Малярія

malyria

Малярія (malaria) гостра протозойна хвороба людини, що спричинюється малярійними плазмодіями і характеризується періодичними нападами гарячки, збільшенням печінки та селезінки і розвитком анемії.

Причини виникнення захворювання. Хворобу спричинюють 4 види малярійного плазмодія: Plasmodium vivax збудник триденної малярії, P. malariae чотириденної, P. ovale збудник малярії овале (особливого різновиду триденної малярії), P. falciparum збудник тропічної малярії. Паразит проходить складний життєвий цикл зі зміною двох хазяїнів: безстатевий (шизогонія) в організмі людини, статевий (спорогонія) у самок комарів роду Anopheles. В орган ізмі людини розрізняють тканинну та еритроцитарну фази шизогонії.

Умови виникнення і поширення захворювання. Джерелом збудника є хвора людина або паразитоносій. Плазмодій передається за допомогою трансмісивного механізму.

Зараження відбувається під час укусу лише самкою малярійного комара з роду Anopheles. Активність комар ів припадає на теплу пору року: у районах з помірним і субтропічним кліматом це літньо-осінні місяці зі стійкою середньодобовою температурою понад 16 °С (при нижчій температурі спорогонія не відбувається), у тропічній зоні майже цілорічно. Зараження малярією в епідемічний сезон можливе тільки від нових поколінь комарів, бо нащадкам збудник не передається.

Зрідка трапляється зараження при переливанні інфікованої донорської крові (так частіше передається P. malariae), оперативних втручаннях, при використанні недостатньо простерилізованого інструментарію.

Наркомани можуть інфікуватись при застосуванні нестерильних шприців. Можливе внутрішньоутробне зараження плода.

Сприйнятливість висока. Хворіють частіше діти.

Ситуація щодо малярії у світі залишається напруженою і в останні роки погіршується. Зараз хвороба реєструється майже в 100 країнах, здебільшого в Азії, Африці, Латинській Америці. На малярію щороку хворіє 300-500 млн людей. Понад 2 млрд осіб, що становить 41 % населення планети, перебуває під загрозою захворіти. У 80-х роках зявились штами P. falciparum, стійкі до хлорохіну; регіони їх виявлення постійно розширюються. Маляр ія, спричинена цим збудником, перебігає значно тяжче, ніж зумовлена чутливим до хлорохіну плазмодієм.

Завдяки проведенню широкого комплексу протиепідемічних заходів на території України після 1951 року малярія практично не виявлялась. Проте, внаслідок збільшення кількості подорожуючих, нехтування ними хіміопрофілактикою, щороку частішають випадки завозу малярії в нашу країну. Введення поливного рільництва створю є умови для збільшення чисельності комарів, у тому числі малярійних, а це сприяє виникненню місцевих випадків хвороби.

Механізм розвитку захворювання. Залежно від способу зараження, малярія перебігає у вигляді спорозоїтної чи шизонтної інфекції. Тканинна шизогонія відбувається в печінкових клітинах, тривалість її відпов ідає інкубаційному періоду. Спорозоїти плазмодіїв vivax та ovale за фенотипом неоднорідні і здатні розвиватися як незабаром після проникнення в організм, так і після тривалого (6-14 міс.) неактивного стану.

Еритроцитарна шизогонія у P. malariae триває 72 год, у решти видів малярійного плазмодія 48 год. У цей період виникають напади гарячки, що повязані з масовим руйнуванням уражених еритроцитів, виходом у кров паразитів і продуктів їх метаболізму. Вони спричинюють подразнення терморегуляторного центру, підвищення проникності судин, розлади мікроциркуляції, водно-електролітного балансу, ураження вегетативної нервової системи. Внаслідок безперервного руйнування еритроцитів, токсичного пригнічення кісткового мозку розвиваються гемолітична анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, а посилене розмноження ретикулярних і лімфоїдних клітин у печінці та селез інці зумовлює збільшення цих органів до великих розмірів.
Утворення паразитарних тромбів у капілярах головного мозку, його набряк і некротичні зміни можуть спричинити виникнення малярійної коми.

Імунітет при малярії нестерильний, після одужання нестійкий, короткочасний. Перехресного імунітету до різних видів малярії немає.

Клінічні прояви. Інкубаційний період триває 1-3 тиж., при чотириденній малярії до 6 тиж. У випадках неактивного стану спорозоїтів у печінці при триденній малярії цей період може затягуватись до 6-14 міс. На тлі хіміопрофілактики тривалість періоду інкубації подовжується.

Захворювання проявляється тріадою синдромів: типовими нападами пропасниці з чіткою періодичністю, збільшенням печінки та селезінки, розвитком анемії.

Протягом 2-3 днів можуть відзначатись продромальні явища у вигляді загальної слабості, розбитості, погіршання сну та апетиту, болю голови, болю в суглобах, мязах. Напади лихоманки починаються з трясучого ознобу, що триває 1,5-2 год. Стан хворого швидко погіршується його сильно морозить, усього аж підкидає на ліжку, він ніяк не може зігрітись навіть під кількома ковдрами.

Обличчя гіперемійоване або, частіше, дуже бліде з жовтизною, шкіра робиться гусячою, кінчик носа, губи і пальці синюшними. Зявляються задишка, нерідко біль у попереку. Далі температура тіла швидко досягає 40-41 °С. Відзначаються симптоми ураження центральної нервової системи, блювання, тахікардія, зниження артеріального тиску, можливий колапс. Нерідко зявляються кропивниця, герпетичні висипання на губах. При тропічній малярії часто виникає біль у животі, пронос. Під кінець нападу хворий сильно пітніє, різко знижується температура тіла, іноді до субнормально ї; явища інтоксикації зменшуються і він, як правило, засинає. Між нападами лихоманки хворого турбує тільки загальна слабість, працездатність збережена.

Уже після 2-3-го нападу збільшуються печінка і селезінка. Остання болюча, щільнувата, іноді дуже великих розмірів. Шкіра і склери більше жовтіють.

Зміни в загальному аналізі крові: анемія зі збільшеним вмістом ретикулоцитів, лейкопенія, відносний лімфоцитоз, тромбоцитопен ія, збільшена ШОЕ, у біохімічному аналізі крові: гіпербілірубінемія за рахунок непрямої фракції.

Без лікування буває 10-12 нападів, при чотириденній малярії більше. Нерідко після їх припинення через певний час виникають рецидиви ранні (у найближчі 2 міс.) та пізні. Останні повязані з виходом паразитів з печінки й притаманні вівакс- і овале-малярії.

При одноразовому зараженні без лікування хвороба триває 2-3 роки, але в деяких хворих з чотириденною малярією дуже довго.

Тропічна малярія перебігає найтяжче до 98 % усієї смертності від малярії припадає на цю форму.

Малярія, що прищеплена (шизонтна) , має коротший інкубаційний період. Перші пароксизми виникають через 6-14 днів, перебіг захворювання доброякісний, можливе одужання без лікування. Через відсутність тканинних форм плазмодія віддалених (пізніх) рецидивів не буває.

Ускладнення. Зустрічаються здебільшого при тропічній малярії, надзвичайно тяжко перебігають і часто призводять до смерті хворого. Можуть виникати інфекційно-токсичний шок, малярійна кома, гостра ниркова недостатність, гемоглобінурійна гарячка, набряк легень, розрив селезінки.

Лабораторна діагностика. Діагноз підтверджують такими методами:

  • паразитоскопічним (основний метод). Полягає в дослідженні мазків і товстої краплі периферичної крові, взятої як під час гарячки, так і в період апірексії. У приготованих препаратах можна побачити малярійні плазмодії на різних стадіях розвитку найчастіше у вигляді кілець, шизонтів, морул і гамет. Однак уточнити вид малярії на основі дослідження товстої краплі неможливо, бо в ній не видно еритроцитів. Щоб знати форму та розміри еритроцитів, взаємовідносини паразитів з еритроцитами, досліджують тонкі мазки крові;
  • серологічним. Найчастіше використовується реакція непрямої імунофлуоресценції. Вона стає позитивною з 2-3-го тижня хвороби; діагностичний титр 1:20-1:40 і вище. Антитіла зберігаються декілька років після одужання. У діагностичну практику входить імуноферментний метод.

Догляд і лікування хворих. Хворі та паразитоносії лікуються в умовах стаціонару, у палатах, що недоступні для комарів. При наявності останніх необхідно їх негайно знищити.

При підозрі на малярію, у звязку із загрозою розвитку малярійної коми і швидким її прогресуванням, хворому необхідно негайно дати першу дозу протималярійного препарату і госпіталізувати. При злоякісному перебігу малярії хворих одразу госпіталізують у спеціалізовані відділення чи палати інтенсивної терапії, де вони перебувають під постійним медичним наглядом.

Важливе місце в комплексі терапевтичних заходів відіграє догляд за хворим. На початку нападу лихоманки (коли починається сильний озноб) хворого необхідно добре вкрити, при потінні замінити вогку білизну.

Застереження! На висоті лихоманки свідомість хворого часто потьмарена, спостерігається блювання, тому треба запобігати можливій аспірації блювотиння.

Оскільки напади малярії повязані з еритроцитарною шизогон ією, лікування проводять за допомогою гематошизотропних препаратів хініну, акрихіну, бігумалю, хлоридину, делагілу. Частіше застосовують делагіл: в 1-у добу 1 г на раз і через 6-8 год ще 0,5 г, в наступні 2 дні по 0,5 г 1 раз на день.

При малярійній комі лікування починають із внутрішньомязового або внутрішньовенного (у 250 мл фізіологічного розчину хлориду натрію чи 5 % розчину глюкози) дуже повільного введення 10 мл 5 % розчину делагіла (на добу до 30 мл), потім переходять на пероральне приймання препарату. При хлорохінорезистентній (делагілорезистентній) малярії внутрішньовенно дуже повільно вводять 4 мл 25 % розчину хініна в 250 мл вказаних розчинів. Максимальна добова доза препарату 2 г. При необхідності проводять масивну дезінтоксикаційну терапію із застосуванням гормонів і протишокових засобів.

Пізні рецидиви малярії зумовлені розвитком тканинних шизонтів. Проти них ефективні примахін або хіноцид, які дають 14 днів поспіль. Перший препарат призначають одночасно з делагілом, другий після його відміни. Комбінація гемато- і гістошизотропних препаратів забезпечує радикальне лікування малярії. Якщо при повторному дослідженні в крові продовжують виявлятися шизонти, повторюють курс гематошизотропних препаратів, бажано із заміною їх у такій черзі: хінін 5-7 днів; хлоридин (дараприм, дарахлор, тиндурин) 3 дні; мефлохін (фансидар) одноразово.

Гаметоцидні препарати необхідно обовязково застосовувати для санації всіх виявлених паразитоносіїв. Гаметоцидну дію мають хіноцид і примахін.

Лікування тропічної малярії складніше, тому що делагіл (хлорохін) на її збудника майже не діє. З гематошизотропних препарат ів застосовують хлоридин, при рецидивах у комбінації з хініном чи сульфадоксином. Для терапії хлорохіностійких форм можна призначити мефлохін або фансидар, а також бактрим, дапсон, антибіотики тетрациклінового ряду (у комбінації з хініном).

Виписування зі стаціонару допускається не раніше ніж через 1-2 дні після звільнення крові від плазмодіїв і закінчення курсу радикальної терапії.

Диспансеризація. Лікар КІЗу та дільнична служба здійснюють нагляд за особами, котрі прибули з неблагополучної щодо малярії місцевості. Диспансеризація продовжується не менше ніж 2 роки і передбачає регулярну паразитоскопію крові (кожний квартал, а для тих, хто перехворів на малярію, щомісяця під час сезону можливої передачі збудника), а також профілактичний і протирецидивний курси лікування.

Профілактичне лікування призначається незалежно від того, хворіла особа на малярію чи ні. Ліки приймаються під суворим наглядом у кабінеті, кожний прийом засвідчується підписом особи, яка здійснювала нагляд. Ті, хто перехворів на малярію протягом останніх двох років, навесні одержують протирецидивне лікування. Обидва курси проводять примахіном по 0,009 г тричі на день протягом 2 тиж.

З диспансерного обліку можна зняти після завершення визначеного терміну спостереження за умови клінічного одужання і відсутності паразитів у крові.

Профілактичні заходи. Малярія віднесена до хвороб, при яких передбачено санітарну охорону території держави та обовязкову реєстрацію.

На територіях із середньою і високою ймовірністю поширення малярії у випадку виявлення хворого або паразитоносія проводять паразитоскопічне обстеження членів його сімї та найближчих сусідів, а при виявленні повторного місцевого випадку в сільській місцевості подвірні обходи і лабораторне дослідження осіб, підозр ілих щодо малярії.

Контингенти хворих, які підлягають обовязковому обстеженню на малярію з гарячкою протягом 5 днів і довше з гарячкою будь-якої тривалості, які хворіли на малярію протягом останніх двох років з гарячкою, котрі повернулися з тропіків, протягом 2 років після повернення, незалежно від первинного діагнозу при наявності гепатоспленомегалії, анемії невідомої етіології при підвищенні температури тіла в найближчі 3 міс. після
переливання крові у сільській місцевості з дуже високою ймовірністю поширення малярії в сезон передачі при будь-якому захворюванні з гарячковою реакцією в день звертання.

Можливість парентеральної передачі плазмодіїв вимагає дбайливої стерилізації медичних інструментів і заборони участі в донорстві осіб, що перехворіли на малярію.

Важливого значення надають боротьбі з переносником: осушують болота, очищують водойми, обробляють місця виплоду комар ів ларвіцидними та імагоцидними препаратами, використовують біологічні методи. З метою захисту людей від укусів комарів застосовують репеленти, накомарники, сітки на вікнах, запони на дверях.

Деяке значення має зоопрофілактика розміщення тонкошерстної худоби між населеним пунктом і водоймою чи заболоченою місцевістю. Рекомендується інсектицидна обробка транспортних засобів, що прибули з ендемічного осередку малярії.

Суттєве значення має хіміопрофілактика: особам, які їдуть в ендемічну зону, призначають делагіл (0,5 г) або хлоридин (0,025 г) 1 раз на тиждень, починаючи за тиждень до прибуття, протягом усього періоду ризику зараження та ще 6-8 тиж. після виїзду з неблагополучної місцевості. В осередках тропічної малярії індивідуальну хіміопрофілактику здійснюють мефлохіном по 0,25 г 1 раз на тиждень.

Нині розробляють різного типу вакцини, однак вони, очевидно, лише будуть доповнювати існуючі протималярійні заходи.

Джерело: МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.

Список використаної літератури:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..