Туляремія

tulyaremia

Туляремія (tularemia) гостра природно-осередкова інфекційна хвороба з різними шляхами передачі збудника, яка перебігає з інтоксикацією, ураженням лімфатичних вузлів, піднебінних мигдаликів, шкіри, очей та легень.

Причини виникнення захворювання. Збудник туляремії (Francisella tularensis) дрібні коко- та паличкоподібні бактерії, які зрідка набувають форму ниток. Мікроб не рухливий, грамнегативний, аероб, не утворює спор, може мати тонку капсулу.

Збудник досить стійкий до низької температури: при 4 °С зберігається у воді і вологому рунті понад 4 міс., а при температурі 1 °С 9 міс. При нагріванні до 60 °С гине через 5-10 хв, під впливом сонячних променів через 30 хв. Дезінфекційні розчини крезол, мильно-крезоловий розчин, сулема спричинюють загибель мікроба протягом декількох хвилин.

Умови виникнення і поширення захворювання. Резервуаром збудника в природі є понад 80 видів тварин, але не всі вони відіграють важливу роль у його розповсюдженні. Основним джерелом є гризуни: водяні щури, миші, полівки, піщанки, зайці, ондатри тощо. Заражатися можуть вівці, кози, корови, коні. Серед гризунів збудник поширюється іксодовими кліщами, комарами, сліпнями, через корм і воду.

Туляремія передається людині різними шляхами: трансмісивним через тих же екзопаразитів, що й серед тварин. Захворювання виникають переважно в осіб, зайнятих роботою поблизу водойм, у болотистій місцевості чи лісі. Захворюваність має літню сезонність, повязану з активністю членистоногих
переносників;

  • аліментарним факторами передачі збудника є вода і харчові продукти, забруднені хворими гризунами та їх виділеннями;
  • контактним при контакті з хворою твариною або її трупом, забої, знятті шкурки. Частіше хворіють особи, зайняті промислом ондатр і водяних щурів, полюванням на зайців, дератизацією, на покосі. Сезонність захворюваності в цих випадках залежить від виду виконуваної роботи;
  • аспіраційним можливий завдяки високій стійкості туляремійних бактерій до висушування і потраплянню їх з пилом у повітря. Здебільшого хворіють працівники, які займаються обмолотом зерна, що довго лежало в полі, чи сортуванням овочів.

Сприйнятливість людей до туляремії дуже висока. Однак хвора людина, як правило, не заразна для здорових.

За останні десятиліття завдяки плановим протиепідемічним заходам захворюваність на туляремію різко знижена й зведена до поодиноких випадків, однак можливі спалахи. Так, у 1998 р. в Одеській і Миколаївській областях захворіло понад 100 осіб.

Механізм розвитку захворювання. Мікроб проникає в організм через подряпини, садна або які-небудь інші пошкодження шкіри, а також слизову оболонку очей, дихальних шляхів і травного каналу. Розвиток клінічної форми залежить не лише від місця проникнення збудника, але й від його вірулентності, кількості, стану захисних сил макроорганізму. Туляремійні бактерії по лімфатичних капілярах заносяться в найближчі лімфовузли, де інтенсивно розмножуються, спричинюючи запальну реакцію тканин й утворення первинних бубонів. При загибелі мікробів звільняється ендотоксин, проникнення якого в кров зумовлює загальну інтоксикацію організму. Якщо барєрна функція лімфовузлів недостатня, розвивається бактеріємія. З током крові мікроби проникають у паренхіматозні органи, спричинюючи їх вогнищеве ураження. Паралельно відбувається алергізація організму, яка суттєво впливає на перебіг хвороби та її клінічні прояви.

Клінічні прояви. Інкубаційний період при туляремії може тривати від декількох годин до 2-3 тиж., частіше 3-7 діб. Початок хвороби здебільшого гострий: озноб, швидке підвищення температури тіла до 38-40 °С, інтенсивний біль голови, запаморочення, мязовий біль, виражене нездужання. Можливі блювання, носові кровотечі. Хворі часто збуджені. Обличчя і конюнктиви почервонілі, судини склер розширені. На шкірі іноді зявляються різноманітні висипання, на слизовій ротової порожнини точкові крововиливи.

Язик вкривається брудно-сірим нальотом. Периферичні лімфовузли збільшуються: мають розміри від горошини до волоського горіха. Уже з 2-го дня пальпується збільшена печінка, з 5-8-го дня селезінка. Пульс частий, артеріальний тиск знижений.

Аналіз крові вказує на лейкопенію, паличкоядерний зсув, лімфоцитоз, збільшену ШОЕ. При тяжкому перебігу хвороби зявляється лейкоцитоз, зникають еозинофіли. Гарячка триває до 5 тиж., знижується поступово. У період одужання часом зберігається субфебрилітет. Можуть виникати рецидиви.

Залежно від локалізації основного патологічного процесу розрізняють ряд клінічних форм:

  • бубонну найчастіше зумовлена проникненням збудника через шкіру. Характеризується запаленням і збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів, переважно пахвових, ліктьових, пахвинних і стегнових; при аліментарному зараженні підщелепних і шийних (мал. 26, вкл.). Бубони утворюються на 2-3-й день хвороби, добре контуруються, не злучені зі шкірою, малоболючі. Шкіра над ними не змінена. У процесі видужання вони розсмоктуються, дуже рідко нагноюються. При септичному перебігу туляремії далеко від місця проникнення збудника виникають вторинні бубони;
  • виразково-бубонну виникає внаслідок укусу інфікованими кровосисними комахами або гризунами. На місці проникнення збудника іноді можна відмітити послідовну появу плями, папули, везикули, пустули та виразки. Діаметр виразки не перевищує 1 см, вона має кратероподібну форму, малоболюча, вкривається темною кірочкою. Приєднується місцевий лімфаденіт;
  • очно-бубонну розвивається при проникненні збудника крізь слизову оболонку очей. Характеризується виникненням фолікулярного конюнктивіту, іноді з папулами й некротичними виразками. Повіки дуже набряклі. З очної щілини виділяється жовтий гній. Процес здебільшого однобічний. При пальпації визначаються щільні, болючі підщелепні, передньошийні й навколовушні лімфатичні вузли;
  • ангінозно-бубонну зустрічається переважно в дітей при харчових й водних спалахах інфекції. Для неї характерне ураження піднебінних мигдаликів. Хворі скаржаться на біль у горлі, який посилюється під час ковтання. Слизова оболонка ротоглотки гіперемійована, мигдалики збільшені, набряклі. Нальоти на мигдаликах брудно-сірого кольору, зняти їх важко. При відпаданні некротизованої тканини утворюються глибокі виразки, які гояться дуже довго. Процес частіше однобічний. Запалення поширюється на шийні, навколовушні і підщелепні лімфовузли, які можуть нагноюватися;
  • абдомінальну виникає після зараження з їжею або водою.
  • Основні клінічні прояви повязані з розвитком туляремійного мезаденіту. Хворі скаржаться на переймоподібний біль у животі, нудоту, повторне блювання. Температура тіла висока. Печінка й селезінка збільшені. Може виникнути перитоніт;

  • легеневу буває після аспіраційного зараження. Характеризується розвитком гострого трахеобронхіту з помірною інтоксикацією і субфебрильною температурою чи пневмонії, яка розпочина ється гостро, перебігає тяжко, триває до 2 міс. і більше, схильна до рецидивів та ускладнень (бронхоектази, абсцеси, гангрена легень, плеврит, каверни). Харкотиння часто слизово-гнійне і криваве;
  • генералізовану для неї характерний виражений токсикоз без місцевих проявів. Хворі скаржаться на сильний біль голови і у мязах, загальне нездужання. Можливі втрата свідомості та марення. Гарячка утримується 3 тиж. і більше. На 2-му тижні захворювання може зявитися розеольозна висипка на верхніх і нижніх кінцівках, обличчі, шиї, грудях. Поступово вона набуває багряно-мідного або синього відтінку. Через 1-2 тиж. на цьому місці виникає висівкоподібне або крупнопластинчасте лущення і тривалий час зберігається пігментація. Одужання настає повільно.

Ускладнення. Найчастішими ускладненнями туляремії є вторинна пневмонія, абсцес легені, гнійний плеврит, перитоніт, міокардит, менінгоенцефаліт, інфекційний психоз.

Лабораторна діагностика.

Застереження! Дослідження проводять у спеціалізованих лабораторіях відділів особливо небезпечних інфекцій санепідемстанцій при дотриманні режиму безпеки.

Правила забору і відправки матеріалу.

Досліджують кров, пунктат з бубону, виділення з виразки на шкірі, конюнктиви, наліт з мигдаликів, харкотиння. Матеріал забирають у перші дні хвороби, до застосування антибіотиків, упаковують і пересилають у лабораторію з дотриманням правил безпеки. У супровідному направленні вказують паспортні дані хворого, попередній діагноз, вид матеріалу, дату захворювання, дату і час забору та відправлення.

Для підтвердження діагнозу застосовують такі методи:

  • серологічний (основний). Частіше проводять РА зі сироваткою крові хворого і туляремійним діагностикумом. Аглютиніни зявляються після 10-го дня хвороби, їх діагностичний титр 1:100 й вище. При повторному дослідженні через 7-10 днів відзначається наростання титру антитіл. Порівняно з РА чутливішою є РНГА, яка дозволяє виявити специфічні антитіла вже в кінці 1- го тижня захворювання;
  • алергологічний. Роблять шкірно-алергічну пробу з тулярином суспензією вбитих туляремійних мікробів;
  • Тулярин вводять в обємі 0,1 мл внутрішньошкірно в ділянку передньої поверхні передпліччя. Реакція шкіри враховується через 24-48 год. Проба вважається позитивною при утворенні інфільтрату і гіперемії діаметром 0,5 см й більше. Іноді спостерігається дуже сильна реакція з утворенням пустули або некрозу, лімфангітом і регіонарним лімфаденітом, а також підвищенням температури тіла.

  • бактеріологічний. При посіві матеріалу безпосередньо на штучні живильні середовища виділити збудника здебільшого не вдається;
  • біологічний. Матеріалом спочатку заражають білих мишей і гвінейських свинок, а потім досліджують органи загиблих або забитих тварин. Шматочки печінки, селезінки, лімфатичних вузлів і кров засівають на жовткові або кровяні середовища. Виділену культуру ідентифікують на підставі мікроскопії мазків і вивчення її властивостей.

При ураженні піднебінниї мигдаликів необхідно брати мазки з ротоглотки і досліджувати на наявність коринебактерій дифтерії.

Догляд і лікування хворих. Хворі підлягають обовязковій госпіталізації в інфекційні стаціонари, де їх розміщують в окремих боксах. У комплексній терапії основне значення мають антибіотики.

Найефективнішим є стрептоміцин по 0,5 г 2 рази на добу внутрішньомязово. При легеневій і генералізованій формах добову дозу стрептоміцину збільшують до 2 г. Курс лікування триває протягом усього гарячкового періоду і 5 днів нормальної температури.

Необхідно памятати, що тривале застосування стрептоміцину може призвести до погіршання слуху. Менш ефективні тетрациклін, доксициклін, левоміцетин, канаміцин, неоміцин, гентаміцин. Утяжких випадках антибіотикотерапію поєднують з використанням преднізолону (30-60 мг на добу) або його аналогів.

При затяжному перебігу і рецидивах туляремії здійснюють комбіноване лікування антибіотиками і вбитою вакциною, яку вводять парентерально разовою дозою 1,5-15 млн мікробних тіл з інтервалами 5-6 діб, на курс 6-12 введень. Вакцинотерапія супроводжу ється вираженою місцевою та загальною алергічною реакцією, що обмежує її використання. З дезінтоксикаційною метою доцільно застосовувати 5 % розчин глюкози і стандартні сольові розчини.

Широко використовують антигістамінні препарати, вітаміни.

Догляд і дієту призначають залежно від клінічної форми і тяжкості перебігу хвороби. На бубони накладають компреси, мазеві повязки, застосовують теплові процедури (солюкс, діатермія тощо). Хворим з ангінозно-бубонною формою туляремії рекомендують інгаляції хлорофіліпту, полоскання рота розчином фурациліну (1:5 000). При ураженні очей призначають 20-30 % розчин або мазь сульфацил-натрію.

Прогноз при сучасних методах лікування сприятливий, летальність нижча 0,5 %, при своєчасному лікуванні практично відсутня.

Профілактичні заходи. В епізоотичних осередках туляремії систематично здійснюють дератизацію й дезінсекцію на полях, у складських приміщеннях і населених пунктах з використанням отрутохімікатів (приманки з фосфідом цинку тощо). Необхідно своєчасно збирати урожай, восени переорювати поля, знищувати буряни, проводити гідромеліоративні роботи. Широко використовують репеленти й інші індивідуальні засоби захисту людей від укусів членистоногих. Надзвичайно важливо забезпечити недоступність місць зберігання продуктів й джерел питної води для мишоподібних гризунів. Забороняється використання сирої води з відкритих водойм. Під час обмолоту зернових, взятих зі скирд, заселених гризунами, робітники повинні одягати захисні окуляри-консерви й маски. При знятті шкурок із вбитих гризунів необхідно працювати в умових рукавичках і дотримуватися інших заходів безпеки.

На території, де виявляють туляремію у тварин, населенню роблять планові щеплення живою протитуляремійною вакциною Ельберта-Гайського, яку застосовують нашкірно. Імунізують перш за все групи ризику мисливців, сільськогосподарських працівник ів. Ревакцинацію здійснюють через 5 років. При появі випадків туляремії в людей проводять екстрену вакцинацію.

Застереження! В осіб, які перенесли туляремію, і в імунізованих введення протитуляремійної вакцини може спричинити сильну алергічну реакцію. Тому перед щепленням необхідно робити алергічну пробу.
Епідеміологічний нагляд здійснюють відділи особливо небезпечних інфекцій обласних санепідемстанцій та протичумна служба.

Джерело: МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.

Список використаної літератури:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..