Черевний тиф

bruhnoi tif

Черевний тиф (typhus abdominalis) гостра кишкова інфекційна хвороба, що спричинюється черевнотифозною паличкою.

Характеризується переважним ураженням лімфатичних утворів тонкої кишки і бактеріємією, супроводжується вираженою інтоксикацією, гарячкою, збільшенням печінки і селезінки, розеольозною висипкою.

Причини виникнення захворювання. Збудник Salmonella typhi грамнегативна рухома паличка. Має соматичний (О), джгутиковий (Н) і поверхневий (Vi) антигени. При руйнуванні мікроба вивільнюється ендотоксин.

Черевнотифозні палички добре ростуть на штучних живильних середовищах, що містять жовч, досить стійкі в довкіллі, проте швидко гинуть при нагріванні, під дією дезінфекційних засобів. На харчових продуктах здатні розмножуватись.

Умови виникнення і поширення захворювання. Джерелом збудника є лише людина: хворий або здоровий бактеріоносій, які виділяють збудника з калом і сечею, рідше зі слиною. У матерів, які годують грудьми, збудника можна виявити в молоці. Особливо небезпечні в епідеміологічному відношенні хронічні носії черевнотифозної палички, оскільки вони не мають проявів хвороби і рідко виявляються.

Передача збудника відбувається за допомогою фекальноорального механізму водним, харчовим і контактним (через забруднені руки) шляхами. У розповсюдженні черевнотифозних паличок певну роль відіграють мухи.

Сприйнятливість до інфекції висока, частіше хворіють люди віком від 15 до 30 років. Найвища захворюваність у літньо-осінні місяці. Поряд зі спорадичними випадками трапляються групові захворювання, особливо в регіонах з жарким кліматом і незадовільним водопостачанням.

Механізм розвитку захворювання. Зараження відбувається через рот. Потрапивши в травний канал, сальмонели черевного тифу проникають у лімфатичні утвори тонкої кишки та мезентеріальні лімфовузли, де розмножуються і викликають запалення. Далі вони потрапляють у кров, розвивається бактеріємія, що зумовлює появуклінічних симптомів. Загибель частини бактерій супроводжується вивільненням ендотоксину, який спричинює інтоксикацію, судинні та трофічні порушення в слизовій оболонці й лімфатичних утворах тонкої кишки. З плином крові мікроби заносяться в печінку, селезінку, нирки, кістковий мозок, де розвиваються вогнищеві ураження.

Одночасно відбувається часткове звільнення організму від збудника зі сечею, калом, слиною, потом. Потрапивши знову в тонку кишку, частина бактерій проникає в сенсибілізовані раніше лімфатичні утвори, спричинюючи алергічне запалення з некрозом і виразкуванням. Утворення глибоких виразок на слизовій оболонці тонкої кишки може призвести до кровотечі та прорив у стінки. Завдяки формуванню імунітету (появі антитіл), організм поступово звільняється від збудника, зникають прояви хвороби. При недостатній імунній відповіді виникають рецидиви, формується хронічне бактеріоносійство.

Клінічні прояви. Інкубаційний період триває від 3 до 25 діб (частіше 10-14 діб). Хвороба починається з наростаючого болю голови, безсоння, втрати апетиту. Температура тіла східцеподібно підвищується протягом першого тижня хвороби, далі утримується приблизно на одному рівні (39-40 °С) 10-14 діб, а пізніше поступово знижується до норми. Гарячка може бути різних типів. При тяжкому перебігу частіше реєструють трапецієподібну температурну криву, при середньотяжкому хвилеподібну у багатьох хворих при лікуванні антибіотиками трикутникоподібну, в осіб, які перехворіли на черевний тиф раніше, переміжну. У старих і виснажених людей може спостерігатись тривалий субфебрилітет. При неефективному лікуванні гарячковий період затягується понад місяць.

Випорожнення спочатку 2-4 рази на добу, рідкі, нагадують гороховий суп, у подальшому розвиваються запор і метеоризм.

При огляді привертає увагу загальмованість, байдужість хворого до оточення. Обличчя і слизові оболонки бліді. Шкіра суха, гаряча. Характерні відносна брадикардія (частота пульсу відстає від рівня температури тіла), знижений артеріальний тиск. Тони серця ослаблені. У легенях вислуховуються бронхіальне дихання, сухі розсіяні хрипи. Язик сухий із сіро-коричневим нальотом, краї і кінчик червоні, з відбитками зубів (черевнотифозний). Живіт здутий, часто відзначається укорочення перкуторного звуку в правій здухвинній ділянці, зумовлене мезаденітом (симптом Падалки).

З 8-10-го дня пальпується помірно збільшена селезінка.

Часто побільшена й печінка. Зміни в загальному аналізі крові: лейкопенія, ан- чи гіпоеозинофілія, відносний лімфоцитоз, помірне збільшення ШОЕ.

На 7-10-у добу в половини хворих зявляється дрібна блідорожева висипка (розеоли), яка розташована переважно на живот і і бокових поверхнях тулуба, нерясна 5-15 елементів, часом підсипає, може тримуватись довше гарячки.

У хворих з тяжким перебігом тифу на 2-му тижні значно посилюються симптоми інтоксикації, що супроводжується потьмаренням свідомості, інколи хворі марять (тихе марення) розвивається тифоїдний стан (status typhosus).

Період видужання характеризується нормалізацією температури тіла та поступовим зникненням інших ознак черевного тифу.

У багатьох осіб тривалий час зберігається астенія (загальна слабість, швидка втома, дратівливість). Іноді захворювання навертається.

В останні десятиріччя частіше спостерігається гострий початок хвороби з швидким підвищенням температури тіла, ознобами та рясними потами, короткий гарячковий період, симптоми інтоксикації виражені слабо. Дуже рідко реєструються замаскован і форми, коли переважають прояви ураження того чи іншого органу. Хвороба може перебігати на кшталт пневмонії, менінгіту, гострого апендициту тощо.

Ускладнення. При передчасній відміні антибіотиків, порушенні дієти, фізичних та емоційних навантаженнях захворювання може відновитись. Передвісниками можливого рецидиву є тривала субфебрильна гарячка, повторна поява розеольозної висипки, тахікардія, побільшення селезінки, анеозинофілія. Рецидив черевного тифу інколи розвивається через 1-2 міс. після нормалізації температури тіла.

У гострий період хвороби особливої уваги заслуговують такі грізні ускладнення, як перфорація тонкої кишки і кишкова кровотеча.

Слід зазначити, що вони можуть розвинутися не лише в разі тяжкого і середньотяжкого перебігу хвороби, але й легкого і стертого.

Перфорація черевнотифозних виразок спостерігається у 0,5- 3 % хворих, переважно на 3-му тижні хвороби. Виникненню перфорації сприяють порушення дієти чи ліжкового режиму, різкі рухи, кашель, метеоризм, груба пальпація живота. Виражена інтоксикація, тяжке виснаження хворого, знижена реактивність організму частіше маскують симптоми перфорації. Різкий раптовий біль відсутній, тому поява навіть незначного болю в животі у хворого повинна насторожити медсестру, необхідно негайно викликати лікаря. Обєктивні симптоми перфорації також можуть бути мало виражені. Іноді єдиною ознакою перфорації є обмежене напруження мязів у правій здухвинній ділянці. Важливим свідченням перфорації є позитивний симптом Блюмберга.

Обличчя хворого стає блідим, шкіра вкривається холодним потом, пульс і дихання часті. Через декілька годин інтоксикація і гарячка посилюються, розвивається клінічна картина розлитого перитоніту (метеоризм, гикавка, блювання, лейкоцитоз).

Кишкова кровотеча виникає в 1-8 % хворих, частіше на 2-3- му тижні хвороби. Вона може бути нерясною або масивною, одноразовою чи повторною. Прямою ознакою кровотечі є поява крові в калі, частіше зміненої, оскільки евакуація вмісту кишок сповільнена. Масивна кишкова кровотеча може провокувати акт дефекації, і тоді в судні буде багато незміненої крові. В інших випадках поява цієї прямої ознаки кровотечі запізнюється (у звязку із запором). Кишкова кровотеча супроводжується значним зниженням температури тіла і почастішанням пульсу; при графічному зображенні цих показників на температурному листку утворюється так званий чортів хрест (мал. 38). Свідомість хворих у цей час прояснюється, самопочуття покращується. Але через декілька годин знову посилюється інтоксикація, підвищується температура тіла і зявляються характерні ознаки внутрішньої кровотечі: виражена слабість, блідість шкіри, холодний піт, тахікардія, гіпотонія, загострюються риси обличчя. У загальному аналізі крові анемія. У тяжких випадках розвивається колапс, смерть може настати ще до появи крові у випорожненнях.

Грізним ускладненням є інфекційно-токсичний шок, який характеризується різким падінням артеріального тиску й температури тіла, пульс стає частим і ниткоподібним.

Лабораторна діагностика. Діагноз підтверджують такими методами:

  • бактеріологічним. Для більшої ймовірності виділення копрота уринокультури матеріал забирають кілька разів підряд з інтервалом 2-3 дні.
  • Правила забору матеріалу

    Для дослідження беруть кров хворого, кал, сечу, жовч.

    Гемокультуру збудника можна виділити з першого дня хвороби протягом усього гарячкового періоду. Кров з вени вносять у флакон з жовчним бульйоном чи середовищем Раппопорта у співвідношенні 1:10. На 1-му тижні хвороби беруть 10 мл крові, на 2-му 15 мл, на 3-му і пізніше 20 мл. З 10-12-го дня хвороби можна виділити копро- та уринокультуру. На 11-й день нормальної температури роблять дуоденальне зондування, щоб отримати жовч для виділення білікультури. Кал, сечу чи жовч збирають у стерильні баночки і відправляють у бактеріологічну лабораторію, де матеріал засівають на тверде живильне середовище Плоскірева.

  • серологічним (після 7-8-го дня хвороби). Для дослідження беруть 2-3 мл крові з ліктьової вени. З 5-7-го дня часто позитивна реакція непрямої гемаглютинації (РНГА) з О-, Н- і Vi-антигенами черевнотифозних сальмонел. Діагностичний титр з О- та Нантигенами 1:200, Vi-антигеном 1:40. Менше діагностичне значення має реакція аглютинації Відаля, бо вона мало специфічна.
  • Серологічні дослідження повторюють у динаміці захворювання, щоб виявити зростання титру антитіл. Для пошуку антигенів збудника у крові використовують також імунофлуоресцентний та імуноферментний методи.
    Догляд і лікування хворих. Хворого з підозрою на черевний тиф обовязково госпіталізують в інфекційний стаціонар.

    У разі підтвердження діагнозу він повинен суворо дотримуватись ліжкового режиму незалежно від тяжкості захворювання.

    У період видужання поступово збільшують фізичну активність. На 7-8-й день після нормалізації температури тіла дозволяється сидіти в ліжку, на 10-11-й опускати ноги на підлогу, а далі вставати біля ліжка, потрохи ходити по палаті, з кожним днем поступово збільшуючи навантаження. Спочатку в одужуючого може виникати запаморочення, тому його необх ідно підтримувати.

Призначається дієта № 2 чи 4. Їжа повинна бути механічно та хімічно щадною, у гарячковому періоді перетертою, напіврідкою, багатою вітамінами, білками, легко засвоюватись. Доцільно вживати нежирний кефір, йогурт, ряжанку, сир, вершкове і рослинне масло, супи овочеві, з рису, вівсянки з мясними фрикаделями, парові котлети з нежирної курки чи телятини, картопляне пюре, напіврідкі каші, свіжу відварну рибу, мелене мясо, білі сухарі або напівчерствий білий хліб, фруктово-ягідні киселі, натуральні ягідні та фруктові соки, неміцний чай. Годувати хворих треба 5-6 разів протягом дня, малими порціями. Забороняються продукти, які посилюють перистальтику кишок і бродіння в них.

При кишковій кровотечі або загрозі перфорації кишки хворий повинен лежати на спині, не рухаючись у ліжку. Протягом 12 год він перебуває на голоді, лише дозволяється пити холодний чай чи смоктати кусочки льоду. У наступну добу можна випити трохи соку або зїсти фруктового желе. Поступово, за 3-4 дні, дієту розширюють до тієї, що дозволена при черевному тифі.

З 10-12-ї доби нормальної температури харчовий раціон поступово розширюють. Перед виписуванням хворий споживає їжу із загальної дієти, однак виключаються страви, що мають значний фізичний чи хімічний подразнюючий вплив.

Хворому необхідно забезпечити повний спокій, належні гігієнічні умови, оберігати його від будь-яких подразників, хвилювання.

Для попередження виникнення пролежнів і застою в легенях, особливо в осіб похилого віку, хворого потрібно положити на протипролежневий матрац, протягом дня періодично повертати його в ліжку. Важливе значення має догляд за шкірою її регулярно протирають водою з оцтом. Велику увагу необхідно приділяти догляду за порожниною рота: регулярно полоскати її та чистити зуби, після очищення язика і губ мякою серветкою змащувати їх гліцерином для запобігання утворенню тріщин.

Доцільно періодично давати смоктати шматочки лимону чи інших цитрусових. Це сприяє виділенню слини, що протидіє приєднанню вторинної інфекції. Необхідно слідкувати за регулярністю випорожнення, при запорах робити очисну клізму. Виділення хворих (кал, сечу, блювотиння), посуд, білизну знезаражують.

Обовязковим є призначення антибіотиків. Перевагу віддають левоміцетину, рифампіцину або ампіциліну, можна застосовувати препарати нітрофуранового ряду, бісептол. Патогенетична терапія проводиться залежно від тяжкості перебігу хвороби і наявності ускладнень. Для дезінтоксикації внутрішньовенно вводять фізіологічний розчин глюкози, натрію хлориду, реополіглюкін тощо. Показані полівітаміни. При перфорації кишки необхідна негайна хірургічна операція; при кишковій кровотечі кровозупинні засоби.

Реконвалесцентів виписують зі стаціонару на 21-й день нормально ї температури, за умови клінічного видужання і двох негативних результатів бактеріологічного дослідження калу і сечі, що взяті на 5-й і 10-й дні з часу нормалізації температури.

Профілактичні заходи. На кожний випадок хвороби або виявленого бактеріоносійства подають термінове повідомлення в місцеву санепідемстанцію. Особи, які перехворіли на черевний тиф, підлягають спостереженню в КІЗі протягом 3 міс. і 2 роки перебувають на обліку в санепідемстанції. Впродовж першого місяця реконвалесценції термометрію проводять 1 раз на тиждень, пізніше 1 раз на 2 тиж. У випадку підвищення температури тіла чи пог іршення загального стану проводять клінічне і лабораторне обстеження (загальний аналіз крові, посіви на гемо-, копро- та уринокультуру).

Щомісячно проводять бактеріологічне дослідження калу і сечі, а в кінці терміну спостереження жовчі.
Диспансеризацію працівників харчових підприємств і прирівняних до них осіб здійснюють згідно з нормативними документами Міністерства охорони здоровя.

Обстеженню на черевний тиф і паратифи А та В підлягають усі хворі з гарячкою незалежно від діагнозу, що триває 5 днів і більше. Таким пацієнтам проводять одноразове дослідження на гемокультуру, а при збереженні гарячки понад 10 днів ставлять РНГА або РА Відаля в динаміці. З метою активного виявлення бактеріоносіїв обстежують усіх, хто влаштовується на роботу на харчові і прирівнювані до них підприємства, а також контактних осіб з епідемічного осередку. Обстеженню підлягають також особи з вперше виявленим хронічним захворюванням жовчо- і сечовивідних шляхів.

В епідемічному осередку черевного тифу протягом 21 дня (при паратифах впродовж 14 днів) здійснюють медичне спостереження за особами, що спілкувалися з хворим: проводять щоденну термометрію, одноразове бактеріологічне дослідження калу й сечі, ставлять реакцію Vi-гемаглютинації з сироваткою крові, а при наявності в анамнезі черевного тифу або паратифів, хронічних захворювань сечових і жовчних шляхів, довготривалої гарячки здійснюють дворазове бактеріологічне дослідження калу і сечі та одноразове дуоденального вмісту. Підвищення температури в контактних осіб або поява інших симптомів, властивих для черевного тифу, є підставою для негайної госпіталізації та обстеження в умовах стаціонару. В епідемічному осередку проводять заключну дезінфекцію.

З метою попередження виникнення хвороби у контактних осіб застосовують триразово черевнотифозний бактеріофаг по 3 таблетки з триденним інтервалом.

Специфічну профілактику проводять за епідемічними показаннями хімічною сорбованою черевнотифозною моновакциною.

Важливе значення в профілактиці мають санітарно-гігієнічні заходи, спрямовані на покращення забезпечення населення доброякісною питною водою, очищення населених пунктів, знешкодження стічних вод, контроль за обєктами громадського харчування і торгівлею харчовими продуктами, знищенням мух і тарганів, а також санітарно-освітня робота серед населення.

Джерело: МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.

Список використаної літератури:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..