Правець

stolbnyakПравець (tetanus) одна iз найтяжчих iнфекцiйних хвороб, що спричинюється анаеробним збудником правцевою паличкою. Характеризується ураженням нервової системи з розвитком тонiчних і тетанічних судом скелетної мускулатури, які призводять до асфiксiї.

Причини виникнення захворювання. Збудник правця Clostridium tetani грампозитивнi крупні палички iз заокругленими кiнцями. Важливою властивістю збудника є здатнiсть до спороутворення, анаеробiозу (розмноження без доступу повітря) i токсиноутворення. На кінцях палички утворюються круглi спори бiльшого дiаметру за неї, i тому мікроб має вигляд барабанної палички. Спори надзвичайно стiйкi до дiї фiзичних i хiмiчних чинників довкiлля. У рунтi, висушених випорожненнях, на предметах, захищених вiд сонячних променiв, вони залишаються життєздатними навiть десятки рокiв. В умовах анаеробіозу при температурі 37 °С і достатній вологості спори проростають у вегетативну форму. Вона мало стійка в довкіллі.

Продукує екзотоксин тетанотоксин, який є однiєю з найсильнiших бiологiчних отрут i за силою дiї поступається лише ботулiнiчному токсину.

Умови виникнення і поширення захворювання. Джерело збудника травоїдні тварини і гризуни. Правцева паличка є в кишках багатьох видiв тварин (конi, корови, вiвцi, кози, свинi, мишi, щури тощо) i людей як у виглядi спор, так i у вегетативнiй формi, що виділяє токсин. Травнi ферменти не руйнують токсин, однак вiн, на щастя, не всмоктується слизовою оболонкою травного каналу. З випорожненнями правцеві палички потрапляють у довкiлля i, перетворюючись у спори, довго зберігаються. Найбiльш забрудненi C. tetani чорноземнi, багатi органiчними речовинами рунти в умовах жаркого i вологого клiмату.

Механізм передачі збудника рановий. Він може здійснитись при пораненнях, опіках, відмороженнях, укусах, абортах, пологах, оперативних втручаннях тощо. Факторами передачі можуть бути будь-які забруднені мікробом предмети, що спричинили травму.

Здебільшого хвороба виникає пiсля травм із забрудненням рани рунтом. Безпосередньо від хворої людини або тварини правець не передається.

Сприйнятливість до хвороби висока, але завдяки масовій імунізації реєструються лише поодинокі випадки. У деяких тропічних країнах, де незадовiльне надання акушерської допомоги i не проводять щеплення, спостерігається високий вiдсоток правця в новонароджених дiтей i жiнок. Відносно частіше хворіють інєкційні наркомани. У мирний час більшість випадкiв правця припадає на сiльських жителiв.

Городяни інфікуються здебільшого під час роботи на дачних ділянках.

У помiрних широтах i субтропiках захворюванiсть на правець виявляє сезонність з найвищими показниками у веснянолiтнiй перiод, у тропiках однакова протягом року.

Механізм розвитку захворювання. Вхiдними воротами для збудника переважно є колотi рани чи садна на ногах i руках, рідко пошкоджені слизов і оболонки. Часто правець розвивається пiсля банальних пошкоджень шкіри, що не потрапляють у поле зору медичного працівника.

У рані, в умовах анаеробіозу, спора перетворюється у вегетативну форму, що виробляє токсин. Останній по волокнах периферичних нервiв i через кров поступає в спинний i довгастий мозок. Під впливом тетанотоксину усувається гальмування, яке здійснюють вставні нейрони нервових дуг, що призводить до постійного тонічного напруження мязів. Періодичні судоми провокуються неспецифічними подразниками (звуковими, світловими, тактильними та іншими). Безпосередньо токсин уражає центр дихання, ядра блукаючого нерва, інші вищі мозкові центри.

Внаслiдок судомного синдрому розвивається метаболiчний ацидоз, порушується гемодинаміка. Хворі гинуть від паралічу дихання чи серцевої діяльності.

Iмунiтет пiсля хвороби не формується, лише активна iмунiзацiя правцевим анатоксином зумовлює його вироблення.

Клінічні прояви. Iнкубацiйний перiод частiше триває 5- 14 дiб, у деяких випадках вiн укорочується до 1 доби чи продовжу ється до 1 мiс. Чим коротший iнкубацiйний перiод, тим тяжчий перебiг хвороби i вища смертнiсть.

Найчастіше розвивається загальний (генералізований) правець. Хвороба починається переважно гостро. У частини хворих зявляються продромальнi явища, такi як нездужання, тягнучий бiль у ділянці рани (часто до цього часу рана загоюється), незначні посмикування мязiв навколо неї, бiль голови, пiтливiсть, пiдвищена дратівливiсть. Ще наприкінці інкубації можна викликати рефлекс жувальних мязів. Для цього хворому пропонують напіввідкрити рот і обережно постукують вказівним пальцем по його обличчю над жувальним м’язом. Виникають судомні скорочення жувальних мязів і рот закривається. Цей рефлекс можна викликати ще й так: при напіввідкритому роті хворому покласти шпатель на нижні зуби і, притримуючи шпатель однією рукою, злегка постукати по ньому пальцем іншої руки.

Одним з перших характерних симптомiв хвороби є тризм напруження i судомне скорочення жувальних мязiв, що затруднює вiдкривання рота. У тяжких випадках зуби зацiпленi, рот розтулити неможливо. Майже
одночасно, внаслідок напруження мiмiчних мязiв, зявляється застигла сардонiчна посмiшка лоб хворого у зморшках, очнi щiлини звуженi, рот розтягнутий, як у посмiшцi.

Невдовзi або одночасно виникає дисфагiя затруднене ковтання внаслiдок спазму мязiв глотки. Поєднання цих трьох симптомiв є характерною ранньою ознакою правця. Незабаром зявляється тонiчне напруження мязiв потилицi (ригідність), що поширюється на спину, живiт, кiнцiвки. Воно супроводжується болем.

Залежно вiд переважного напруження тих чи iнших мязiв тiло хворого набуває рiзноманiтних поз. Частiше тiло хворого вигина ється: вiн лежить із закинутою назад головою і дещо піднятою над ліжком поперековою ділянкою. Пiд поперек можна вiльно просунути руку. Такий стан зветься опiстотонусом.

Характерно, що тонiчного напруження зазнають лише великi групи мязiв кiнцiвок; мязи ступнів і кистей не бувають напруженими.

Якщо в процес втягуються мiжреберні мязи та діафрагма, дихальна екскурсiя обмежується і дихання стає поверхневим, прискореним.

Затрудненi сечовипускання i дефекацiя. Самовiльного, навiть тимчасового розслаблення мязiв не буває.
На тлi постiйного гiпертонусу мязiв раптово виникають дуже болючi загальнi тетанiчнi (клонічні) судоми, що тривають вiд кiлькох секунд до 1-2 хв. Під час них обличчя хворого синiє, на ньому вiдбиваються сильнi страждання, опiстотонус стає вираженішим: тіло дотикається до ліжка лише потилицею, плечима, сідницями і пятами, чітко вимальовуються контури напружених мязів шиї, тулуба, кінцівок. Шкiра покривається краплями поту.

Хворий стогне, скрикує вiд сильного болю. Судоми міжреберних мязiв, голосової щiлини i дiафрагми рiзко порушують дихання i можуть призвести до смертi. Пiд час судоми може прикуситись язик. Свiдомiсть хворого завжди зберiгається, що посилює його страждання. Частота тетанічних судом може коливатись вiд декiлькох разів за добу до багатьох на годину.

Правець, як правило, супроводжується пiдвищенням температури тiла i рясним потінням. Відзначається тахiкардiя, іноді пульс такий частий, що його не можна порахувати.

Розлади дихання, серцевої дiяльності можуть призвести до їх зупинки і смерті хворого.

Аналіз крові виявляє нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом формули вліво внаслідок згущення крові і виникнення ускладнень, частіше бронхіту і пневмонії.

Період розпалу захворювання триває 2-4 тиж., процес видужання затягується до 2 міс. Крiм типового загального правця можуть виникати його атиповi форми. Однiєю iз найтяжчих є бульбарний правець, що перебiгає з переважним ураженням мязiв обличчя, шиї, глотки, дiафрагми i мiжреберних мязiв. Блискавичний правець виникає пiсля короткого iнкубацiйного перiоду 1-4 доби, характеризується нападами судом більшості мязiв, що слідують однi за одними. Через 1-2 доби настають паралiч серця, асфiксiя і смерть.

У разі iнфiкування новонародженого через залишок пуповини (при пологах вдома без дотримання правил антисептики) хвороба розвивається в першi 6-8 дiб пiсля народження і перебiгає надзвичайно тяжко.

Особливостями клiнiчних проявiв правця є непостiйнiсть таких типових ознак, як тризм і сардонiчна посмiшка. Дiти неспокiйнi, не можуть смоктати груди матерi, защемлюють сосок між деснами. Під час судом руки зігнуті в ліктях і притиснуті до тулуба, а кисті стиснені в кулачки, ноги підібгані і перехрещені, може зупинитись дихання.

Дуже рiдко зустрiчається мiсцевий правець, який проявляється напруженням мязiв i болем навколо рани, потiм зявляються тетанiчнi судоми окремих груп мязiв. Перебігає в легкій формі.

Ускладнення. Виникають досить часто, особливо при тяжкому і дуже тяжкому перебігу хвороби, в осіб похилого віку і в немовлят. Розрізняють раннi та пiзнi ускладнення. До ранніх належать трахеобронхiт, пневмонiя, сепсис, розрив мязiв i сухожилкiв, переломи кiсток, вивихи, асфiксiя, інфаркт мiокарда, паралiч серця, мiокардит, паралiтична кишкова непрохiднiсть, анафiлактичний шок, сироваткова хвороба. Пізні ускладнення міокардіодистрофія, астеноневротичний синдром, контрактури мязів і суглобів, паралічі черепних нервів, компресійна деформація хребта, хронічні неспецифічні захворювання легень.

Лабораторна діагностика. Основне значення в діагностиці правця мають клінічні й анамнестичні дані. З лабораторних методів застосовують:

  • бактерiологiчний. Досліджують матерiал з ран i запальних вогнищ імовірних вхідних воріт для правцевої палички. Збудника вирощують в анаеробних умовах. Токсигеннiсть видiлених культур визначають на білих мишах або гвінейських свинках. Однак C. tetani вдається виділити з рани лише в 30 % випадків, часто її знаходять у ранах хворих без ознак правця;
  • серологічний. Цей метод діагностики розроблений недостатньо. Виявлення протиправцевих антитіл у РПГА з правцевим діагностикумом вказує лише на ступінь напруження антитоксичного імунітету. Чим титр протиправцевих антитоксичних антитіл вищий, тим імовірність виникнення правця при потраплянні C. tetani в рану менша.

Застереження! Кров з вени (3-5 мл) для серологічного дослідження необхідно брати до введення протиправцевої сироватки.

Догляд і лікування хворих. Хворих обовязково госпіталізують у відділення анестезіології та інтенсивної терапії. Перевозять їх спеціальні бригади в складі інфекціоніста, анестезіолога і медичної сестри, у розпорядженні яких є санітарний транспорт, обладнаний необхідною апаратурою для керованого дихання та медикаментами. З метою запобігання судомам хворому вводять хлоралгідрат або нейроплегічну суміш.

У стаціонарі створюють умови, при яких максимально зменшується або виключається вплив зовнішніх подразників (шум, яскраве світло тощо), що провокують напади судом. Хворого розміщують в окремій палаті, боксі чи напівбоксі. Вікна і двері завішують занавісками. Персонал повинен носити мяке взуття. Розмовляти в палаті необхідно пошепки, не робити різких рухів.

Постійно проводять профілактику пролежнів, застійної пневмонії: хворого кладуть на протипролежневий матрац, регулярно міняють білизну (підвищена пітливість), часто повертають у ліжку тощо. Робити це треба обережно, без зусиль самого хворого.

Обовязковим є індивідуальний пост медичної сестри і постійне спостереження лікаря. У випадку затримки сечовипускання проводять катетеризацію сечового міхура, при запорі ставлять очисні клізми, при метеоризмі газовивідну трубку. Наявність постійного катетера в сечовому міхурі вимагає попередження висхідної інфекції. Для цього міхур двічі на день промивають теплим 2 % розчином борної кислоти або розчином фурациліну 1:5 000.

Порядок проведення лікувальних заходів залежить від стану хворого. Спочатку доцільно провести хірургічну обробку рани і ввести протиправцеву сироватку. Наявність судом диктує необхідність негайного проведення протисудомного лікування. При легкому і середньотяжкому перебігу хвороби вводять хлоралгідрат у клізмах (по 50-100 мл 2 % розчину на 1 клізму) 3-4 рази за добу, а також внутрішньомязово нейроплегічну суміш, що складається з 2 мл 2,5 % розчину аміназину, 1 мл 2 % розчину промедолу, 2 мл 1 % розчину димедролу і 0,5 мл 0,05 % розчину скополаміну гідроброміду. Доцільно хлоралгідрат і нейроплегічну суміш вводити почергово кожні 3-3,5 год. Досить ефективним є внутрішньомязове введення діазепаму (седуксен, сибазон) по 0,01-0,015 г 3-4 рази за добу окремо чи в поєднанні з фенобарбіталом або барбіталом.

При дуже тяжкому перебігу правця і надзвичайно інтенсивних судомах призначають мязові релаксанти (тубарин, диплацин) з обовязковим переводом хворого на керовану вентиляцію легень, часом на 2-3 тиж. У цих випадках роблять ще й трахеостомію. Хворі з трахеостомою потребують особливого догляду.
Необхідно уважно стежити за прохідністю дихальних шляхів, регулярно видаляти з них слиз і харкотиння.

При проведенні аспірації треба дотримуватись правил асептики, користуватись стерильними інструментами і рукавичками.

Хірургічну обробку рани проводять завжди, навіть тоді, коли зовні рана загоїлася. Досвід свідчить, що при розкритті такої рани знаходять гній, змертвілі тканини, які сприяють утворенню тетанотоксину. Трапляються випадки, коли хворому після травми проводили хірургічну обробку рани, однак правець виник. Це є свідченням того, що маніпуляцію виконали неправильно і її необхідно повторити. Хірургічну обробку рани проводять під знеболюванням, краще загальним. Широко розкривають рану (щоб збільшити проникнення атмосферного кисню), висікають змертвілі тканини, видаляють сторонні тіла, промивають розчином перекису водню. Бажано рану попередньо обколоти протиправцевою сироваткою дозою 10 000 МО.

Застереження! Протиправцева сироватка гетерологічна. Вводять її після попередньої десенсибілізації за методом Безредка.

Необхідно якомога раніше ввести протиправцеву конячу сироватку, а ще краще протиправцевий людський імуноглобулін.

Сироватку призначають одноразово внутрішньомязово в дозах: для дорослих 100 000-150 000 МО, для дітей 80 000-100 000 МО, для новонароджених 1 500-2 000 МО на 1 кг маси тіла. Перед введенням сироватку необхідно підігріти до 37 °С.

Застереження! При застосуванні протиправцевої сироватки можливе виникнення анафілактичного шоку, тому треба мати напоготові протишоковий набір, у який входять адреналін, преднізолон, гідрокортизон, супрастин, еуфілін, корглікон, лазикс.

Гомологічний протиправцевий імуноглобулін застосовують у дозі 900 МО (6 мл). Протипоказань для його введення немає, побічні реакції не розвиваються.

Щоб створити активний антитоксичний імунітет, хворим у період реконвалесценції вводять адсорбований правцевий анатоксин внутрішньомязово триразово в дозі 1,0 мл з інтервалами 3- 5 днів.

Для підтримання серцево-судинної діяльності призначають вазопресорні препарати (кордіамін, мезатон, дофамін), середники, що покращують метаболізм у серцевому мязі (рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза), за показаннями серцеві глікозиди.

Для адекватної вентиляції легень необхідно постійно підтримувати прохідність дихальних шляхів, запобігати аспірації слини, їжі. Кисень хворому подають лише зволоженим.

Корекція водно-електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги проводиться сольовими розчинами (трисіль, квартасіль, ацесіль), при вираженому метаболічному ацидозі застосовують 4 % розчин гідрокарбонату натрію, трисамін. Показані білкові препарати: одногрупна кріоплазма, альбумін, розчини амінокислот альвезин, аміносол-600, аміносол КЕ тощо.

При гіпертерміїї застосовують жарознижувальні препарати парацетамол, внутрішньомязовий розчин анальгіну чи ацелізину.

Призначають антибіотики, частіше напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, амоксацилін, карбеніцилін), цефалоспорини, тетрацикліни.

Їжа повинна бути рідкою або напіврідкою, калорійною (2000 ккал за добу), багатою вітамінами. Годувати хворого доцільно через поїльник, на носик якого надягнута умова трубка. Це запобігає травмуванню
хворого, якщо в нього під час їди виникнуть судоми. При тяжкому перебігу правця хворого годують через зонд. Необхідно застосовувати ентеральні харчові суміші, що збалансовані за вмістом білків, жирів і вуглеводів.

Профілактичні заходи. Розрізняють заходи неспецифічно ї і специфічної профілактики правця. Неспецифічна профілактика полягає в попередженні травматизму, дотриманні техніки безпеки на виробництві, а також гігієнічних заходів у побуті (ходити взутим, особливо під час роботи на городі, дачі, у саду, користуватись рукавицями). Суттєве значення має санітарно-просвітницька робота. Люди повинні знати про необхідність звернення за медичною допомогою при отриманні травм, навіть незначних, особливо при забрудненні рани землею, а також при укусах тваринами. Обовязковою є хірургічна обробка рани, видалення сторонніх тіл, промивання її розчином перекису водню, дезінфікувальними розчинами.

Специфічну профілактику правця проводять планово та екстренно після отримання травми. Здійснюють її шляхом активно ї чи пасивної імунізації.

Для планової профілактики застосовують такі препарати: адсорбовану кашлючно-дифтерійно-правцеву вакцину (АКДП-вакцина), що містить 20 одиниць звязування правцевого анатоксину в 1мл; адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин зі зменшеною концентрацією антигена (АДП-М-анатоксин), що містить 10 одиниць звязування правцевого анатоксину в 1 мл; адсорбований правцевий анатоксин (АП-анатоксин) очищений концентрований препарат, що містить 20 одиниць звязування в 1 мл.

Для екстреної профілактики правця застосовують: протиправцевий людський імуноглобулін, що отримано з крові активно імунізованих людей. Одна профілактична доза складає 250 МО; протиправцеву сироватку, виготовлену з крові гіперімунізованих коней. Одна профілактична доза складає 3 000 МО; адсорбований правцевий анатоксин (АП-анатоксин) очищений.

Планову профілактику проводять згідно з календарем профілактичних щеплень, що затверджений наказом МОЗ України № 276 від 31.10.2000 р.. Імунізації підлягають усі особи, які не мають протипоказань. Вакцинацію дітям проводять АКДП-вакциною у віці 3 міс. триразово з інтервалом у 30 днів.

Першу ревакцинацію проводять одноразово у 18 міс., другу АДП-анатоксином у 6 років, третю в 11 років, наступні в 14 і 18 років. Планові ревакцинації дорослих проводять АДП-М-анатоксином з інтервалом 10 років.

Показання для проведення екстреної профілактики травми з порушенням цілості шкіри і слизових оболонок обмороження та опіки II, III, IV ступенів позалікарняні аборти пологи поза лікувальними закладами гангрена чи некроз тканин будь-якого походження, абсцеси укуси тварин проникаючі пошкодження травного каналу.

Екстрену профілактику розпочинають з первинної хірургічно ї обробки рани. Далі, якщо необхідно, проводять імунопрофілактику. Протипоказаннями для її проведення є: підвищена чутливість до відповідного препарату; вагітність: у першій половині протипоказане введення адсорбованого правцевого анатоксину і сироватки, у другій сироватки.

Таким жінкам уводять протиправцевий людський імуноглобулін.

Введення імунних препаратів залежить від наявності даних про попереднє щеплення. При документальному підтвердженні повного курсу планових щеплень імунні препарати не вводять.

Якщо було зроблено 3 щеплення понад 2 роки тому, вводять 0,5 мл анатоксину, при наявності 2 щеплень, зроблених понад 5 років, вводять 1 мл анатоксину. Нещепленим і якщо немає даних про щеплення проводять активно-пасивну імунізацію: вводять 0,5 мл анатоксину, 250 МО протиправцевого імуноглобуліну чи 3 000 МО протиправцевої сироватки за методом Безредки.

Протиепідемічні заходи в осередку не проводяться.

Джерело: МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.

Список використаної літератури:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..