Вірусні гепатити

gepatit

Вірусні гепатити (hepatites virosae) група інфекційних хвороб печінки з фекально-оральним і рановим механізмами зараження, що перебігають з інтоксикацією, збільшенням печінки, порушенням її функції та жовтяницею або безсимптомно.

Причини виникнення захворювання. На сьогодні відомо 8 збудників вірусних гепатитів, які позначаються літерами А, В, С, D, Е, F, G і ТТV. Вони належать до різних родин вірусів; збудники гепатитів B, G і TTV свій генетичний матеріал містять у ДНК, решта вірусів у РНК.

Вірус гепатиту А малих розмірів, має один (головний) антиген.

Інактивується при кипятінні (100 °С) за 5 хв, під впливом ультрафіолетового проміння і в дезінфекційних розчинах протягом декількох хвилин.

Вірус гепатиту В найбільших розмірів, складної антигенної будови. Особливої уваги заслуговує його поверхневий антиген (HВsAg), тому що виявлення його у крові хворих має важливе діагностичне значення.

Цей вірус дуже стійкий у довкіллі, при кипятінні втрачає інфективність лише через 45 хв, у сухожаровій шафі (160 °С) через 2 год, більш стійкий, ніж вірус гепатиту А, до дезінфекційних розчинів.

Вірус гепатиту D належить до дефектних вірусів, тому що зовнішню оболонку утворює не з власного матеріалу, а з поверхневого антигену вірусу гепатиту В. Тому він може існувати в організмі людини тільки разом з вірусом гепатиту В.

Збудники гепатитів C, E, F, G і TTV мають просту антигену будову і за стійкістю до фізичних та хімічних факторів близькі до вірусу гепатиту A. Віруси гепатитів F, G і TTV досліджені ще слабо.

Умови виникнення і поширення захворювання. Гепатити А та Е належать до типових кишкових інфекцій, оскільки передаються за допомогою фекальноорального механізму. Джерелом збудника є хворі на будь-яку клінічну форму цих гепатитів. Найбільша їх заразливість припада є на початковий період хвороби, з появою жовтяниці виділення вірусу хворим припиняється. Здорове вірусоносійство не відзначається. Основними факторами передачі збудників є вода і харчові продукти. Описано чимало водних і харчових епідемій.

Сприйнятливість до гепатиту А, очевидно, більша, ніж до гепатиту Е. Тому на перший хворіють переважно діти віком від 5 до 14 років, на другий особи у віці 15-30 років. При обох гепатитах відзначається осінньо-зимова сезонність захворюваності. Після перенесеної хвороби залишається стійкий імунітет.

Гепатити В, С, D і G належать до групи інфекцій зовнішніх покривів, бо передаються за допомогою ранового механізму.

Джерелом збудника є хворі та носії вірусу. Заразний період у хворих досить тривалий: при гепатиті В припадає на останні тижні інкубації і перші 3-4 тиж. хвороби, при гепатиті С ще довший.

Розрізняють дві категорії вірусоносіїв: реконвалесценти, які перенесли гепатит; особи, котрі в минулому не хворіли.

Частота вірусоносійства у декілька разів перевищує число хворих. Строки його можуть коливатись від кількох тижнів до декількох років і навіть десятків років. Тривале носійство, як правило, свідчить про розвиток хронічного гепатиту.

Найчастіше зараження вірусами гепатитів B, C, D, F і G відбувається парентеральним шляхом при внутрішньовенному введенні наркотиків, під час діагностичних і лікувальних процедур: переливанні інфікованої донорської крові, виконанні операцій, інєкцій ліків, інструментальних досліджень, що супроводжуються порушенням цілості шкіри або слизових оболонок пацієнта. Можлива передача вірусу побутовим шляхом (наприклад, через прилад для гоління, зубну щітку, при татуюванні), з менструальною кров’ю (частіше в сім’ях), статевим шляхом. Трапляється внутрішньоутробне зараження плода від інфікованих матерів і зараження дитини під час пологів. Резервуаром вірусу гепатиту D служать переважно хронічні носії вірусу гепатиту B. Гепатит С вражає понад 50 % осіб, які вводять собі наркотики внутрішньовенно.

Нерідко гепатити В, C, D, F і G поєднуються із ВІЛ-інфекцією чи сифілісом. Сезонність не характерна.

Щодо вірусу гепатиту TTV, то спочатку вважали, що він передається лише при переливанні крові, однак зараз встановлена можливість інфікування людини при вживанні зараженої свинини.

У світі реєструються сотні мільйонів хворих на вірусні гепатити.

Механізм розвитку захворювання Центральне місце в патогенезі вірусних гепатитів займають ураження печінки, які складаються з цитолітичного, мезенхімально-запального і холестатичного синдромів.

Цитолітичний синдром полягає в пошкодженні та руйнуванні печінкових клітин. Їх вміст потрапляє у кровяне русло і в сироватці крові збільшується активність ферменту АлАТ, яка досить чітко відображає інтенсивність цитолізу. Масивне руйнування печінкових клітин веде до розвитку гострої печінкової недостатності й навіть печінкової коми.

Про мезенхімальне запалення свідчать проліферація сполучної тканини у печінці, що супроводжується збільшенням вмісту грубодисперсних білків у сироватці крові, особливо гаммаглобулінів, і високий показник тимолової проби.

Холестатичний синдром вказує на порушення відтоку жовчі з печінки внаслідок набряку цього органа і закупорення жовчних капілярів продуктами запального процесу. Компоненти жовчі, яка продовжує вироблятись, потрапляють у кров. У сироватці крові збільшується вміст білірубіну (за рахунок прямої фракції), холестерину, жовчних кислот і лужної фосфатази.

Розвиток жовтяниці зумовлений ураженням печінкових клітин і холестазом. Вона свідчить про тяжке дифузне ураження печінки.

Механізм розвитку захворювання різних видів вірусних гепатитів має певні відмінності. Так, при гепатиті В геном вірусу вбудовується в геном печінкової клітини і тому власні Т-лімфоцити сприймають їх як чужорідні та руйнують. Такі автоімунні процеси зумовлюють тяжкий перебіг гепатиту В і його схильність до хронізації. Ще частіше до хронічного запалення печінки призводить гострий гепатит С. Але зумовлено це великою мінливістю вірусу. У процесі хвороби він часто змінює свої антигени і завдяки цьому уникає впливу імунної системи.

Більшість хворих не може позбутись такого вірусу, і формується хронічний гепатит.

Клінічні прояви. Інкубаційний період вірусних гепатитів коливається від 3-6 тиж. до 3-6 міс.

Варіантів клінічного перебігу хвороби багато. Найчастіше патологічні зміни в печінці не супроводжуються жодними клінічними проявами. Це так звана субклінічна форма вірусного гепатиту.

Рідше виявляється безжовтянична форма, при якій хворі скаржаться на стан здоровя, у них виявляють збільшення печінки і порушення її функції, але немає жовтяниці. Ще рідше гепатит перебігає з жовтяницею. Але саме хворі з жовтяничною формою найчастіше потрапляють у поле зору лікаря, тому що жовтий колір склер і шкіри привертають загальну увагу. Вона може бути різної тяжкості: легка, середньої тяжкості, тяжка і дуже тяжка. Безжовтянична форма вірусного гепатиту, як правило, перебігає легко.

У перебігу гострого вірусного гепатиту розрізняють три пер іоди: початковий, або продромальний; розпалу, або жовтяничний; видужання, чи реконвалесценції.

Частіше захворювання розпочинається поступово або підгостро.

Початковий період триває в середньому 7-10 діб. Хворі можуть скаржитись на загальне нездужання, швидку втому, біль голови, зниження апетиту, порушення сну. Часто приєднуються нудота, блювання, пронос або закреп. Іноді підвищується температура тіла, зявляються незначний нежить і почервоніння конюнктив та ротоглотки, болі в суглобах без місцевих запальних змін. Уже з перших днів сеча червоного кольору, у сироватці крові підвищується активність АлАТ.

Жовтяниця наростає поступово. Спочатку жовтіють склери і слизова твердого піднебіння, згодом шкіра обличчя, тулуба і кінцівок. Більшість з наведених вище скарг зникає, але посилюються загальна слабість, може приєднуватись сверблячка.

У період розпалу пульс сповільнений, артеріальний тиск крові знижений, тони серця ослаблені. Язик покритий нальотом.

Живіт дещо здутий. Печінка збільшена, її край закруглений, чутливий при пальпації. У кожного третього хворого збільшена селезінка. Сеча темно-коричневого кольору, кал знебарвлений.

У загальному аналізі крові відзначаються лейкопенія, лімфоцитоз і сповільнення ШОЕ. Біохімічне дослідження крові виявля є збільшення концентрації білірубіну, переважно його прямої фракції, високу активність АлАТ, збільшення вмісту гаммаглобулінів, позитивні осадові проби (зокрема, тимолову). У сечі виявляють білірубін, у калі стеркобіліну може не бути.

Середня тривалість жовтяничного періоду становить 2-4 тиж., з коливанням від декількох днів до кількох місяців.

Період реконвалесценції характеризується повільним покращанням стану хворого: зявляється апетит, зникає жовтяниця, світліє сеча, темніє кал, нормалізуються розміри печінки і селезінки.

Але часто зберігаються астенія і відчуття тяжкості в правому підреберї, що посилюється після їди. Реконвалесценція продовжу ється від 1-2 міс. до року і більше. За такий тривалий час настає видужання або формуються несприятливі наслідки.

Можливі такі ускладнення гострого вірусного гепатиту: гостра печінкова енцефалопатія (печінкова кома), дискінезія та запалення жовчних шляхів і міхура, загострення і рецидиви (повернення хвороби).

Особливої уваги заслуговує гостра печінкова енцефалопатія, яка виникає на тлі тяжкого або дуже тяжкого перебігу гепатиту і в більшості випадків закінчується смертю. Розвитку цього грізного ускладнення сприяють грубе порушення дієти і ліжкового режиму, психічна травма, тяжкі супровідні захворювання, вагітність.

Постійний догляд за хворими дає змогу запримітити ознаки можливої печінкової коми та своєчасно вжити додаткових заходів, щоб попередити подальше прогресування хвороби.

Передвісники печінкової коми стрімке наростання інтенсивності жовтяницічасте блювання біль голови
провали в памяті сонливість вдень і безсоння вночі поява неспокою, болю в ділянці печінки (іноді настільки сильного, що дає підставу запідозрити гостру хірургічну патологію живота), психомоторне збудження печінковий запах з рота підвищення температури тіла носові кровотечі та геморагії на шкірі тахікардія
скорочення розмірів печінки лейкоцитоз.

У подальшому хворий втрачає свідомість, лікування стає малоефективним,летальність досягає 80 % і більше.

У хронічну форму можуть перейти гострі гепатити B, C, D і G, частіше безжовтянична і субклінічна форми або жовтяничнаформа легкого ступеня. Цьому сприяють алкоголізм, наркоманія,тривале вживання токсичних для печінки ліків, неякісне харчування.

Хронічний гепатит може трансформуватися у цироз печінкиі рак.

Лабораторна діагностика. Діагноз підтверджують такими методами:

  • серологічним. Виявляють маркери збудника (антигени і антитіла) у сироватці крові за допомогою імуноферментного методу. Для дослідження з ліктьової вени беруть 2-3 мл крові в чисту пробірку;
  • молекулярно-біологічним. Виявляють ДНК чи РНК вірусів у сироватці крові методом полімеразної ланцюгової реакції;
  • біохімічним. У сироватці крові визначають концентрацію білірубіну і його фракцій, активність АлАТ й інших печінкових ферментів, вміст білків плазми та їх фракцій, тимолову пробу тощо;
  • із сечею проводять реакцію на білірубін і уробілін, з калом реакцію на стеркобілін;

Застереження! Для біохімічних досліджень потрібна прозора, негемолізована сироватка крові. Тому кров з ліктьової вени (5-7 мл) беруть натще за допомогою товстої голки без шприца і вносять у суху, хімічно чисту пробірку.

  • інструментальними дослідженнями печінки: УЗД, компютерна томографія, сцинтиграфія та ін.;
  • гістологічним дослідженням біоптату печінки.

Догляд і лікування хворих. Хворі повинні лікуватись переважно в інфекційних стаціонарах. При вірусних гепатитах з легким і середньотяжким перебігом показаний напівліжковий режим, з тяжким ліжковий.

Призначають дієтичне харчування: при легкому ступені хвороби дієту № 5, при середній тяжкості та тяжкому ступені дієту № 5а. Дієта № 5 містить 90-100 г білка, 80-100 г жирів, 350-400 г вуглеводів, її калорійність 2 800-3 000 ккал. Дозволяють теплі варені та тушковані страви. Їжу доцільно приймати 4-5 разів на добу, тому що регулярне дробне харчування сприяє нормалізації жовчовиділення та усуненню застою в жовчовивідних шляхах.

Щоб посилити дезінтоксикацію організму, добовий обєм випитої рідини збільшують до 2-2,5 л (солодкий чай, компот, свіжі фруктові соки).

У дієті № 5а страви подають у протертому вигляді, кількість жирів зменшена до 50-70 г, кухонної солі до 10-15 г. На дієту № 5 переводять після згасання жовтяниці та суттєвого поліпшення загального стану. У реконвалесценції показана дієта до повного одужання, не менше ніж 3-6 міс. після виписки з лікарні.

Більшість білків раціону вводять з молочно-рослинними продуктами (свіжий сир), решту у вигляді мяса (кріль, телятина, риба). З жирів показані тільки рослинні та вершкове масло. Вуглеводів багато в білому хлібі, цукрі, вівсяній, гречаній та манній кашах, картоплі, меді, фруктах, варенні, компоті. Дуже корисні продукти з великим вмістом вітамінів А, С, К, групи В.

Харчування реконвалесцентів має бути різноманітним і кількісно наближатись до фізіологічної норми. Однак треба всіляко запобігати переїданню, бо вживання надмірної кількості їжі, навіть дієтичної, є частою причиною загострення вірусного гепатиту та рецидиву.

Застереження! Категорично заборонено споживати бульйони, рибну юшку, смажені та жирні страви, консерви, м’ясо водоплавної птиці, баранину, свинину, маринади, прянощі, шоколад, будь-які алкогольні напої.

Медична сестра інфекційного стаціонару повинна уважно оглянути всі продукти, які приносять хворому з дому, щоб не допустити споживання неякісних і недозволених страв.

Важливе місце в комплексній терапії належить противіруснимпрепаратам із групи альфа-інтерферонів (лаферон, інтрон А, роферон, реаферон). Вони показані при гострих гепатитах В і D із затяжним перебігом і при будь-якій формі гепатиту С у звязкуз їх схильністю до хронізації. Оптимальна схема лікування передбачає призначення препарату альфа-інтерферону по 3-5 млн МО 3 рази на тиждень підшкірно або внутрішньомязово протягом1-3 міс. Завдяки такому лікуванню частота переходу гострих гепатитів В і С у хронічні зменшується в 3-5 разів. При хронічних гепатитах препарати альфа-інтерферонів призначаються по 3-10 млн МО тричі на тиждень протягом 3-6 міс. і довше, залежновід виду збудника. Але ефект від лікування спостерігається тільки у третини хворих.

Інтерферонотерапія часом тяжко переноситься хворими. У перші дні лікування часто виникає грипоподібний синдром (гарячка, біль голови, ломота в мязах і суглобах), рідше нудота, пронос, сверблячка.

Тому треба слідкувати за станом хворого. У випадку значного підвищення температури тіла призначають жарознижувальні засоби (парацетамол).

Крім препаратів інтерферону, можна застосовувати засоби, які стимулюють вироблення організмом власного інтерферону аміксин, циклоферон, мефенамінову кислоту, продигіозан, ібупрофен та ін. При затяжній реконвалесценції заслуговують на увагу такі імуностимулятори, як тималін, Т-активін, ізопринозин тощо.

У разі значної інтоксикації вводять внутрішньовенно 5-10 % розчин глюкози з додаванням аскорбінової кислоти, сольові розчини (трисіль, квартасіль, хлосіль), 5-10 % розчин альбуміну. Із ентеросорбентів найчастіше застосовують препарати вуглецю (різні марки СКН, СВГС, карбосфер) і кремнійорганічного ряду (ентеросгель, силлард П) або комбінованого типу (полікарайя, карбосилан).

Добре зарекомендували себе ферментні препарати (ензистал, мезим-форте, сомілаза), які заміщують дефіцит власних ферментів, усувають метеоризм, розлади випорожнення.

У тяжкохворих може розвинутись геморагічний синдром внаслідок зниження згортання крові та підвищення ламкості кровоносних судин. Тому інєкції їм треба робити обережно і в різні вени.

Хворого може дуже непокоїти свербіння шкіри, яке супроводжується втратою сну. З метою його зменшення медсестра змазує тіло ментоловим або камфорним спиртом, бороментолом, меновазином, згідно з призначенням лікаря вводить 5-10 % розчин кальцію хлориду (внутрішньовенно), дає димедрол, супрастин, метилтестостерон. Тимчасове полегшення приносить тепла ванна (з дозволу лікаря і під наглядом медичної сестри).

У випадку загрози розвитку печінкової коми хворого переводять у палату інтенсивної терапії. Посилюють дезінтоксикаційну терапію, розчин глюкози вводять у складі поляризуючої суміші (на 1 л 5 % розчину глюкози 3,7 г калію хлориду і 12 ОД інсуліну). Призначають преднізолон по 300-500 мг на добу, дицинон, 5 % розчин амінокапронової кислоти, сечогінні, антибіотики, очисні клізми, а також повторні сеанси гіпербаричної оксигенації, плазмаферез. Для постійних інфузій роблять катетеризацію підключичної вени.

У реконвалесценції призначають гепатопротектори: силібор, карсил, легалон, при хронічних гепатитах есенціале. Широко застосовують фітотерапію, лікувальну фізкультуру, санаторне лікування.

Особи, які перенесли гострий гепатит А та Е, підлягають диспансерному спостереженню 1-3 міс., а після гепатитів B, C, D і G до 12 міс. і довше. Їх звільняють на 3-6 міс. від тяжкої фізичної праці (дітей від фізкультури) та профілактичних щеплень, періодично оглядає лікар. У цей час не бажані планові операції, категорично протипоказані гепатотоксичні ліки та алкогольні напої.

Профілактичні заходи. Важливого значення надають ранньому виявленню та ізоляції хворих й осіб із безсимптомним перебігом інфекції. Усі випадки вірусного гепатиту реєструють у територіальній санепідемстанції, на адресу якої надсилають термінові повідомлення.

За контактними в епідемічному осередку гепатитів А та Е протягом 35 днів після ізоляції останнього хворого ведуть систематичний медичний нагляд: щотижня опитування, термометрія, клінічний огляд з визначенням розмірів печінки і селезінки та оцінкою кольору склер, шкіри й сечі; дворазове визначення активності АлАТ у сироватці крові та реакції сечі на білірубін.

Дітям і вагітним у перші 7-10 днів контакту вводять донорський імуноглобулін або дають мефенамінову кислоту, які підвищують опірність організму до вірусу. Проводять поточну і заключну дезінфекцію. Враховуючи фекально-оральний механізм зараження, домагаються поліпшення благоустрою населених пунктів, посилюють контроль за громадським харчуванням і водопостачанням, боротьбу з мухами, пропаганду особистої гігієни.

За контактними по гепатитах B, C, D і G спостерігають протягом 6 міс. з дня роз’єднання.

Особливу увагу приділяють клініко-епідеміологічному і лабораторному обстеженню донорів крові та органів, зокрема, виявленню у них маркерів збудника. Для запобігання парентеральному зараженню необхідно користуватись лише шприцами та системами одноразового використання, суворо стежити за достерилізаційною обробкою й стерилізацією медичного колючого та ріжучого інструментарію.

Для специфічної профілактики гепатитів А, В та Е запропоновані високоефективні вакцини. Внесення їх у календар обовязкових щеплень дає змогу суттєво знизити рівень захворюваності.

Джерело: МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.

Список використаної літератури:

Інструкція до застосування медичного препарату НАЗОФЕРОН; 2) «Аллергология и иммунлогия: национальное руководство» под. ред.. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.; 3) Г.М. Драннік. Клінічна імунологія та алергологія. – Київ. «Здоров’я», 2006 р. 4) Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»; 5) Г.В. Бекетова «Інтерферони в лікуванні гострих респіраторних інфекцій у дітей», журнал «Ліки України» № 3, (149), 2011 р.; 6) Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Гострі респіраторні захворювання у вагітних / / Гінекологія. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 34-37; 7)Приступа, Л.Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: Особливості Лікування та профілактики / / Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2008. – № 5 (14). – С. 14-19; 8) Тарбаева Д.А., Костинов М.П., Загородня Е.Д., Іозефсон С.А., Черданцев А.П.Акушерскі і перинатальні наслідки вагітності, ускладненої гострою респіраторною інфекцією в II триместрі гестації / / Журнал “Акушерство і гінекологія.” – 2012. – № 2; 9) С.О.Крамарєв, д.м.н., професор В.В. Євтушенко «Оцінка ефективності рекомбінантного інтерферону альфа для лікування та профілактики гострих респіратоних вірусних інфекцій у дітей», журнал «Здоров’я України», № 18/1, 2008 р.; 10) А.А.Ярилин. Імунологія. Підручник. Москва. «Геогар-медіа». 2010 р.; 11) О.М. Біловол, П.г. Кравчун, В.Д. Бабаджан. «Клінічна імунологія та алергологія». Навчальний посібник медичних ВНЗ IV рівня акредитації та медичних факультетів університетів. Харків. «Гриф», 2011 р.; 12) С.О. Крамарєв, О.В. Виговська, О.Й. Гриневич «Обгрунтування застосування препаратів інтерферону при гострих респіраторних інфекціях у дітей», журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2007. № 10.»; 13) Є.І. Юліш, д.м.н. професор О.Є. Чернишева, Ю.А. Сорока «Інтерферонотерапія при ГРВІ і дітей», журнал «Здоров’я України» № 1(16), березень 2011 р.; 14С.П. Кривопустов «Інтаназальне використання інтраназального інтерферону альфа в педіатрії», журнал «Здоров’я України № 1, квітень 2010 р.»; 14) Лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, які часто хворіють: прості відповіді на складні запитання. Л.В. Беш, О.І. Мацюра, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2012 р.; 15) Діти, які часто хворіють: дискусійні питання і можливості їх вирішення. Л.В. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський міський дитячий алергологічний центр. 2011 р.; 16) Назоферон – на варті здоров’я у дітей. А.П. Волосовець. 2010 р.; 17) Наказ МОЗ України від 07.11.2009 № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)"; 18) Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм „Про затвердження „Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія) у дорослих"; 19) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 354 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей; 20) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"; 21) Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія"; 22) Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"; 23) Наказ МОЗ України від 09.07.2004 № 355 Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія"; 24) Грип у дітей. О. К. Александрова. Посібник для лікарів та учнів медичних ВУЗІВ. Краснодар 2008; 25) ЗАГАЛЬНА БІОЛОГІЯ І МІКРОБІОЛОГІЯ ОСНОВИ ВІРУСОЛОГІЇ ОСОБЛИВОСТІ РЕПРОДУКЦІЇ ВІРУСІВ. Навчальний посібник для модульно-рейтингової технології навчання. С.В. Лаптєв, Н.І. Мезенцева. Бійськ 2005.; 26) Особливості харчування вагітних і жінок у період лактації. Н.А. Коровіна, Н.М. Подзолкова, І.М. Захарова. Москва 2008; 27) «Тиждень за тижнем». Сучасний довідник для майбутніх мам. Бердникова О.В. Москва 2007; 28) МЕДСЕСТРИНСТВО ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ. М.А. Андрейчин. О.Л. Івахів. Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002 р.; 29) Вакцинація дитини. Краще запобігти, ніж захворіти. Інформація для батьків ©UNICEF/UKRAINE/2010/G.Pirozzi; 30) МЕДСЕСТРИНСТВО В ТЕРАПІЇ. За загальною редакцією проф. М.І. Шведа та проф. Н.В. Пасєчко. Тернопіль..