вигляд, стан стінки бронха, уточнити об’єм майбутньої операції; можливою є біопсія пухлини, а також взяття мазка і аспірату для цитологічного дослідження. Процедуру проводять під наркозом, тому напередодні дослідження хворому необхідно промити шлунок, а в день проведення бронхоскопії ввести шлунковий зонд.

Комп’ютерна томографія дозволяє визначити величину і структуру пухлини, її взаємозв’язок з сусідніми органами.

Велике діагностичне значення має встановлення морфологічної структури раку легень для вибору тактики лікування, що вимагає гістологічної або цитологічної верифікації діагнозу. З практичної точки зору для клініцистів важливий поділ хворих на рак легенів на дві великі групи за гістологічною будовою пухлини:

  • Хворі з недиференційованим (дрібноклітинним, вівсяноклітинним) раком.
  • Хворі з диференційованим раком.

Ця характеристика визначає терапевтичну тактику: більшість хірургів відмовляються від спроб оперативного лікування хворих на дрібноклітинний рак, який відрізняється високою біологічною активністю і схильністю до швидкого метастазування. На противагу цьому, при диференційованому ракові хірургічний метод є основним, що забезпечує виживання хворих.

При дослідженні мокротиння виявляють атипові епітеліальні клітини (які мають по 2-3 ядра). З цією ж метою при відсутності мокротиння досліджують аспіровані промивні води бронхів. Діагноз може бути підтверджений при цитологічному дослідженні плеврального пунктату, але це пізня діагностика.

Трансторакальну пункцію пухлини проводять під рентгенологічним контролем для морфологічної верифікації периферичного раку легень. Обов’язковим є дослідження функції зовнішнього дихання.

При дослідженні крові виявляють лейкоцитоз, еозинофілію, у разі легеневої кровотечі – гіпохромну анемію, а при метастазуванні пухлини в кісткиретикулоцитоз, нормобласти в периферичній крові, ШОЕ збільшена, зростає кількість старих тромбоцитів і зменшується кількість нормальних.

В біохімічному аналізі крові – диспротеїнемія, порушення антитоксичної функції печінки, зміни електролітів.

ПЕРЕБІГ

Перебіг раку легенів прогресуючий, хворі помирають до 12-15 місяців. Швидкий перебіг у молодих осіб.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Вибір залежить від стадії раку легенів, гістологічної структури пухлини і функціонального стану органів і систем хворого.

Хірургічне лікування показане хворим із І і ІІ стадіями розвитку захворювання. Радикальними операціями є пульмо- і лобектомія. Якщо захворювання виявлене у ІІІ стадії, хворому показане комбіноване лікування:
перед- або післяопераційна променева терапія та розширена пульмонектомія. В разі IV стадії вдаються до променевої терапії та поліхіміотерапії.

У лікуванні недиференційованого раку легенів перевагу надають хіміоі променевій терапії.

До радикальних методів лікування відносять хірургічне лікування й комбінацію хірургічного лікування з променевою терапією та хіміотерапією.

Паліативне лікування передбачає використання променевої терапії за паліативною програмою з хіміотерапією. Основним принципом хірургічного лікування є радикалізм операції – видалення первинної пухлини єдиним блоком з оточуючими її лімфатичними судинами і вузлами, які потенційно містять ракові емболи.

Абсолютні онкологічні протипоказання до оперативного втручання: метастази у відділенні лімфатичні вузли (шийні, надключичні) або внутрішні органи (плевра, печінка, нирки, надниркові залози), проростання пухлини в аорту, верхню порожнисту вену; ураження протилежного головного бронха. Операційний ризик також зростає при функціональній недостатності серцево-судинної та дихальної системи.

У більшості хворих на час встановлення діагнозу оперативне лікування вже не є можливим і вони отримують консервативне лікування променевою терапією, а у інших хворих – хіміотерапію.

ДОГЛЯД ЗА ТЯЖКОХВОРИМ

Якщо, незважаючи на лікування або у зв’язку із запізнілим лікуванням захворювання прогресує, то загальний стан хворого стає тяжким. Основними проблемами хворого можуть бути прояви інтоксикації: загальна слабість, швидка втомлюваність, підвищена пітливість, втрата апетиту.

Медична сестра повинна дотримуватись при спілкуванні з хворими медичної етики і деонтології. Не слід підтримувати розмови про безнадійність стану хворого чи запізніле лікування. Тактовно слід переконати хворого про тимчасовість погіршення стану і підтримувати віру в успіх лікування.

При виникнені у хворого порушень ковтання, болісного проходження їжі через стравохід (дисфагія, що є ознакою стиснення стравоходу) хворому 10 . слід забезпечити вживання напіврідкої та рідкої їжі.

Хворий може страждати від наростаючого болю у грудях на боці ураження, який стає нестерпним і вимагає призначення знеболюючих наркотичних засобів. Регулярність введення цих засобів є обов’язком медичної сестри. Вона ж контролює наскільки тривалим є ефект цих засобів. Якщо біль залежить від надсадного кашлю, ефективним є призначення протикашльових засобів (з кодеїном або діоніном). Ці ж засоби призначають у разі, коли кашель позбавляє хворого сну. У разі задишки хворому забезпечують інгаляцію зволоженого кисню через носові катетери, за призначенням лікаря дають бронхолітичні засоби.

Наростання задишки може залежати від метастазування пухлини у плевру і скупчення ексудату у плевральній порожнині. Хворому може бути призначена плевральна пункція з лікувальною метою. Медична сестра повинна підготувати все необхідне обладнання і асистувати лікареві при її проведенні.

Найчастішою потенційною проблемою хворого на рак легень є легенева кровотеча. Медична сестра повинна повернути голову хворого на бік (щоб запобігти акфіксії) на уражений бік грудної клітки прикласти міхур з льодом. Викликає лікаря і виконує призначені лікарем заходи.

ПРОФІЛАКТИКА – це усунення чинників, лікування хронічних запальних захворювань.

ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Після оперативного лікування хворі спостерігаються у онколога і дільничного терапевта протягом першого року щоквартально, у наступні роки – 1 раз на півроку. Медична сестра контролює своєчасність повторних обстежень хворого, навчає хворого контролювати і оцінювати якість виділюваного мокротиння.

За необхідності у термінальній стадії захворювання хворий лікується у загальнотеравпевтичному відділенні або госпісі (відділенні для невиліковних хворих). Таке відділення може функціонувати при онкодиспансері, або у складі іншого територіального лікувального закладу.

Джерело: МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль. „Укрмедкнига” 2004.

Список використаної літератури:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..